Семейная психотерапия созависимых родственников больных алкоголизмом с учетом данных семейно-генетического анализа и индивидуально-психологической диагностики: результаты и оценка эффективности

В настоящее время проблема психологической помощи людям с нарушениями здоровья, обусловленными зависимостью от психоактивных веществ, сохраняет свою значимость – тяжесть медикосоциальных последствий алкоголизации обусловливает необходимость разработки новых подходов, повышающих эффективность медицинской помощи при алкогольной зависимости [2, 3, 4, 5, 8, 19, 20, 21]. Исследователи отмечают, что нарушения психического здоровья выявляются не только у лиц, склонных к алкоголизации, но и у членов их семей [15, 28, 30].

Зависимая от психоактивных веществ личность неизбежно формирует вокруг себя комплекс патологических, неадекватных, болезненных отношений, приводящих к различным отклонениям у семейного окружения [6]. Проявления нарушений на семейном (социально-психологическом) уровне определяются термином «алкогольная семья», на личностном – созависи-мость (co-dependency) [2, 3, 4, 17, 27]. Этот феномен определяется, в частности, как состояние, развивающееся у родственников больных алкогольной зависимостью в результате длительной подверженности стрессу и сосредоточенности на проблемах больного, когда его алкогольные проблемы становятся стержневыми и определяют поведение и деятельность всей семьи, вплоть до самоотречения [22, 26].

Созависимые лица используют отношения с другим человеком так же, как химические или нехимические аддикты используют аддиктивный агент [13]. Выступая как нехимическая форма аддикции, соза-висимость встречается у родственников разных поколений и возрастов, чаще всего страдают матери [1, 23], дети [9] и супруги [7, 10, 19]. Очевидно, что личностные особенности, способы психологической защиты и копинг-стратегии родственников в условиях семейной созависимости являются факторами, оказывающими влияние на эффективность лечебнореабилитационных мероприятий [24, 29]. Кроме того, семейная отягощенность служит наиболее зримым, клинически доступным и анамнестически выявляемым феноменом, дающим основание предполагать наличие биологической (генетической) предрасположенности как к зависимости от психоактивных веществ, так и созависимости [12]. Однако, как пишут A. Copello, J. Orford [25]: «Парадокс состоит в том, что накопилось достаточно данных о роли семьи и ее страданиях. Но сервис по-прежнему ориентирован только на больного индивида».

Таким образом, психотерапевтическая работа с феноменом созависимости, являясь одним из важнейших этапов в терапии зависимых состояний, должна учитывать комплекс данных об индивидуально-психологических особенностях всех родственников и членов семейной системы, а также данные семейно-генетического анализа. Семейный уровень позволяет работать в реальных «группах риска», разработать эффективные программы коррекции, терапии, превенции и реабилитации [11].

Цель исследования – совершенствование комплексного подхода к оказанию помощи созависи-мым лицам с применением психологических средств коррекции и оценка его эффективности .

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Группу исследования составили 35 женщин – родственников лиц, больных алкоголизмом (F10.2), проходивших лечение в отделении аддиктивных состояний НИИ психического здоровья в период 2016–2017 гг. Средний возраст в группе исследования составил 43,7±10,4 года. Оценка эффективности комплексного подхода к оказанию помощи созави-симым лицам выполнялась среди посещавших психокоррекционные мероприятия не менее 1 месяца.

Мероприятия по психологическому сопровождению созависимых родственников больных алкогольной зависимостью проводились с использованием методов психологического тестирования как части психотерапевтического процесса.

Для исследования эффективности психокоррек-ционых мероприятий созависимых родственников больных алкоголизмом была проведена пре- и постинтервенционная диагностика. Диагностический блок включал: исследование личности и оценку актуального психического состояния на основе Методики многостороннего исследования личности (ММИЛ) (Березин Ф.Б., Мирошников М.П.); диагностика депрессии и тревоги по шкале тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale, A. S. Zigmond, R. P. Snaith); методика выявления ведущих механизмов психологической защиты «Life Style Index» в адаптации Е.С. Романовой и Л.Р. Гребенникова; методика исследования базисных убеждений личности в модификации Р. Янофф-Бульман; тест-опросник удовлетворенности браком (ОУБ), предложенный В. В. Столиным, Т. Л. Романовой, Г. П. Бутенко.

С целью определения генеалогических и семейно-психологических предикторов созависимого поведения были исследованы 11 семей лиц с алкогольной зависимостью. Семейно-психологические аспекты психического здоровья изучали с помощью методического комплекса «Паспорт здоровья семьи»: применяли метод составления геносоцио-грамм нуклеарной и расширенной семьи; выявления мотивационных особенностей и жизнестойкости членов семьи; определения уровней адаптации и сплоченности, функционального ресурса семьи; адаптационно-превентивного потенциала семьи [10]. Были получены сведения о пяти поколениях родственников пробандов, обследованы родственники первой степени родства (матери и дочери) и супруги (жены и мужья).

Психотерапевтические мероприятия включали индивидуальную психологическую коррекцию, рациональную и когнитивную психотерапию, семейное консультирование, групповую психотерапию, обучение технике релаксации и преодолению стресса, поведенческую терапию, дыхательную гимнастику, поддерживающую психотерапию. Описание программы семейной психокоррекции представлено в Приложении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Семейно-генетический анализ больных алкогольной зависимостью с созависимыми родственниками показал, что в расширенных семьях среди родственников, чаще мужчин, выявляются случаи алкогольной, наркотической и других зависимостей, сиуциды, несчастные случаи и повышенный травматизм – «травмофильность», как формы несуицидального аутоагрессивного поведения. Кроме того, наблюдались фатальные алкогольные отравления, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний; язвенная болезнь и другие заболевания ЖКТ; легочная патология, проводящая к летальному исходу. Родственники-мужчины часто имеют пониженный фон настроения, тревожные, «никудышные», с низкими уровнями мотивации достижения и одобрения. В свою очередь родственники-женщины – активные, целеустремленные, «всегда на виду» с повышенной мотиваций достижения и одобрения, средними баллами жизнестойкости.

На протяжении нескольких поколений в исследуемых семьях отмечаются многочисленные разводы, повторные браки, конфликтные взаимоотношения в родительских семьях, низкий культурный и образовательный уровни родителей, бессистемное воспитание. Наряду с этим отмечается рождение детей вне брака, а также «алкогольные браки» с супружеским алкоголизмом, структурная и функциональная патология внешних и внутренних границ браков - «закрытая семейная система», изменение структуры брака и внутрисемейных отношений; средние уровни адаптации и сплоченности. Основной семейной стратегией является стратегия избегания; определяются дисфункциональные ситуационно-обусловленные стратегии - невосприятие стрессора, пересылка собственных негативных эмоций другим людям; формирование финально-открытого варианта семейной системы [16], т.е. дисфункциональные семьи.

Далее проводилось исследование личности и оценка актуального психического состояния женщин с созависимостью с помощью методики многостороннего исследования личности (ММИЛ). Исследование позволило построить усредненный психологический профиль, представленный подъемами по шкалам 0, 2, 5, 8, 7 (рис. 1).

Рисунок 1. Усредненный график профиля ММИЛ у женщин с созависимостью

Данная конфигурация шкал в исследуемой группе позволяет построить следующий портрет созави-симых лиц: подъем по шкале 0 (социальных контактов) характерен для замкнутости, неразговорчивости, ухода в себя. В сочетании с пиком по шкале 2 (пессимизма) свидетельствует о выраженности тревожных расстройств. Пик по шкале 5 (выраженности мужских или женских черт характера) отражают черты мужественности, независимости, стремление самостоятельно принимать решения, пониженное настроение, потребность в психологической помощи, вынужденное обременение мужскими обязанностями, приводящими к глубокому психическому дискомфорту.

Анализ усредненных групповых показателей защитного комплекса у пациенток с проблемами соза-висимости выявил следующие особенности (рис. 2).

Рисунок 2. Усредненные показатели защитного комплекса у женщин с проблемами созависимости

Результаты исследования позволяют установить в изучаемой выборке преобладание механизмов психологической защиты по типам «интеллектуализация» (8,6) и «отрицание» (8,8). Наименее напряженными оказались защиты «замещение» (4,5) и «компенсация» (3,8). С помощью механизма интеллектуализации (рационализации) пресекаются негативные переживания посредством логических установок и рациональных убеждений даже при наличии доказательств в пользу обратного. Данный механизм позволяет созависимым женщинам объяснять себе и окружающим необходимость поддержания патологических отношений в собственных семьях.

Отрицание – механизм психологической защиты, посредством которого личность отрицает некоторые фрустрирующие, вызывающие тревогу обстоятельства или какой-либо внутренний импульс, сторону самого себя. Отрицание, как механизм психологической защиты, реализуется при конфликтах любого рода и характеризуется внешне отчетливым искажением восприятия действительности. У женщин, длительное время живущих с больными алкогольной зависимостью, этот механизм имеет сходство с феноменом анозогнозии, характерным для алкогольных больных – их родственников. Иными словами, алкоголик отрицает зависимость, их родственники – собственные проблемы.

Компенсация является механизмом, который способствует уменьшению внутреннего дискомфорта, возникающего в результате ощущения какой-либо эмоционально-психологической «недостаточности» с помощью подмены объекта таким образом, чтобы замещающий объект или замещающее действие компенсировало эту нехватку. У созависимых женщин весь спектр компенсирующих объектов и действий резко сужен за счет универсального компенсатора – переживаний за состояния зависимого родственника, помогающего не замечать личностные проблемы.

Действие защитного механизма замещение проявляется в разрядке подавленных эмоций (как правило, враждебности, гнева) с помощью направления на объекты, представляющие меньшую опасность или более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции или чувства. Как правило, снижение этого механизма психологической защиты свидетельствует о возможности реализовать свои негативные эмоции непосредственно на объект раздражения.

Таким образом, у женщин с созависимостью защитный комплекс характеризуется избыточным использованием психологической защиты по типу отрицания, интеллектуализации; умеренным – реактивные образования, подавления, регрессия, а также низким уровнем задействования механизмов компенсации, замещения.

Для оценки эффективности терапии женщин с созависимостью было проведено клиническое обследование с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) до и после терапии. Результаты диагностики представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели тревоги и депрессии женщин с созависимо-стью до и после персонализированной терапии, баллы

Показатель	До терапии	После терапии
Тревога, баллы,	10,8±3,9	8,6±3,2
Депрессия, баллы	7,7±2,1	7,2±3

После терапии наблюдается тенденция к снижению показателей депрессии у женщин с созависимо-стью. В свою очередь снижение показателя тревоги, несмотря на длительное воздействие стрессовой ситуации и трудности ее преодолении, носит более выраженный характер: с 10,8 до 8,6 балла (р=0,046). Изменения в показателях выраженности данных симптомов свидетельствуют об эффективности проведенной комплексной терапии состояния женщин с созависимостью.

Шкала базисных убеждений личности также использовалась для оценки эффективности проведенной терапии. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели шкалы базисных убеждений женщин с созави-симостью до и после персонализированной терапии, баллы

Показатель Шкалы базисных убеждений	До терапии	После терапии
Доброжелательность	24±4,2	24,31±5,9
Справедливость	16,15±3,7	16,46±3,9
Образ «Я»	19,92±5,9	24,09±5,4
Удача	23,38±6,4	24,62±6,5
Локус-контроль	19,85±3,7	20,31±3,8
Позитивное мировосприятие	98,85±13,5	101,62±15,8
Атипичность ответов	3,23±4	3,23±3,5

Значимые различия по итогам психотерапевтических мероприятий получены по шкале образ «Я», содержащей представления индивида о себе, как о достойном любви и уважения человеке (р=0,041). Кроме того, наблюдается повышение средних показателей по шкале удача (отражает убеждение о том, что индивид считает себя удачливым и везучим человеком), а также повышение баллов по позитивному мировосприятию.

Оценка удовлетворенности браком так же возросла с 27,2 до 29,5 балла после психотерапии (табл. 3). Женщины отметили более позитивное отношение к своему семейному положению.

Таблица 3

Степень удовлетворенности браком женщин с созависимо- стью до и после персонализированной терапии, баллы

Показатель	До терапии	После терапии
Удовлетворенность браком, баллы	27,2±7,7	29,5±12,5

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить в семьях больных алкогольной зависимостью и их родственников с созависимостью высокую степень наследственной отягощенности алкоголизмом. Зафиксирована комплиментарность психологических характеристик супругов, с лидирующим положением жен и подчиненно-зависимым статусом мужей. Семейно-брачные отношения дисфункциональны, из чего каждый член семьи извлекает определенную выгоду, что формирует механизмы созависимостей и увеличивает вероятность реализации различных рисков наркологической патологии. Исследованием также обнаружены личностные свойства, особенности актуального состояния и стили психологических защит созависимых женщин – родственников больных алкоголизмом.

Метод краткосрочной групповой психотерапии с интегративным выбором психотерапевтических техник, примененный для коррекции указанных выше личностных проблем, оказался эффективным в условиях дефицита времени. После терапии установлено снижение показателя тревоги и формирующаяся тенденция к снижению показателя депрес- сии у женщин с созависимостью. Положительная динамика по итогам психотерапевтических мероприятий зарегистрирована в отношении образа «Я», связанного с представлением о себе, как о достойном любви и уважения человеке. Также наблюдается повышение позитивного мировосприятия, улучшение межличностного взаимодействия в семье и удовлетворенности браком .

Применение программы психоррекции созависи-мости позволяет депатологизировать отношения в семьях больных алкоголизмом, сформировать новое адаптивное поведение членов семей алкоголиков, что является одним из важных аспектов лечебнореабилитационного процесса. Представленная программа психологической помощи показала свою эффективность на начальном этапе её реализации. Продолжение психокоррекционной работы на последующих этапах планируется в амбулаторных условиях.

Приложение

Программа семейной психотерапии созависимых родственников больных алкоголизмом

Структура программы

I этап: Создание психотерапевтического альянса. Достижение психотерапевтических эффектов: эмоциональная поддержка, помощь в осознании проблемы созависи-мости (родственники больных алкоголизмом лишь в редких случаях способны критически оценить происходящее, в большей части случаев они видят решение своих проблем в изменении другого человека) и формировании мотивации на позитивные изменения

II этап: Осознание личностных глубинных проблем. Достижение психотерапевтических эффектов: нормализация самовосприятия, самооценки, преодоление избыточной тревоги, обиды, вины.

• III    этап: Нормализация взаимоотношений. Достижение психотерапевтических эффектов: снижение гиперконтроля в межличностных взаимодействиях, преодоление манипулятивных способов общения.

• IV    этап: Осознание внутрисемейных проблем, включая патологизацию семейных ролей. Достижение психотерапевтических эффектов: развитие техники внутрисемейного общения, корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы.

V этап: Стабилизация психологического равновесия и нового опыта семейного взаимодействия. Достижение психотерапевтических эффектов: повышение стрессо-устойчивости, формирование уверенного поведения в проблемных ситуациях, закрепление позитивного опыта семейного взаимодействия.

Содержание программы

В рамках психокоррекционной работы основное внимание уделено осознанию деструктивных стилей адаптивно-защитного комплекса. На первых занятиях проводится работа, направленная на осознание применяемой психологической защиты. В последующем расширяется опыт использования эффективных адаптивно-защитных стилей.

В рамках групповых дискуссий предлагаются к обсуждению следующие темы: «Психологическая защита: способ или барьер реализации жизненных планов», «Цели и средства преодоления жизненных трудностей», «Мои способы разрешения сложных ситуаций», «Избегание как средство разрешения проблем», «Способы совладания с семейной проблематикой».

Психокоррекционная программа базируется на техниках психосинтеза, которые включают мишени экзистен- циального порядка и требуют использования методов анализа ранних психотравмирующих переживаний; гештальттерапии, психодрамы, приемах поведенческой терапии и рационально-эмотивных технологиях.

Направленность психокоррекционной работы включает осознание внутриличностных противоречий, доверительное взаимодействие, снижение деструктивных стилей психологической защиты и усиление конструктивных стратегий совладания с реальностью, а также приобретение нового опыта разрешения проблем.

Групповая психокоррекционная работа с проблемой созависимости начинается с распознавания и отреагирования чувств и переживаний. Цель данного блока -научиться определять собственные чувства, увидеть и оценить их уникальность и одновременную универсальность и схожесть с чувствами других членов группы , обрести опыт неразрушительного для себя и других эмоционального реагирования.

Дальнейшие этапы групповой работы предполагают обсуждение следующей проблематики: 1) вина и обида как основные чувства созависимой личности; 2) психологические защиты (понятие защит, их распознавание); 3) признаки психологической зависимости; способы преодоления созависимости; 4) созависимые взаимоотношения в семье; 5) психологические приемы самопомощи в преодолении созависимости.

Кроме дискуссионной формы работы в конце каждого занятия проводится сеанс музыкально-релаксационной терапии с освоением навыков аутотренинга. Эти способы психологической коррекции формируют навыки контроля и помогают укрепить веру в свои возможности.

Следующий этап групповой работы связан с актуализацией проблем созависимых членов семьи. Цель - адаптироваться к семейным изменениям в связи с прекращением алкоголизации и направленностью на трезвеннический образ жизни страдающего алкогольной зависимостью. Поскольку алкогольная зависимость способствует личностной деформации и нарушению семейного функционирования, члены семейной группы нуждаются в новом опыте семейного взаимодействия. Психологическая помощь на данном этапе выполняет как профилактическую, так и психокоррекционную задачу. Первая заключается в преодолении возможных рецидивов у бывших пациентов, вторая - в сохранении здоровья и личностного развития у членов семьи и семейной структуры в целом.

Очередной этап групповой работы - коррекция самооценки. Её цель - обучение самоанализу и коррекции самооценки. В процессе психодиагностики пациенток с проявлениями созавасимости отмечаются низкая самооценка, острая реакция на критику окружающих, непереносимость критического отношения. При этом защитные, маскированные формы поведения проявляются в демонстративной самоуверенности, надменности, сокрытии за этой маской чувства вины, обиды, неполноценности. Повышение самооценки способствует адекватному самоотношению и гармонизации межличностных взаимодействий.

Направленность на избавление от роли жертвы - важный аспект психокоррекции. Её цель - увидеть негативные последствия функционирования в этой роли и отказаться от нее. Роль жертвы обусловливает переживания, связанные с проявлениями чувства вины, а также трансформации в судью и обвинителя. Отказ от патологизирующих ролей способствует раскрытию творческих возможностей, установлению истинных взаимоотношений, преодолению межличностных проблем.

Продолжительность курса

Психокоррекционные занятия проводятся 3 раза в не- делю, длительностью 1 час 20 минут, включая время на групповую дискуссию и релаксационные упражнения.

Продолжительность психокоррекционного цикла определяется особенностями групповой динамики и составляет 7–15 занятий.