Симультанное хирургическое вмешательство у пациентки с послеоперационной вентральной грыжей W3 и высоким операционным риском. Клинический случай



Частота послеоперационных грыж (ПГ) брюшной стенки после различных лапаротомий по данным различных авторов достигает 33-72% [1, 2]. «Золотым стандартом» современной хирургии грыж является герниопластика с установкой сетчатых имплантатов. Ее использование позволяет значительно снизить частоту рецидивов грыж до 2,7% случаев и повысить качество жизни пациента в послеоперационном периоде [3]. Так, например,в многоцентровом рандомизированном исследовании U.A. Dietz с соавт. (2018), включавшем 181 пациента, при герниопластике сеткой были отмечено статически значимое снижение выраженности болевой синдрома, количества послеоперационных осложнений и частоты рецидивов грыж [4].

Одной из актуальных проблем современной абдоминальной хирургии является прогрессирующий рост количества пациентов с ПГ W3, отягощенным суб- и декомпенсированным коморбидным статусом, а также наличием сопутствующей деструктивной хирургической патологии органов брюшной полости (БП). Риск развития послеоперационных осложнений (ПО) у данной группы больных увеличивается на 20-30%. У данной категории пациентов остается открытым вопрос безопасности и эффективности выполнения одномоментных симультанных операций. В настоящий момент не представлены единые протоколы периоперационного ведения данной группы больных, а отдельные предложенные прогностические шкалы и алгоритмы не адаптированы для хирургии грыж у групп высокого операционно-анестезиологического риска [5].

Описание клинического случая

Пациентка П. 53 лет в марте 2022 года госпитализирована в хирургическое отделение Городскую клиническую больницу №4 города Перми по экстренным показаниям с жалобами на постоянные ноющие боли в области правого подреберья, тошноту, периодическую рвоту съеденной пищей. В анамнезе в течении около 10 лет отмечает наличие желчнокаменной болезни (ЖКБ).

В течении года до момента госпитализации отмечает появление периодических болей в области правого подреберья после приемов пищи, которые ранее купировались самостоятельно. В день госпитализации болевой синдром самостоятельно не купировался, прием спазмолитических препаратов эффекта не дал. Из особенностей клинической картины обращает на себя внимание наличие невправимой ПГ M2-5 W3 по классификации Европейского общества герниологов (EHS), 2009 [6]. Грыжевой дефект на передней брюшной стенке появился после герниопластики пупочный грыжи по технологии Мейо в 2011 году. В течение первого года после операции пациентка отметила повторное появление грыжевого дефекта в области послеоперационного рубца. В течение последующих 10 лет отмечала прогрессирующее увеличение грыжи в размерах. При физикальном обследовании в области белой линии живота определялся послеоперационный рубец,а в проекции рубца – невправимое грыжевое выпячивание 20,0 х 10,0 см. Также у пациентки обнаружен птоз передней брюшной стенки IV степени (по A. Matarasso) (рис. 1).

По данным УЗИ органов БП обращает на себя внимание: желчный пузырь грушевидной формы, деформирован за счет перегиба в теле. Размеры – 64 х 26 мм. Стенки его 4 мм, уплотнены. В просвете определяются множественные подвижные конкременты с акустической тенью до 17 мм в диаметре.

Рис. 1. Вид передней брюшной стенки и грыжевого дефекта после предооперационного трассирования: а) во фронтальной проекции, б) в сагиттальной проекции справа, в) в сагиттальной проекции слева Fig. 1. View of the anterior abdominal wall and hernial defect after preoperative tracing: a) in the frontal view, b) in the sagittal view on the right, c) in the sagittal view on the left

Также было выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрасти- рованием для оценки грыжевого дефекта и анатомии передней брюшной стенки (рис. 2).

в

г

Рис. 2. МСКТ органов БП: а) размеры грыжевого дефекта в аксиальной проекции (ширина грыжевых ворот – 10 см),

б) размеры грыжевого дефекта в сагиттальная проекции (высота грыжевых ворот – 8 см), в) изображение конкрементов в просвете желчного пузыря (указано стрелкой), г) изображение имплантированного ранее кава-фильтра (указано стрелкой) Fig. 2. MSCT of the BP organs: a) dimensions of the hernial defect in the axial projection (width of the hernial orifice – 10 cm), b) dimensions of the hernial defect in the sagittal projection (height of the hernial orifice – 8 cm), c) image of stones in the lumen of the gallbladder (indicated by an arrow) , d) image of a previously implanted cava filter (indicated by an arrow)

На основании полученных DICOM-изображений выполнено 3D-моделирование брюшной стенки и грыжевого дефекта.

По данным ЭКГ – Выраженная синусовая брадикардия.

По данным эхокардиографии – Дилатация предсердий. Створки митрального и аортального клапанов уплотнены, MR – I степени. TR – II степени. Зон асинергии нет. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Признаки умеренной легочной гипертензии I степени (P систолическое – 38 мм.рт.ст). Фракция выброса – 58%.

По данным доплерографии вен нижних конечностей – нижняя полая вена – 16 мм, проходима, в просвете ее на уровне L2 визуализируется ранее имплантированный кава-фильтр без признаков диспозиции. Выраженный варикоз в бассейнах большой подкожной (БПВ). Рефлюкс по глубоким венам голеней,стенки их ригидные, датчиком не сжимаются. В ПклВ, ЗББВ с обеих сторон – необтурирующие гетерогенные массы в стадии реканализации. (свободные просветы – 50-75% справа и 40-70% слева). Определяются несостоятельные стволовые и остиальные клапаны БПВ с обеих сторон. Пациентка перед операцией осмотрена терапевтом,ангио-хирургом, кардиологом, анестезиологом.

Для выявления возможной патологии функции дыхания и кислородного обмена была выполнена спирометрия, нарушений не обнаружено.

На основании объективного осмотра,данных лабораторных и инструментальных исследований пациентке был установлен клинический диагноз:

Основной:

• 1.    ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

• 2.    Невправимая ПГ M2-5W3 по (EHS, 2009). Птоз передней брюшной стенки IV степени.

Сопутствующие: Тромбоэмболическая болезнь. ТЭЛА от 03.2011 года. Функционирующий кава-фильтр от 04.2022 г. ПТФБ, отечно-болевая форма с обеих сторон. Ожирение III степени (ИМТ=42,01 кг/м2).

Для объективного выбора объема оперативного лечения, стратификации рисков развития ПО состояние пациентки было оценено по следующим прогностическим шкалам:по классификации американского общества анестезиологов (с изменениями от 15 октября 2014 г.) как IIIE – пациент с тяжелым системным заболеванием; по шкалам оценки риска развития сердечно-сосудистых событий [7]: Goldman – 7 баллов (II класс – риск ПО 7-11%), Detsky – 10 баллов (I класс – риск ПО <5%), Lee – 2 балла (риск ПО – 6,6%). По данным шкалы про- гнозирования венозных тромбоэмболических осложнения (ВТЭО) Caprini (в модификации ACCP) – 12 баллов (высокий риск – 6% и более).

Для профилактики развития ВТЭО пациентка до операции принимала пероральный антикоагулянт Вар-фарин в дозировка 5 мг в сутки. Препарат был заменен за неделю до планируемого оперативного вмешательства на низкомолекулярный гепарин до снижения МНО ниже 1,5. После предоперационной подготовки пациентке выполнено симультанное оперативное вмешательство – лапароскопическая холецистэктомия, поперечная абдоминопластика и герниопластика по технологии Transversus Abdominis Muscle Release (TAR) по Y.W. Novitsky.

Техника оперативного вмешательства

Первым этапом под интубационным эндотрахеаль-ным наркозом после обработки операционного поля выполнен разрез кожи и подкожной клетчатки в области грыжевого дефекта. При помощи иглы Вереша наложен пневмоперитонеум. В разрез после извлечения иглы Ве-реша установлен 10 мм троакар с оптикой. Остальные троакары установлены в стандартных для холецистэктомии позициях. Выполнена ревизия органов БП. Обнаружен умеренно выраженный спаечный процесс.Печень не увеличена, гладкая, вишевого цвета, край острый. Желчный пузырь увеличен, деформирован, умеренно напряжен, размерами до 12,0 х 9,0 см, стенки его утолщены, гиперемированы. Холедох до 5-6 мм. Выделена шейка пузыря, пузырный проток и артерия. Выполнена холецистэктомия от шейки с раздельным клипированием пузырного протока и артерии. Гемостаз ложа желчного пузыря при помощи коагуляцией, желчный пузырь извлечен в контейнере (рис. 3а). Вторым этапом в гипо-гастрии двумя окаймляющими поперечными разрезами выполнено иссечение кожно-жирового лоскута 50,0 х 15,0 см над грыжевым выпячиванием с послеоперационным рубцом (рис. 3б). Выделен и мобилизован грыжевой мешок 15,0 х 10,0 см (рис. 3г). Грыжевые ворота 10,0 х 8,0 см. располагаются по средней линии живота на 2,0 см ниже пупка. Выполнена диссекция ретромускулярного пространства с обеих сторон. На ушитые задние листки влагалищ прямых мышц живота уложен полипропиленовый макропористый сетчатый имплантат Parie-tene 20,0 x 20,0 см (Medtronic, Ирландия). Учитывая высокий риск инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) в послеоперационном периоде, помимо системной антимикробной профилактики препаратом Амоксиклав 1,2 внутривенно, проводилась

а

b

с

Рис. 3. Этапы операции: а) холецистэктомия, б) удаление кожно-жирового лоскута, в) вид грыжевых ворот после удаления кожно-жирового лоскута Fig. 3. Stages of the operation: a) cholecystectomy, b) removal of the skin-fat flap, c) view of the hernia orifice after removal of the skin-fat flap

интраоперационная 10-минутная экспозиция сетчатого имплантата в 0,05% растворе хлоргексидина биглюконата согласно ранее предложенному ранее алгоритму выбора способа герниопластики у пациентов с ПГ с учетом типа сетчатого имплантата, варианта его расположения и способа интраоперационной профилактики ИОХВ (Патент Самарцев В.А., Кузнецова М.В., Гаврилов В.А., Паршаков А.А. Способ интраоперационной профилактики инфекции области хирургического вмешательства при герниопластике сетчатыми имплантатами №2016139317, 06.10.2016) [8]. Ушивание белой линии живота проводилось при помощи монофиламентной нити PDS Plus (Ethicon, США) размером 0-1 непрерывным обвивным швом с наложением анкерных узлов через каждые 5-6 см. Для профилактики образования послеоперационных сером ретромускулярное пространство обработано препаратом «Гемоблок»ТМ (MENORA Labs, Израиль) по оригинальной технологии [9]. Выполнено формирование неопупка. Подкожная клетчатка и кожа ушивались непрерывными швами синтетическим шовным материалом.

Послеоперационное ведение

В послеоперационный период применялся алгоритм ускоренного восстановления «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS) [10]. Профилактика ВТЭО осуществлялась при помощи ношения госпитального компрессионного трикотажа 2класса компрессии,а также при помощи назначения препарата Фраксипарин (Aspen, Ирландия) в дозировке 0,3 мл (2850 анти-Ха ME) подкожно один раз в сутки в течении 7 дней. Удаление дренажей производили,когда количество отделяемого не превышало 30 мл в сутки. Бандаж на переднюю брюшную стенку одевали на операционном столе сразу после выполненного оперативного вмешательства, бандажи-рование осуществлялось в течение 3 недель после операции. После операции на 7 сутки пациентка переведена на новый оральный антикоагулянт – апиксабан в дозировка 5 мг 2 раза в сутки. Конечными точками исследования были все раневые осложнения,возникающие в послеоперационном периоде: нагноение операционной раны, серомы, гематомы, несостоятельность раны, формирование наружного кишечного свища и др. Оценку результатов проводили при помощи клинического осмотра и УЗИ мягких тканей области послеоперационного рубца на 7 и 10 сутки. По данным УЗИ мягких тканей брюшной стенки на 7 сутки в области послеоперационного рубца был обнаружен невыраженный отек подкожной клетчатки с участками жидкостных скопле- ний размерами 4,0 х 58,0 мм и 8,0 х 67 мм. На 10 сутки признаков жидкостных скоплений не было обнаружено. Послеоперационный период протекал без ПО. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение на 10-е сутки послеоперационного периода. Отдаленные результаты оценены через 2 месяца. Дыхательных, сердечно-сосудистых осложнений, ВТЭО, ИОХВ нет.

Обсуждение

Послеоперационные грыжи развиваются в 33-72% случаев всех лапаротомий и встречающаяся во всех возрастных группах. Однако, превалирующее значение имеют пациенты старше 65 лет. У данной категории пациентов часто встречается множество сопутствующих хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, эндоринной и других систем. Так, например, по данным Горского В.А. с соавт. [11] у 59,3% оперированных пациентов с грыжами имелось только одно сопутствующее заболевание. Чаще всего у них диагностировали два (13,3-25,5% ), три (13,5-51,6%), четыре (1,7-35,1%) и более заболеваний.

Хирургическое лечение этих пациентов представляет собой сложную проблему. По данным различных авторов риск развития ПО и ВТЭО и летальности у данной группы больных составляет около 20-30% случаев. Часто это считается противопоказанием для операции. Однако, в таком случае создается замкнутый круг: наличие большой грыжи с потерей домена усугубляет коморбид-ный фон, но в тоже время сопутствующая патология является противопоказанием к операции. Проблемой является выбор и комбинация оптимальных операционных доступов и разделения операции на этапы у таких пациентов. С одной стороны, при устранении хирургической патологии, не затрагивая грыжу уменьшаются риски операции, с другой стороны присутствие ПО грыжи может осложнить течение послеоперационного периода. Единая тактика симультанного хирургического лечения больных с грыжами и сопутствующей хирургической патологией до конца не разработана и нуждается в дальнейшем изучении.

В описанном клиническом случае представлен успешный опыт выполнения симультанных операций у пациентки с ЖКБ, послеоперационной грыжей М2-5 W3 на фоне высокого операционного риска IIIЕ с ожирением III степени и риском ВТЭО (12 баллов по Caprini в модификации ACCP).

Выводы

Таким образом, комплексная оценка в предопера- ционном периоде риска развития осложнений при симультанных оперативных вмешательствах с использованием прогностических шкал, позволяет достоверно и своевременно определять периоперационные риски развития специфических и неспецифических осложнений и выбирать стратегию их профилактики.