Симультанные операции при множественных и сочетанных пороках конечностей у детей

По данным Всемирной организации здравоохранения, пациенты имеющие патологию органов и систем в 20-30% имеют сочетание поражений нуждающихся в хирургической коррекции [1].

Под множественными пороками опорно-двигательного аппарата мы понимаем врожденное или приобретенное нарушение развития нескольких анатомических областей скелета и окружающих его мягких тканей [2, 3, 4]. Сочетанные пороки развития мы трактуем как поражение нескольких органов и систем в сочетании с проблемами опорно-двигательного аппарата [6, 7]. Симультанные (сочетанные, одномоментные) операции — это операции, при которых во время одного оперативного вмешательства одновременно проводится несколько различных хирургических манипуляций. Данные вмешательства могут проводиться за один наркоз параллельно или последовательно в зависимости от множества факторов [8, 9, 10]. Решение о возможности такого подхода в каждом случае принимается индивидуально в ходеконсилиума педиатров, анестезиологов, травматологов ортопедов и профильных хирургов [11, 12, 13, 14].

В нашей стране на данный момент система обязательного медицинского страхования не способствует лечению пациентов данной категории, а направлена на зарабатывание денег больницей (увеличение количества госпитализаций, койко-дней и т.д.). Кроме того, одновременно выполненные операции (на местах) страховыми компаниями расцениваются как не профильные для отделения, в котором находиться ребенок, что не поощряется ни системой обязательного медицинского страхования, ни администрацией больницы [15]. В случае госпитализации пациента в федеральное учреждение, судя по пациентам Ярославкой области, в рамках одной квоты редко удается хирургически скорректировать более одного порока требующего оперативного лечения.

Цель

Акцентировать внимание детских ортопедов к возможностям одновременной коррекции сочетанных и множественных аномалий опорно-двигательного аппарата, а также обосновать преимущества данного подхода для ребенка и его семьи.

Основное преимущество симультанных операций – возможность уменьшения нагрузки на организм пациента, сокращение времени лечения и восстановления.

Количество пациентов с множественными и сочетанными патологиями растет по мере совершенствования выхаживания недоношенных детей, а также вследствие увеличения продолжительности жизни и рождения первенцев у женщин в более позднем возрасте.

Возможность за одну операцию хирургически скорректировать сразу несколько заболеваний, несомненно, привлекательна для пациентов и давно является темой активного обсуждения в профессиональной среде, но не поддерживается современной системой обязательного медицинского страхования.

Одним из главных преимуществ симультанных операций является возможность проведения нескольких хирургических манипуляций под одним наркозом. Какими бы безопасными для пациента ни были современные методы анестезиологического пособия и методики хирургических вмешательств, стремящихся к малой травматичности, операция и наркоз представляет собой серьезную нагрузку для всех систем организма.

При этом, по опросам родителей пациентов, именно наркоз является наиболее стрессовым моментом любого хирургического вмешательства. Внедрение новых подходовв анестезиологическом обеспечении детей позволило активно проводить симультанные операции у пациентов детского возраста. Мультимодальный подход к интраоперационной анестезии и послеоперационной анальгезии, т.е. использование общей анестезии в сочетании с регионарной анестезией и блокадой периферических нервов, местной анестезией в анестезиологическом пособии и наркотических, ненаркотических анальгетиков обеспечивает надежную защиту от операционного стресса во время операции и ближайшем послеоперационном периоде. Внедрение новых местных анестетиков - маркаина, наропина позволило широко использовать регионарную и местную анестезию в анестезиологическом пособии у детей. Обязательное проведение антибиотикопрофилактики и короткого курса кортикостероидов с противовоспалительной и противоот-ечной целями в предоперационном периоде так же повысило воз-можностьпроведения симультанных операций у детей.

Следует отметить другой немаловажный фактор — психологический и эмоциональный комфорт пациента, для которого си- мультанная операция воспринимается как одно хирургическое вмешательство. Это существенно снижает уровень стресса и благотворно сказывается на условиях выздоровления и реабилитации. В противоположность, частые госпитализации повышают тревожность ребенка, снижают защитные свойства организма и, как следствие, увеличивают заболеваемость вирусными инфекциями, повышая интраоперационные риски, связанные с воспалением.

Учитывая, что симультанная операция подразумевает расширенный объем хирургического вмешательства, предоперационные обследования и подготовка должны быть особенно тщательными. Важно определить и минимизировать возможные риски осложнений, выявить и, при необходимости, компенсировать сопутствующие заболевания, а также четко определить тактику и последовательность хирургических манипуляций на предоперационном консилиуме.

Возможность выполнения симультанной операции определяет оперирующий врач вместе с анестезиологом-реаниматологом и другими специалистами.

Помимо медицинской и психологической составляющей, симультанные операции имеют явные преимущества в случае платного оказания медицинской помощи, поскольку объединение нескольких вмешательств, по нашим данным, позволяет экономить до 33.2% от общей стоимости услуги.

Варианты симультанных операций, применяемые в наших клиниках, представлены в таблице 1

Таблица 1

Ассоциации поражений опорно-двигательной системы и их сочетание с другими нарушениями органов и систем

Поражения опорнодвигательного аппарата при различных патологиях	Прооперированные дети/количество оперируемых анатомических зон	% прооперированных детей
Детский церебральный паралич	26/54	4.9
Билатеральная патология кистей и стоп	423/861	79.7
Артрогрипоз	21/47	3.9
Деформация оси нижних конечностей	24/56	4.5
Малоберцовые гемимелии и последствия травм голени	28/69	5.3
Хирургическая коррекция пороков внутренних органов и опорно-двигательного аппарата	9/21	1.7
Всего	531/1108	100

При лечении детского церебрального паралича мы руководствуемся методическими рекомендациями Минздрава Российской Федерации от 2016 года, согласно которым устранение и профилактика деформаций, контрактур и вывихов, стабилизация позы, оптимизация двигательного стереотипа, снижение боли показана при всех уровнях двигательных нарушений, чем выраженнее моторный дефицит и спастичность, тем, раньше проводим лечение. Целью вмешательства на нижних конечностях является одномоментное выведение их из тройного сгибания (при спастических формах), посредством удлинения или пересечения m.iliopsoas (с целью купирования внутренней ротации и сгибательной контрактуры бедра), пересечения m.rectus femoris в зоне дистальной инсерции (для облегчения сгибания в коленном суставе), рецессия m. hamstrig для разгибания в коленном суставе, задний релиз голеностопного сустава (для купирования эквинуса), сухожильно-мышечная пластика на стопе для нормализации положения стопы (при стойкой варусной установке стопы – отсечение дистальной инсер-ции m.tibialis posterior или частичная транспозиция m. tibialis anterior), стабилизирующие операции на костях заднего отдела стоп, коррекция hallux valgus или varus у подростков и др. При одностороннем поражении операция по снижению тонуса проводилась в среднем из 3-4 доступов, при двухстороннем поражении из 6-8. Операция по снижению тонуса в одной конечности считалась за единицу. Симультанной считали операцию, выполненную более чем на двух конечностях одновременно. За представленный период прооперировано 26 пациентов, которым за одну хирургическую сессию проведено 54 операции, что составило 4.9 % от всех пациентов представленной группы. Варианты анестезиологического пособия - общая анестезия в сочетании со спинномозговой анестезией или с блокадой периферических нервов на обеих нижних конечностях.

Одновременно с операциями на нижних конечностях, по показаниям, проводятся корригирующие мягкотканные операции на одной верхней конечности. Вторая рука отдается для наркозного сопровождения (контроль артериального давления, доступ к вене, пульсоксиметрия). Цели хирургического лечения верхней конечности могут сильно различаться в разных группах пациентов с церебральным параличом. От улучшения мелкой моторики кисти и формирования схвата, до облегчения ухода за ребенком. Средства достижения данных целей могут включать: ультраселективные нейротомии непосредственно в воротах отдельных спастичных мышц. При фиксированных контрактурах выполняются различные варианты релизов и Z-образных удлинений сухожилий, при наличии частичного контроля отдельных мышц могут выполняться транспозиции сухожилий. Варианты анестезиологического пособия при операции на верхних конечностях – общая анестезия в сочетании с блокадой нервов плечевого сплетения (на различных уровнях – надключичном, аксилярном, на уровне запястья). При смене гипса с нижних конечностей через 1 месяц и возможном удалении спиц проводиться операция на противоположной верхней конечности.

Билатеральная патология: двухстороння косолапость, вертикальный таран, плоскостопие, приведение переднего отдела и т.д. В наших клиниках проводится одновременное лечение патологии обеих стоп, даже в случае необходимости выполнения больших операции (артродезы) связанных с кровопотерей. Малотравматичное лечение деформаций стоп при двухстороннем поражении по методикам Dobbs и Ponseti всегда осуществляется одновременно с обеих сторон. В начале, при освоении базовых операций по поводу деформаций стоп, релизы и артро-дезирующие операции занимали более 2 часов, что исключало возможность совмещения операций на обеих стопах одновременно. На данный момент при не успешности консервативного лечения основной этап стандартной операции (релиз/артродез) занимает не более часа, что позволяет провести ее под пневможгутом, минимизируя интраоперационную кровопотерю. Выполнение одновременной операции на обеих стопах сохраняет все выше указанные преимущества. За 423 наркоза прооперировано 861 конечность, что составило79.7 % от всей представленной группы детей в данной работе. Варианты анестезиологического пособия – общая анестезия в сочетании со спинномозговой или с блокадой периферических нервов нижних конечностей.

Артрогрипоз: это врожденное заболевание, характеризующееся ограничением подвижности двух и более крупных суставов несмежных областей, вследствие изменения мышц (гипо- и атрофией), как результата поражения мотонейронов спинного мозга, при исключении остальных известных системных заболеваний. Мы проводим оперативное лечение после безуспешного курса консервативной терапии деформаций стоп (косолапость и вертикальный таран), кистей и коленных суставов. Лечение по М. Доббсу и И. Понсети, как правило, является начальным этапом лечения деформаций стоп и начинается сразу после рождения, гипсовая редрессация деформаций коленных суставов и верхних конечностей с курсами активной реабилитации позволяет оттянуть начало травматичного хирургического лечения и уменьшить его объем. Большие операции производятся одновременно, как и при идиопатическом двустороннем поражении при безуспешности консервативного лечения на протяжении 2-3 месяцев. При этом спицы фиксирующие стопы в положении коррекции удаляются через 6-8 недель с одновременной операцией по поводу наиболее часто встречающейся сгибательной контрактуры коленных суставов (рецессия m.hamstring и/или задний релиз коленных суставов). Далее продолжается стандартное удержание положения коррекции коленных суставов и стоп гипсом или индивидуально изготовленными ортезами из Turbocast. При наличии артрогрипотической деформации верхних конечностей, наиболее часто нами выполнялась хирургическая коррекция приводящей контрактуры большого пальца и сгибательных контрактур II-V пальцев. Полноценная реконструкция первого межпальцевого промежутка не всегда возможна за счёт пластики местными лоскутами и, при наличии показаний, нами используется пластика полнослойными кожными трансплантатами. И в случае одновременной операции на нижних конечностях, мы выполняем забор полнослойного кожного трансплантанта со стопы на кисть, не нанося дополнительного ущерба донорской области. Так, например при параллельной с кожной пластикой кисти хирургической коррекции косола- пости, возможен забор в качестве трансплантата избытка кожи по наружной стороне стопы.

Прооперирован 21 ребенок, выполнено 47 оперативных вмешательств, что составило 3.9% от общего числа пролеченных детей. Хирургическую коррекцию на тазобедренных суставах нам не удается совмещать с операциями на нижних конечностях в связи с редкостью выполнения данной процедуры. Варианты анестезиологического пособия – общая анестезия в сочетании со спинномозговой или блокадой периферических нервов верхних и нижних конечностей. Деформация оси нижних конечностей при системных поражениях скелета (остеохондродисплазия с дефектами роста трубчатых костей, фосфат диабет, Х- и О- образные деформации нижних конечностей и т.д.). Хирургическая коррекция данных патологий изначально проводилась поэтапно, учитывая травматичность применяемых операций (остеотомий) и накостной или аппаратной фиксации. Но с внедрением временных гемиэпифизиодезов при помощи восьмиобразных пластин на фоне роста, детская ортопедия получила возможность одновременной коррекции множества осевых деформаций. Для выполнения этих операций должны быть соблюдены следующие условия:ребенок должен быть старше 3-4 лет, наличие работающих зон роста, возможность рентгентелеметрии с захватом крыльев таза, интраоперационный рентгенкон-троль и наличие специальных металлоконструкций. Зоны роста блокируются винтами окончательно или восьмиобразными пластинами временно (до 24 месяцев), при необходимости с перерывом на 6 месяцев. Одновременно выполнена коррекция и получен результат у 24 детей (56 операций), что составило 4.5% от общего числа оперированных (Рисунок 1).

А                 Б                 В                    Г

Рисунок 1. Множественные врожденные экзостозы с нарушением оси нижних конечностей. Пациент П. 11 лет на этапах лечения: А. Вальгусная деформация правой нижней конечности, корригированная проксимальным медиальным блокированием большеберцовой кости. Б. На фоне лечения и роста произведен медиальный гемиэ-пифизиодез по поводу прогрессирующей вальгусной деформации коленных суставов. В. Выявлена прогрессирующая анизомелия нижних конечностей D

Осваивая лечение малоберцовых гемимелий с поражением голени и стопы, мы разделяли оперативную коррекцию на этапы. Первым этапом, при необходимости, устраняли осевую деформацию голени с фиксацией спицами. Вторым этапом производилась коррекция положения стопы и голеностопного сустава (центра-ция стопы) и третьим этапом выполнялась аппаратная коррекция длины порочной голени. Теперь же после знакомства с тактикой D.Paley мы разрабатываем для семьи так называемую “дорожную карту” до окончания роста. Просчитываем разницу в длине нижних конечностей, используя программу Multiplier для iOS и Android.И за первый этап лечения проводим все вышеуказанные оперативные процедуры. Далее при необходимости выполняются следующие сессии удлинения пораженной конечности и торможение зон роста здоровой ноги. Аналогичная тактика применяется при посттравматических деформациях костей голени и бедра у детей на фоне растущего скелета (Рисунок 2).

А                            Б                               В

Рисунок 2. Пациент С. 13 лет. А. Посттравматический дистальный арест левой большеберцовой кости с разницей в длине ног 4 см и варусной деформацией 31 градус. Б. В. Одновременное устранение варусной деформации голеностопного сустава и удлинения голени в верхней трети.

Также возможна хирургическая коррекция пороков внутренних органов одномоментно с исправлением деформаций стоп и кистей. Такое лечение возможно в многопрофильных клиниках с наличием лицензии по детской хирургии, урологии, ортопедии травматологии и т.д.,а также со своей реанимационной службой. В данной группе было проведено всего 9 оперативных вмешательств и устранен 21 порок развития, что составило 1.7%.

Рисунок 3. Демонстрация выполнения укладки пациентов при одновременном вмешательстве нескольких хирургических бригад. А. Операции на обеих нижних конечностях и среднем ухе с двух сторон. Б. Операции по поводу атрезии ануса и удвоении I пальца левой кисти.

А

Б

Все хирургические вмешательства проводились под общей анестезией в сочетании с блокадой периферических нервов верхних и нижних конечностей или спинномозговой анестезией. Обязательной была предоперационная антибиотикопро-филактика в сочетании с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (нестероидными противовоспалительными средствами) для послеоперационной анальгезии.

Результаты

В нашем городе, учитывая содружественную работу хирургов разных профилей, наличие многопрофильных клиник и возможности современной анестезиологической службы за 531 наркоз удалось успешно пролечить 1108 пороков развития опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Осложнения, полученные в ходе лечения, были у четырех пациентов, что составило 0.75 % (2 стопы – инфекции мягких тканей вокруг спиц с местным воспалением). Данные дети с признаками местной инфекции были госпитализированы, спицы удалены и воспаление купировано. У одного пациента было падение гемоглобина ниже 70 г/л, что потребовало однократного переливания R-массы. У одного пациента в результате хирургической коррекции амниотической косолапости получен некроз тыла кожи стопы и пальцев площадью 1%, что потребовало местной терапии и пересадки расщепленного трансплантата, но не сказалось на сроках послеоперационной разгрузки конечности и на объеме коррекции.

Дискуссия

Хирургическая служба в областных больницах средних городов Российской Федерации иногда не позволяет одновременно оперировать множественные пороки развития опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Такие дети нуждаются в специализированной помощи в условиях федеральных центров. При выполнении нескольких операций в региональных клиниках, кодируя пациента по коду международной классификации болезней,ортопеды вынуждены кодировать самую серьезную патологию, а сопутствующие операции системой обязательного медицинского страхования не оплачиваются. Более того операции на местах выполненные одновременно за один наркоз страховыми компаниями часто расцениваются как не профильные для отделения, в котором находиться ребенок, что ведет к снятию денежных средств с сотрудников отделения и не поощряется администрацией больниц. В случае госпитализации пациента в федеральное учреждение (судя по пациентам Ярослав-скойобласти) в рамках одной квоты редко удается хирургически скорректировать более одной проблемы.

В федеральных учреждениях лечение пациентов проводиться по квотам выделенных регионами. При этом пациент, имея сочетание патологий органов и систем, зачастую плохо вписывается в созданные узконаправленные профильные отделения и центры (исключение составляют отделения системных поражений). Это приводит к необходимости перманентных оперативных вмешательств, что в целом снижает реабилитационный потенциал ребенка и «изматывает силы» семьи.

В частных центрах за исключением больших многопрофильных учреждений есть желание одномоментно скорректировать всю хирургическую патологию ребенка за один наркоз. Но квалификация, возможности отделений анестезиологии и реанимации, необходимость переливания крови, (а при наличии) возможности собственной круглосуточной лаборатории, не всегда позволяют выполнять многоуровневые операции различных органов и систем.

Подготовка ребенка к плановой операции у семьи, как правило, занимает много времени. Требуется сдать анализы по предлагаемому списку с определенным сроком годности и одновременно не заболеть острыми инфекциями в процессе сбора в мед. учреждениях. В нашей практике встречаются семьи, 3-4 раза пытающиеся неудачно поступить в отделение на одну операцию, в процессе сбора анализов заражающиеся вирусной инфекцией. Они вынуждены переписываться по выздоровлению на более поздние сроки, что приводит к выполнению оперативной коррекции в неоптимальные сроки.

При этом возможности медицины с использованием мультимодального подхода к анестезиологическому пособию, т.е. использование общей анестезии в сочетании со спинномозговой анестезией, блокадами периферических нервов, местной анестезии на руках и ногах, наркотических, ненаркотических анальгетиков (нестероидных противовоспалительных средств), обеспечивает надежную интраоперационную анестезию и послеоперационную анальгезию. Все это расширяет возможности для безопасного проведения симультанных операций у детей.

Заключение

Дети с множественными пороками развития опорно-двигательного аппарата и внутренних органов встречаются в нашей практике все чаще. Современные возможности анестезиологореанимационной службы позволяют одновременно выполнять операции в нескольких анатомических областях. Задача хирургов состоит в определении очередности, необходимости и возможности одномоментной хирургической коррекции аномалий развития, что благоприятно сказывается на ребенке и его семье. Система оплаты работы хирургов и анестезиологов-реаниматологов должна стимулировать качественную одномоментную хирургическую помощь.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Funding: the study had no sponsorship