Сетевой подход в суицидологии: проблемы и перспективы развития

«… жизнь – гигантская паутина, и, если до неё дотронуться… колебания разнесутся по всей её ткани, до самой дальней точки»

Роберт П. Уоррен. «Вся королевская рать»

Что общего в оценке эффективности некого трудового коллектива, возвышения боярского рода Романовых, постоянного изумления сограждан по Салтыкову-Щедрину, инициативами властей с эпидемией свиного гриппа и суицидальным поведением (СП)? Их изучают средствами сетевого анализа (СА).

Последние 30 лет метафора Сети популярна в науке и жизни. Классическая статистика отталкивается от метода и доказательства теоремы, а СА - от реальных данных и утилитарной задачи: поэтому так важен корректный исследовательский вопрос. У сетевой и «обычной» статистик одни законы, но у первой уровень анализа - не разрозненные единицы, а пара и более переменных. СА объясняет и визуализирует их взаимодействия разной силы: «отношенческий» подход создаёт многомерную картину на эпидемиологическом, групповом или личностном уровнях. Сетевой подход – продукт структурного функционализма, способствует новым методологиям и способам его приложения. СА десятилетиями востребован социологией, антропологией, позволив теоретические обобщения на строгом математическом основании. Так, СА связывает статистику, математику, психиатрию и смежные дисциплины.

Для адаптации СА в суицидологии как междисциплинарной области знаний [1, 2] важны самоочевидные принципы сетевой теории психопатологии [3], памятуя о роли психиатрических симптомов в суицидогенезе. По Ясперсу, можно классифицировать феномены душевной жизни отдельного (не среднестатистического) суицидента и вывести понятные связи меж ними для психологического пони мания суицидогенеза.

СП - результат функциональных (динамичных) по принципу обратной связи и разной прочности причинно-следственных взаимодействий симптомов («узлов») в виде структуры-сети. Связи суицидогенных симптомов основаны на биологических (соматические симптомы депрессии) или психологических (ангедония → чувство вины) процессах, на социальных нормах (делинквентное поведение влечёт неминуемое наказание). Так, депрессия ведёт к социальной изоляции с ослаблением защитной роли окружения (одиночество – состояние, о котором некому рассказать).

Если связи сильны, один суицидогенный (или защитный) симптом активен, активны и сопряженные с ним. Группы симптомов формируют тесно связанные подсети с паттернами взаимоактивации «узлов». Динамическим характеристикам сети с сильными внутренними связями свойственен гистерезис. Симптомы активизируют друг друга посредством обратной связи и после «исчезновения» триггеров внешнего поля (детская психотравма, неблагоприятное жизненное событие как утрата): ничто и никто не забыты. Депрессия «отшнуро-вана» со временем от психогении, СП отставлено, и дополнительная психотравма накладывается на предуготованную почву.

Симптомы, принадлежащие одному расстройству, соединены более сильными причинно-следственными связями. Взаимодействия симптомов выходят за рамки диагноза ДСМ / МКБ. Риск (диагноз) СП включает идентификацию сети симптомов, баланса суицидальных и антисуицидальных факторов. Неполный депрессивный синдром может быть суицидоопаснее меланхолической. Индивидуальные различия в предрасположенности к СП (интернализации или экстернализации) обусловлены различиями сетевых параметров симптомов.

В архипелаге психопатологических (суицидогенных) симптомов находим группы-островки (синдромы) с тесными взаимосвязями [3]. СП возникает и развивается, когда группы сильно связанных суицидогенных симптомов синхронно поддерживают друг друга, образовывая устойчивый кластер психопатологических симптомов, определяющий клиническую картину суицидента. Так, соседние симптомы (бессонница, самообвинение, тревога) усугубляют риск СП. Бессонница как суицидогенный фактор влияет на когнитивные возможности (выбор принятия решения), служит фактором риска клинической депрессии, но напрямую не влечёт чувства вины. Злоупотребление ПАВ снижает повседневное и /или профессиональное функционирование; потеря работы (семьи) усугубляет хронический психосоциальный дистресс и утяжеляет потребление ПАВ как самолечение, возможно, подлежащей депрессии.

Условия, влияющие на суицидогенез сети извне (дисфункция головного мозга, неблагоприятные жизненные события), формируют «внешнее поле» симптомов сети и активируют их (развитие депрессии, запуск суицидогенеза). Факторы внешнего поля вне сети, но не вне личности. Суицидент охотно укажет причинно- следственные связи симптомов, но легко заблуждается. Вследствие экстернального локуса контроля суицидент и/или его близкие объяснят СП (депрессию) внешними причинами, и обвинение окружающих (обстоятельств) чаще отмечено в депрессии, нежели самообвинение.

«Гибридная» сетевая модель СП D. de Beurs (ставшей «пусковым крючком» настоящего комментария-размышления) включает внесимптоматические переменные, различающиеся на индивидуальном уровне: когнитивные, биологические (функциональные) и социальные, редко рассматриваемые в сетевых моделях. D. de Beurs указывает домотивацион-ную, мотивационную и волевую стадии суици-догенеза, согласно взглядам отечественных авторов [4]. Суицидогенез многофакторный по структуре, этиологии и причинам, представлен процессом активации сети симптомов. Мотивационная стадия звучит не столь противоречиво как «внутренняя форма СП». Когнитивные нарушения становятся триггерами перехода мотивационной в волевую стадию, а функциональные – питают суицидоопасные чувства вины и обременения.

Лечение направлено на изменение структуры сети: меняет состояние симптомов (назначение антидепрессантов), и / или модифицируют их связи (КБТ, психообразование) и / или устраняют триггер(ы) внешнего поля (употребление ПАВ, облегчение хронической боли). Возможно научно доказательное планирование и оптимальный выбор лечения индивидуальных «наборов» причинно - следственных связей сетевых структур. У основных узлов (центральные аспекты интерперсональной модели СП: безысходность и безнадёжность) наибольшее количество связей, их изменения вероятнее вызовут цепную реакцию в сети по принципу обратной связи. Раннее выявление и лечение выделенных СА признаков как мишеней, влияет и на другие симптомы. Успешное лечение включит сочетание вмешательств на уровне сети (сделать здоровое состояние достижимым) и вмешательств на уровне симптомов (перевести систему в здоровое состояние). Психосоциальное восстановление (дезактуализация риска СП) означает возврат к равновесному стабильному состоянию сети со слабыми связями, не тождественное «отсутствию симптомов».

Сетевой подход как научная гипотеза психических расстройств и модели сопряженного с ними СП позволяет учёному выйти за пределы традиционной суицидологической локальности через изучение удалённых участков сети, групп риска, динамики суицидогенеза и вос- становления на личностном уровне доступных непосредственному наблюдению. Сетевая теория согласуется с диагностической практикой, обогащает новыми понятиями и методологией, позволяющих уточнить и альтернативно объяснить: а) что есть СП; б) как оно возникает; в) каковы лечение и динамика восстановления. Так, данные суицидента в течение определённого времени при участии профессионалов и близких (способствует «триалогу» при гибком планировании) формируют уникальную, как рисунок радужки, личную сеть для улучшения и индивидуализации лечения с обязательной самооценкой. «Хроники выздоровления» востребованы и в качественном анализе.

Перспективы и препятствия внедрения сетевого подхода. Понятна настороженность «открытия шлюзов» чрезмерно разнообразным, запутанным сетям при изучении столь сложного феномена СП: желателен баланс меж точностью и «скупостью», ограничение сетей нуждами исследования. Устанавливая границы, исследователь операционализирует метод. Лучше разработать гибкую сетевую теорию (как показано D. de Beurs), измененяемую по мере получения новых научных данных, чем предложить сложную модель с пугающим количеством хаотически подобранных переменных. Набор основных симптомов, понимание их взаимодействий означает приемлемую рабочую модель, отражающую суть расстройств и механизм их функционирования. Перспективно сочетание «сетевых» с несетевыми методами.

Первые исследования [5] показали, что включение уместных «не-симптомов» как узлов сетей психопатологии эмпирически выполнимо и теоретически обогащает. Предстоят СА СП с узлами каузальных переменных на групповом и индивидуальном (когнитивные процессы, патофизиологические характеристики) уровнях. Расширение сетевого подхода за пределами симптомов укрепит революционную основу изучения психопатологии и СП, улучшит (визуализирует) понимание механизмов суици-догенеза при обнаружении связей между многообразными симптомами и факторами риска. Чтобы повысить уровень абстракции, задаваемый математической теорией графов, исследователь выберет инструмент первичного анализа более низкого уровня для упрощения сложности биопсихосоциального феномена СП.

СА позволит изучение преходящих суицидоопасных кризисных состояний, тесно связанных с психопатологической симптоматикой и социальными взаимодействиями с привлечением выборок переживаний. Интернет, и воз- никающие в нём социальные сообщества, связи – поле СА как анализ стоящих за хештегами, связанных с СП, эмоций и сетевых отношений, проявляющих ту или иную эмоцию.

Понимание различий структуры симптомов в группах риска СП поможет уточнению диагностики суицидального кризиса, например, в гендерном аспекте, привлекающем всё большее внимание психиатрии.

С некими упрощающими допущениями сетевой подход в математической форме позволяет моделировать суицидогенез и эффект терапевтических вмешательств. Более глубокое понимание процессов, определяющих пороговые значения манифестации симптомов и параметры, характеризующие способность сети формировать связи, позволят оптимизировать методы лечения и разработать новые. СА, возможно, обоснует выбор индивидуализированной безопасной и эффективного лечения при обнаружении особого ответа на определённые антидепрессанты («правильное лекарство правильному больному»).

Математические приёмы решения проблем в новых научных сферах отпугивают потенциальных пользователей. Перефразируя J. Boissevain [6], предлагать СА суицидологу – как навязать компьютерный терминал рыбаку, «распутывающему невод»; полевые исследователи якобы обойдутся привычной (хорошо бы, достоверной и детализированной) статистикой. Типовые «болезни роста» СА [6]: банализация (trivialization) результатов и смешение метода с проблемой. Сравнение сетей по размеру, плотности, композиции может стать самоцелью, а выводы, основывающиеся на дорогих многотысячных выборках, будут очевидны. Выбравшие новую технику сбора данных и анализа могут отказаться от разработки самостоятельной теоретической рамки («сетевой» модели).

Если структура сетей симптомов станет понятнее, то второй шаг –поиск связей архитектуры сетей и соответствующими биопсихо-социальными и культуральными факторами, меж индивидуальными различиями суициден-тов в этих аспектах. «Единицами обследования» суицидолога в ипостаси антрополога станут общество, культура, «единицами наблюдения» – стрессогенные события жизни людей и групп риска СП.

Сетевая модель СП не привязана к определённому уровню объяснений (биологических, психологических или средовых), не выделяет конкретные механизмы, генерирующие сетевую структуру, но её можно интерпретировать как организующую основу – пояснительную схему, которую можно широко использовать во всех субдоменах психопатологии, как основу интеграции биологического, психологического, социологического уровней объяснений СП при междисциплинарном подходе.

Исследователи ищут, где применимы сетевые подходы, какие недостатки привычных методов они компенсируют, какую неочевидную клинико-социальную реальность позволят изучить, формируют аналитический язык, отличный от языка пациентов (информантов), адаптируют под новые задачи исследовательские методы, подбирают совместимые с ними теории и задумываются о новых пакетах «метод-теория» [7]. Методологические исследования будут обращены к разработке статистических методов, выявляющих сетевые структуры среди симптомов психических и физических расстройств, определяющих клинические группы риска СП, к качеству жизни, жизнестойкости, личностным предиспозиционным характеристикам пациента.