Шейная лимфодиссекция при раке головы и шеи (обзор литературы)

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 617.53-089                                    

Одним из грозных факторов, серьезно осложняющих течение и исход заболевания при раке головы и шеи является метастазирование в регионарные лимфоузлы шеи. Так, при раке гортани, гортаноглотки регионарные метастазы наблюдаются у 30-70% [1], при раке языка, ротоглотки и дна полости рта — у 49,9-68,5% [2-5], при раке слюнных желез — у 20-50% больных [6]. Многолетние исследования особенностей клинического течения регионарных метастазов при раке головы и шеи позволили выявить их резистентность к лучевой и химиотерапии. В то же время, имеются сообщения об элективном облучении шеи при отсутствии клинически определяемых метастатических лимфоузлов [7].

В настоящее время основным методом лечения вторично измененных лимфатических узлов шеи является хирургический.

Хирурги 19-го века пытались удалить вовлеченные в раковый процесс шейные лимфатические узлы во время резекции первичного очага. Систематический подход к удалению пораженных шейных лимфатических узлов единым блоком был подробно описан Явдынским в 1888 году. Первым описанием современной лимфодиссекции шеи считается публикация Дж. Крайла в 1906 году, в которой сообщается о лечении 132 пациентов с 8% смертностью и 3-летней выживаемостью 38% [8]. Дж. Крайлем была популяризирована и проиллюстрирована шейная лимфодиссекция, как последовательное и более эффективное лечение, которая на протяжении многих десятилетий являлась единственным методом хирургического лечения регионарных метастазов и составляла основу нынешних операций. Эта операция переносится больными очень тяжело. Это обусловлено обширностью и травматичностью данного вида радикального иссечения клетчатки шеи, а также выраженными функциональными и косметическими нарушениями, возникающими в дальнейшем. При этой операции резецируются грудино-ключично- сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена и добавочный нерв. Примерно такое радикальное хирургическое вмешательство на лимфопутях шеи предложил Мартин. Основное отличие заключалось в кожных разрезах.

В течение первой половины 20-го века разработки включали выполнение более щадящих вариантов шейных лимфодиссекций с одной или с двух сторон одновременно с резекцией или удалением первичной опухоли. Одним из первых, в 1951 году Ward [9] предложил возможность проведения формальной селективной лимфодиссекции шеи с сохранением добавочного нерва. Суарес в 1963 году опубликовал на испанском языке описание эффективной техники модифицированной радикальной шейной лимфодиссекции. В бывшем Советском Союзе так же были выполнены исследования, направленные на изыскание менее травматических хирургических вмешательств. Углубленное изучение топографических особенностей регионарных метастазов при раке головы и шеи показало возможность использования щадящих, но достаточно радикальных операций. Многолетние клинические исследования способствовали разработке радикального хирургического вмешательства на зонах регионарного метастазирования рака органов головы и шеи, получившего названия фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. Эта операция переносится больными значительно легче, так как при ней сохраняются грудино-ключичнососцевидная мышца, внутренняя яремная вена и добавочный нерв, что позволяет избежать большей части осложнений радикальной лимфодисекции, в то же время достигая эквивалентной степени контроля регионарного метастазирования в правильно отобранных случаях. В настоящее время фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи успешно используют в странах СНГ.

В конце 20 века появились результаты исследований, сравнивающих радикальную и модифицированную радикальную лимфодиссекцию шеи, продемонстрировавшие одинаковые онкологические результаты с более высоким функциональным нарушением и болью в плече у пациентов, подвергшихся радикальным операциям (Мамедов У.С., Наврузов Р.Р.2020). Кроме, этого была изучена и разработана концепция селективной лимфодиссекции шеи, состоящая в удалении только лимфоузлов с наибольшим риском метастазирования из данного первичного очага [10]. Эти ограниченные лимфодиссекции в настоящее время широко используются для плановых и в правильно выбранных случаях лечения и стадирования лимфоузлов. Они также были предложены для лечения ограниченных рецидивов после различных протоколов химиолучевой терапии. Обоснованию и внедрению в практику таких хирургических вмешательств способствовали проспективные исследования, выявившие аналогичные показатели частоты рецидивов и выживаемости после плановой селективной лимфодиссекции шеи по сравнению с плановым модифицированным радикальным ее вариантом.

С целью дальнейшего уменьшения послеоперационных осложнений, недавно была предложена так называемая суперселективная лимфодиссекция шеи [11]. Сущность операции заключается в удалении тканей двух или менее смежных уровней шеи. До сих пор ее применяли в определенных случаях, в частности, при лечении больных с клинической картиной N0 и после химиолучевой терапии.

В последние годы появились сообщения о роботизированной шейной лимфодиссекции [33-43]. Эти операции выполняются с помощью роботизированной техники и в основном при раке щитовидной железы. При этом используются доступы: трансаксиллярный, двусторонний подмышечный, ретроаурикулярный, трансоральный. Преимуществами таких вмешательств являются малая травматичность, хороший косметический эффект. К недостаткам можно отнести длительность операции, невозможность ее выполнить при толстой и короткой шее, множественных ограниченно подвижных метастатических лимфоузлах. Стремление авторов к выполнению селективных, суперселективных, роботизированных шейных лимфодиссекций можно объяснить уменьшением травматичности и продолжительности хирургических вмешательств. Это обстоятельство заслуживает серьезного внимания, поскольку известно, что большинству больных раком органов головы и шеи показаны одновременно обширные операции на первичном очаге и клетчатке шеи. Оно имеет большое значение для ослабленных, истощенных больных, имеющих серьезные сопутствующие заболевания. К сожалению, данные об отдаленных результатах и рецидивах характеризуются большим разбросом, что не позволяет окончательно оценить правомочность этих хирургических вмешательств. Общеизвестно, что основные пути лимфооттока от органов головы и шеи едины. Классические варианты шейных лимфодиссекций: операция Крайля и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи выполняются с соблюдением основных принципов онкохирургии-зональности и футлярности. Последние в случаях селективных лимфодиссекций нарушаются. На наш взгляд, эти операции не повышают радикализма вмешательства. Удаление метастатических лимфоузлов не что иное, как их вылущивание. Функционально-щадящие варианты шейных лимфодиссекций должны выполняться по строгим показаниям и ни в коей мере в ущерб основному принципу онкологии- абластике. Разработка и обоснование таких хирургических вмешательств имеет большое значение и требует научных исследований. В настоящее время в практике широко используются классификация и терминология лимфодиссекций шеи, которые были введены в 1991 г. [13], и обновлены в 2002 г. и 2008 г [14, 15] комитетом Американского общества головы и шеи и Американской академии отоларингологии- хирургии головы и шеи. В последнем обновлении 2008 года лимфатические узлы на шее были сгруппированы по VII уровням, при этом I, II и V уровни подразделяются на подуровни А и В [14, 15].

Классификация лимфодиссекций шеи представлены в Таблице.

Таблица.

ПРОШЛЫЕ И СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ДИССЕКЦИИ ШЕИ. [13-16]

1991 Классификация	2002 Классификация      Обновление 2008 г.    2011 Классификация, предложенная Ferlito et al.
(Комитет по хирургии головы и шеи и онкологии Американской академии отоларингологии – Хирургия головы и шеи)	(Американское общество    (Американское       (Члены головы и шеи и Комитет    общество головы и   Международной хирургии головы и шеи и   шеи и Комитет      научной группы по онкологии, Американская   хирургии головы и   голове и шее) академия отоларингологии  шеи и онкологии, – Хирургия головы и шеи)   Американская академия отоларингологии – Хирургия головы и шеи)
Радикальная диссекция шеи Модифицированная радикальная диссекция шеи Селективная диссекция шеи • Надподъязычная • Латеральная • Заднебоковая • Передняя Расширенная диссекция шеи	Радикальная диссекция     Классификация и     Любая диссекция шеи шеи. Модифицированная    терминология        обозначается как «ND», радикальная диссекция     диссекции шеи не    а удаленные уровни или шеи. Селективная          изменились. Новые   подуровни диссекция шеи: каждый     рекомендации были  лимфатических узлов вариант обозначается       сделаны в            и/или нелимфатические буквой                   отношении          структуры обозначены «SND» и использованием    следующего: -        в скобках. круглых скобок для        Границы между обозначения удаленных     уровнями I и II и уровней или              между уровнями подуровней Расширенная    III/IV и VI - диссекция шеи             Терминология верхних медиастинальных узлов (уровень VII) -Метод представления хирургических образцов для патологического анализа

Из Таблицы видно, что в классификации 1991 года лимфодиссекции шеи подразделялись на радикальную, модифицированную радикальную, расширенную и селективную. Эта классификация выделяет 4 типа селективной лимфодиссекции шеи: латеральная, заднебоковая, надподъязычная и передняя.

В 2002году комитет рекомендовал использовать более упрощенную и гибкую классификацию вместо конкретных названий. Это было связано с появлением многочисленных вариаций в разделении и степени лимфодиссекции шеи. Согласно новой рекомендации, аббревиатура “SND” относится к «селективной лимфодиссекции шеи», а группы удаленных лимфатических узлов указаны в скобках. Например, «латеральная лимфодиссекция шеи» по классификации 1991г. обозначается как SND (II-IV). В 2011 году Ferlito и др. [16] предложили новую классификацию лимфодиссекций шеи, преимущество ее заключается в том, что можно точно описать любой тип операции. В ней операции не подразделяются как радикальные, модифицированные радикальные и селективные. Вместо этого любой тип лимфодиссекции шеи записывается как “ND”, а уровни лимфоузлов и удаленные нелимфатические структуры указаны в скобках. Например, радикальная лимфодиссекция шеи обозначается как ND (I-V, SCM, IJV, CN XI), а латеральная лимфодиссекция шеи как ND (II-IV). При предыдущей классификации невозможно было сообщить об удалении нелимфатической структуры во время выборочной лимфодиссекции шеи (Таблица) [13-16].

Эти прошлые и новые классификации лимфодиссекций шеи, безусловно имеют большое значение при лечении больных раком головы и шеи, поскольку они способствуют систематизации хирургических вмешательств, более точному описанию удаленных тканей в каждом конкретном случае, что в итоге, важно для оценки результатов и прогноза.

Наличие клинически выраженных метастазов в шейных лимфатических узлах является одним из наиболее важных прогностических факторов при плоскоклеточном раке головы и шеи, поскольку оно примерно вдвое снижает выживаемость. Если при этом тактика в отношение них ясна, то лечение клинически не определяемых метастатических лимфоузлов шеи (N0) остается гораздо более спорным вопросом. Существует общее мнение, что плановая шейная лимфодиссекция показана, когда имеется высокая вероятность скрытых, клинически не определяемых метастазов в лимфатических узлах, когда требуется доступ к шее для хирургического лечения первичной опухоли, или когда пациент будет недоступен для динамического наблюдения. Когда вероятность скрытых метастазов в лимфатических узлах низкая, выбор делается между плановым лечением и выжидательной тактикой. Этот вопрос, безусловно, возникает при меньших (Т1 и Т2) опухолях. Lefebvre et al (период с 1974 по 1983 год) анализируя лечение 579 пациентов раком полости рта на ранней стадии, не нашли преимуществ выборного лечения с плановой лимфодиссекцией и выжидательной тактикой. Обоснование выборного лечения основано на предпосылке, что скрытые метастазы неизбежно перерастут в клинически манифестное заболевание, и что лечение на более ранней N- стадии предполагает лучший онкологический исход [12].

Основные аргументы против плановой лимфодиссекции шеи заключается в том, что большая часть больных подвергается лечению, в котором они не нуждаются, а операция на клетчатке шеи связана с болезненностью и ограничением в подвижности плечевого сустава. Тем не менее, остается вопрос, кому следует проводить плановую лимфодиссекцию шеи, а кому нет. Исследования Weiss et al (1994 г) показали, что если вероятность скрытого метастазирования в лимфоузлы шеи превышает 20%, оправдана плановая шейная лимфодиссекция у пациентов с N0. Рекомендации этих авторов по ведению больных с N0 не являются окончательными. Pitman (2000 год) рекомендовал снизить порог вероятности скрытого метастазирования до 15%. При обзоре литературы по лечению больных с N0 становится очевидным, что стадирование проводилось неодинаково, поскольку в разных исследованиях использовались разные диагностические методы. Таким образом, выявляемый риск скрытых метастазов зависит от используемых диагностических методов. Современные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и ультразвук (УЗИ) более надежны чем пальпация. Однако эти методы не выявляют микрометастазы [20].

В метаанализе 73 статей, сравнивающих различные методы визуализации для обнаружения метастазов в лимфатических узлах у пациентов с N0 при пальпации для КТ,

МРТ, ПЭТ, УЗИ и тонкоигольной аспирации под контролем (USgFNAC) оценена чувствительность, которая составила 47%, 56,6%, 48,3%, 63,3% и 56,4% соответственно. Специфичность этих методов визуализации составила 88,9%, 82,5%, 86,2%, 79,1%, и 100% соответственно [21].

Недавние исследования ФДГ-ПЭТ/КТ у пациентов с N0 показало чувствительность обнаружения скрытых метастазов в лимфатических узлах 21,4% и специфичность 98,4% [22] Сообщается, что USgFNAC превосходит другие методы визуализации с заявленной чувствительностью до 73% и специфичностью, приближающейся к 100% [24].

Однако точность очень сильно зависит от опыта УЗИ и намного ниже в многоцентровых клиниках [27].

В попытке улучшить обнаружение скрытых метастазов в лимфатических узлах при раннем раке ротовой полости была введена концепция сигнальных лимфатических узлов (СЛУ) [28].

Такой разброс данных, видимо, связан с тем, что в этих научных разработках участвовали разные исследовательские группы с использованием разных методов измерения пороговых значений, что затрудняет достичь оптимальных результатов. Еще одним вариантом преодоления клинической дилеммы о том, следует ли оперировать больных с N0 без инвазивных диагностических методов, является профилирование опухоли с помощью биомаркеров. Биомаркеры могут предоставить дополнительную информацию о метастатическом потенциале опухоли. За прошедшие годы были изучены многочисленные биомаркеры, которые идентифицированы как потенциально важные для прогнозирования регионарных метастазов. Однако из за сложности метастатического процесса маловероятно, что можно будет идентифицировать единственный маркер метастазирования. Поэтому наиболее перспективными представляются методики, позволяющие изучать одновременно множество факторов [36]. Эти методики являются сложными, дорогостоящими и находятся в стадии разработки.

Ряд исследователей считают, что для тщательно отобранных пациентов с N0 может быть выбрана выжидательная тактика с последующим динамическим наблюдением с диагностическими методами, такими как тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем, или без них [25, 39-41].

При использовании такого подхода ожидания и сканирования показатели спасения составляет 75-100%. Эти коэффициенты спасения выше, чем коэффициент спасения 73% в качестве порога для выполнения шейной лимфодиссекции [17].

Таким образом, при таком подходе бесполезной шейной лимфодиссекции можно избежать у большинства пациентов. Подводя итоги изложенному, следует констатировать, что несмотря на достигнутые успехи в лечении рака головы и шеи, большинство больных погибают от метастазов в регионарные лимфоузлы. Поэтому лечение последних остается сложной и актуальной проблемой на современном этапе развития онкологии.

С целью уменьшения травматичности хирургических вмешательств и послеоперационных осложнений, в настоящее время разработаны модифицированные радикальные, селективные и суперселективные шейные лимфодиссекции. Этому способствовали разделение лимфатических узлов на 7 уровней в 2008 году и разработка классификаций шейных лимфодиссекций в 1991-2002 гг. Особого внимания заслуживает классификация Ferlito и др. [16].

Таким образом, на сегодняшний день, в лечении регионарных метастазов у больных раком головы и шеи есть ряд актуальных задач, требующих дальнейшего изучения и разработки.