Шкала АРАСНЕ II и ее модификация для оценки состояния детей, перенесших полихимиотерапию

Для адекватного выбора лечебной тактики на основании оценки тяжести состояния пациента с острой патологией следует учитывать ближайший прогноз развития заболевания. Известно, что предполагаемое ятрогенное воздействие (полихимиотерапия, операция, наркоз и т. д.) и тяжелые осложнения заболевания (сепсис, полиорганная недостаточность, пневмония, панкреатит и др.) могут в течение нескольких часов привести к значительному ухудшению общего состояния. В этих условиях чрезвычайно важен прогноз дальнейшего течения заболевания на ближайший (до суток) период с указанием основного вектора процесса: ухудшение, улучшение или отсутствие динамики.

Адекватная оценка тяжести состояния и прогноза заболевания, основанного на динамике органных и функциональных нарушений, дает возможность более точно определять показания к переводу больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Уровень развития современной медицины, достижения интенсивной терапии позволяют проводить высокодозную полихимиотера- пию (ПХТ), считавшуюся в прежние десятилетия несовместимой с жизнью [2].

Оценка тяжести состояния требует объективного подхода. Этому требованию в наибольшей степени отвечают формализованные («балльные») шкалы, наиболее популярной из которых стала APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) [3–6]. По нашему мнению, онкохирургические больные должны делиться на отдельные группы как по причинам, связанным с соматическими расстройствами (нарушения питания, иммунного статуса и др.), так и по особенностям оперативных вмешательств (комбинированные и расширенные вмешательства с обширной лимфодиссекцией, непрогнозируемая кровопотеря и т. д.).

Разнообразие физиологических параметров функционирования систем и органов у детей различных возрастных групп и наличие специфических заболеваний и патологических состояний существенно ограничивают чувствительность систем оценки тяжести состояния, используемых у взрослых. Одно из первых исследований, посвя- щенных оценке факторов риска при неотложных состояниях у детей, было осуществлено В. А. Михельсоном с соавт. в 1978 г. Первая педиатрическая шкала оценки тяжести состояния Physiological Stability Index (PSI) была разработана T.S. Yen et al. (1984). Она напоминала адаптированную применительно к детскому возрасту оценочную систему APACHE [3].

Однако изолированная оценка тяжести состояния онкологических больных не получила должного распространения, и в доступной литературе нами не обнаружена. Возможно, отсутствие литературных данных связано с тем, что формализованные шкалы широко используются в странах, где онкологических больных оперируют в общехирургических клиниках (США, Западная Европа). Количественное выражение тяжести состояния пациента позволяет прогнозировать исход заболевания, дать динамическую оценку эффективности проводимой терапии, выбрать новые методы и направления в тактике ведения больных, а также рационально использовать имеющиеся экономические ресурсы [7]. В настоящее время обсуждается вопрос о преимуществе той или иной системы оценки [1].

Основными задачами настоящей работы являлись раннее выявление пациентов с высоким риском летального исхода; объективная оценка состояния больных в ранний послеоперационный период на основании количественной оценки (модифицированная шкала APACHE II, разработанная А. И. Салтановым с соавт.); выявление прогностической значимости APACHE II после проведенной полихимиотерапии у детей.

Материал и методы

Работа основана на исследовании результатов лечения 77 детей с явлениями дыхательной недостаточности в период с 2006 по 2012 г. Состояние больных оценивали одновременно по шкале APACHE II и модифицированной шкале APACHE II с 1-х по 7-е сут после диагностики критических состояний.

Исследования биохимических показателей крови и мочи проводили на автоматических биохимических анализаторах «Hitachi 911E» или «Hitachi 717E» («Boehringer Mannheim», Германия). Показатели КЩС, газы крови и электролиты сыворотки определяли на газоанализаторе ABL-625 («Radiometer», Дания). Общий анализ крови про- водили на аппарате «Hemalog 8/90» или «Technicon H*1 System».

Оценивали также длительность лечения и летальность. Статистическую обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с помощью прикладных программ Excel 2003 и БИОСТАТ. В группах с распределением данных, отличных от нормального, использовали непараметрические тесты: критерий Манна – Уитни, коэффициент ранговой корреляции Спирмена и точный двусторонний критерий Фишера. Данные представлены в виде М ± m (М – выборочное среднее, m – ошибка средней). При расчетах статистической достоверности сравниваемых величин принимали уровень значимости p ≤ 0,05.

Результаты и обсуждение

В период с 2006 по 2012 г. в НИИ ДОГ РОНЦ после полихимиотерапии диагностирована острая дыхательная недостаточность (ОДН) у 77 детей, которым потребовалась интенсивная терапия. Данные, необходимые для динамической оценки состояния больных в течение 1-й нед после 1-го курса ПХТ по системам APACHE II и модифицированной шкале APACHE II, получены у 77 пациентов. Для проведения анализа больные ретроспективно разделены на 2 группы. В первую группу вошло 50 человек, состояние которых удалось стабилизировать. Вторую группу составили 27 пациентов, умерших от различных осложнений на этапах лечения.

Наибольшее количество больных, у которых в период проводимого лечения возникла ОДН, было среди пациентов с гемобластозами – 42 (54,5 %), 35 (45,5 %) больных страдали солидными опухолями. Клиническая характеристика больных приведена в табл. 1. Больные обеих групп существенно не различались по возрасту. Преобладание мальчиков в группе 1 в сравнении с группой 2 (66 % против 51,9 % соответственно) статистически не значимо. Пациенты группы 2 достоверно чаще поступали в ОРИТ в связи с ухудшением состояния (сравнение по точному критерию Фишера, p=0,004), однако длительность лечения больных обеих групп достоверно не различалась (сравнение по критерию Манна – Уитни, p=0,341).

На рис. 1 и 2 представлены результаты распределения больных по количеству баллов APACHE II и модифицированной шкалы APACHE II соответственно в первые сутки после выявления первых признаков дыхательной недостаточности

ШКАЛА APACHE II И ЕЕ МОДИФИКАЦИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ ...

Рис. 1. Распределение больных по APACHE II в 1-е сутки и летальность

Рис. 2. Распределение больных по модифицированной шкале APACHE II в 1-е сутки и летальность

(77 пациентов). Там же приведены графики зависимости госпитальной летальности и общего балла в первые сутки. Значения общего балла по используемым шкалам соответствуют нормальному распределению с пиком значений в области 31–35 баллов по APACHE II (77 больных) и 31–35 баллов по модифицированной шкале APACHE II (77 больных). Связь между значениями общего балла по обеим сравниваемым шкалам и госпитальной летальностью статистически значима (U-критерия Манна – Уитни, p<0,05).

Результаты, полученные при подсчете общего балла исследуемых шкал в сравниваемых группах, представлены в табл. 2 (модифицированная шкала APACHE II) и табл. 3 (APACHE II). Ни в первой, ни во второй группе нет достоверных различий значений среднего балла на всех этапах исследования (с 1-х по 7-е сут) как по шкале APACHE II, так и по модифицированной шкале APACHE II. Вместе с тем выявлено, что в группе 1 средний балл по обеим шкалам был выше на каждом этапе исследования.

Таблица 1

Êлиничåñêàя õàðàêтåðиñтиêà îбñлåдîвàнныõ бîльныõ

Характеристика	Группа 1 (n=50)	Группа 2 (n=27)	Всего (n=77)
Возраст, лет	5,7 ± 0,7	7,1 ± 0,9	6,2 ± 0,6
Медиана (ранг) возраста, лет	4 (от 9 мес до 17 лет)	5 (от 5 мес до 17 лет)	5 (от 2 мес до 17 лет)
Пол, м/ж	33/17	14/13	47/30
Всего умерших	0	100 %	35,1 %

Таблица 2

Ñðåдниé бàлл пî шêàлå APACHE II в тåчåниå пåðвîé нåдåли îбñлåдîвàния

Группы больных	1-е сут	3-и сут	5-е сут	7-е сут
1-я группа	21,3 ± 0,7	20,9 ± 0,6	20,8 ± 0,6	20,7 ± 0,6
2-я группа	32,1 ± 0,9	32 ± 1,0	31,8 ± 1,0	31,6 ± 0,9

Таблица 3

Ñðåдниé бàлл пî мîдифициðîвàннîé шêàлå APACHE II в тåчåниå пåðвîé нåдåли îбñлåдîвàния

Группы больных	1-е сут	3-и сут	5-е сут	7-е сут
1-я группа	21,4 ± 0,7	21,1 ± 0,6	21,1 ± 0,6	20,2 ± 0,4
2-я группа	32,1 ± 1,0	32,1 ± 0,9	32,1 ± 0,9	31,7 ± 1,0

Заключение

Формализованная (балльная) оценка по APACHE II и модифицированной шкале APACHE II уже на первые сутки после появления первых признаков дыхательной недостаточности позволяет выявить пациентов с повышенным риском летального исхода. Если балл APACHE II и модифицированной шкалы APACHE II более 30 (в первые сутки), летальность превышает 50 %. Информативность систем APACHE II и модифицированной шкалы APACHE II примерно одинакова, однако модифицированная шкала APACHE II представляется более удобной в практическом применении, поскольку требует оценки меньшего количества физиологических параметров.