Симультанные операции: синергия в хирургии

Современная медицина стремительно развивается, одним из наиболее значительных направлений в хирургии является практика симультанных операций. Этот подход, который подразумевает выполнение нескольких хирургических вмешательств одновременно или в короткие сроки, открывает новые горизонты для пациентов и врачей. По причине смертности населения лидирующее место остается за заболеваниями сердечно-сосудистой системы, более 50 % [1].

Пациенты пожилого и старческого возраста с двумя и более заболеваниями органов брюшной полости, в 30 % случаев нуждаются в проведении симультанных операций [7, 8]. При наличии у пациента нескольких патологий, в приоритет хирург ставит ту нозологию, которая является угрозой для жизни. Однако, несмотря на положительные стороны одномоментного лечения нескольких заболеваний, их внедрение у нас в стране и за границей сдерживается по экономическим соображениям из-за несовершенства системы выплат страховыми компаниями, которые обычно оплачивают только одно вмешательство, а второе ложится бременем на стационар. В этой ситуации, принимается решение в пользу современных технологий, которые в конечном результате выгодны не только пациентам, но и государству [9].

Цель исследования: изучить основные преимущества одновременных операций и их влияние на эффективность лечения, а также привести несколько клинических примеров.

Материалы и методы исследования

В данном научном исследовании проведен анализ результатов оперативного лечения 224 пациентов с сосудистой патологией, в преимуществе случаев, в сочетании с другими хирургическими заболеваниями, за период с 2020 г. по 2024 г. Все оперативные вмешательства выполнялись в отделении хирургии ГАУЗ «Хирургический центр» и в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ «РКБ» на базе кафедры госпитальной хирургии КБГУ им. Х.М. Бербекова. Из общего количества пациентов симультанные операции выполнялись 114 пациентам (табл. 1).

В исследуемой группе процент трудоспособных пациентов составляет 51,7 % (59 пациент), в контрольной группе – 54,5 % (60 пациент).

Группе для сравнения в количестве 110 пациентов проводились этапные операции по поводу сосудистых и других хирургических заболеваний. Из них 61 пациенту выполнено сосудистое реконструктивное вмешательство на артериях нижних конечностей, 49 – оперативное вмешательство по поводу другой хирургической патологии (характеристика заболеваний приведена в таблице 2).

Таблица 1

Характеристика выполненных одномоментных симультанных вмешательств

Table 1

Characteristics of simultaneous simultaneous interventions performed

Название операции/Operation name	Число пациентов/ Number of patients
Резекция аневризмы брюшной аорты, аорто-бифеморальное/ биподвздошное/ линейное протезирование + холецистэктомия/ Abdominal aortic aneurysm resection, aorto-bifemoral/ bi-iliac/ linear prosthetics + cholecystectomy	15
Резекция аневризмы брюшной аорты с биподвздошным протезированием + аппендэктомия+ липомэктомия брюшной полости/Abdominal aortic aneurysm resection with iliac prosthetics + appendectomy+ abdominal lipomectomy	1
Удаление миксоидной липосаркомы бедра с резекцией и протезированием подколенной артерии и вены/ Removal of myxoid liposarcoma of the thigh with resection and prosthetics of the popliteal artery and vein	1
Резекция опухоли забрюшинного пространства и брюшной части аорты с линейным протезированием аорты/ Resection of tumors of retroperitoneal space and abdominal part of aorta with linear aortic prosthetics	2

Резекция аневризмы аорты с аорто-би-подвздошным/ линейным протезированием + герниопластика по Лихтенштейну с одной стороны/ с двух сторон + грыжесечение с пластикой грыжевых ворот пупочной области с использованием полипропиленой сетки/ Aortic aneurysm resection with aorto-iliac/ linear prosthetics + Lichtenstein hernioplasty on one side/ on both sides + + herniation with plastic surgery of the hernial gates of the umbilical region using polypropylene mesh	21 8
Резекция кисты яичника больших размеров + герниопластика (пупочная грыжа средних размеров)/	2
Экстирпация матки + герниопластика (пупочная грыжа)/ Uterine extirpation + hernioplasty (umbilical hernia)	2
Резекция аневризмы общей подвздошной артерии с общеподвздошно-наружнопод-вздошным протезированием + гернио-пластика по Лихтенштейну/Resection of the aneurysm of the common iliac artery with iliac-external iliac prosthetics + hernioplasty by Lichtenstein	6
Различные виды сосудистых реконструкций при атеросклеротическом поражении аорты и сосудов нижних конечностей + герниопластика + холецистэктомия/ Various types of vascular reconstructions in atherosclerotic lesions of the aorta and vessels of the lower extremities + hernioplasty + cholecystectomy	17 9
Лапароскопическая холецистэктомия + герниопластика (паховая грыжа)/ Laparoscopic cholecystectomy + hernioplasty (inguinal hernia)	21
Поперечна абдоминопластика по Грезле-ру +герниопластика по Лихтенштейну/ Transverse abdominoplasty by Groesler + hernioplasty by Lichtenstein	3
Всего/ Total	114

Результаты

Таблица 2

Характеристика заболеваний в контрольной группе

	Абсолютное кол-во (%)
Атеросклероз аорты и сосудов нижних конечностей/Atherosclerosis of the aorta and vessels of the lower extremities	37 (33,6 %)
Аневризма аорты и/или подвздошных артерий/ Aneurysm of the aorta and/or iliac arteries	21 (19,1 %)
Грыжи передней брюшной стенки/ Hernias of the anterior abdominal wall	25 (22,7 %)
Холецистит/ Cholecystitis	20 (18,1 %)
Абдоминальное ожирение/ Abdominal obesity	4 (3,6 %)
Острый аппендицит/ Acute appendicitis	2 (1,8 %)
Опухоль забрюшинного пространства/ Tumor of the retroperitoneal space	1 (0,9 %)

Исследуемая и контрольная группа были статистически сопоставимы по частоте сопутствующих заболеваний и возрасту. Все пациенты прошли тщательную предоперационную подготовку, в том числе проводилась беседа с пациентами о преимуществах сочетанных операций, возможных вариантах доступа, с получением их согласия на данный объем вмешательств.

В исследуемой группе симультанные операции выполнялись из одного доступа у 61,2 %, а у 38,8 % из двух доступов. В каждом случае последовательность этапов операции решались всегда индивидуально. У 97 (85,01 %) пациентов хирургические вмешательства сосудистой патологии считались первым основным этапом, вторым этапом проводилась операция по поводу других хирургических заболеваний (табл. 3).

Таблица 3

Осложнения в послеоперационном периоде

Complications in the postoperative period

Таблица 3

Характеристика сопутствующих заболеваний в исследуемой и контрольной группах

Table 3

Characteristics of concomitant diseases in the study and control groups

	Абсолютное кол-во (%)/ Absolute number (%)
	Исследуемая груп-па/The study group	Контрольная группа/Control group
Сахарный диабет 2 типа/ Type 2 diabetes mellitus	38 (33,3 %)	31 (28,1%)
Гипертоническая бо-лезнь/Hypertension	41 (35,9 %)	38(34,5 %)
Хроническая сердечная недостаточность I–II ст./ Chronic heart failure I–II degree	9 (7,8 %)	13 (11,8 %)
ХОБЛ/ Chronic obstructive pulmonary disease	15 (13,1 %)	19 (17,2 %)
ХБП 1–3 ст./ Chronic kidney disease 1–3 degree	11 (9,6 %)	9 (8,1 %)

Table 3

	Исследуемая группа/ The study group	Контрольная группа/ Control group
Осложнения в раннем	4 (7,0 %)	13 (11,8 %)
послеоперационном периоде: / Complications in the early postoperative period: ☐ Пневмония/ Pneumonia	1 (0,87 %)	2 (1,8 %)
☐ Частичная спаечная кишечная непроходимость/ Partial adhesive intestinal obstruction	1 (0,87 %)	0
☐ Нагноение послеоперационной раны/ Suppuration of the postoperative wound ☐ Холецистит/ Cholecystitis	2 (1,7 %)	5 (4,5 %)
☐ Аппендицит/ Appendicitis	0	4 (3,6 %)
☐ Ущемленная грыжа/	0	1 (0,9 %)
Pinched hernia	0	2 (1,8 %)
Среднее койко-дней без осложнений/Average beddays without complications	9	13
Среднее койко-дней с осложнениями/ Average bed-days with complications	14	18
Летальные исходы/ Fatal outcomes	0	0

Большее число осложнений в раннем послеоперационном периоде наблюдались у больных пожилого возраста с наличием сопутствующих заболеваний (СД и ХБП 3 ст.) Данные результаты связаны с тем, что наибольшее количество сочетанных операций проводились у лиц данной возрастной группы, которые страдали не только от сочетанных хирургических заболеваний, но и по другим системам и органам.

Для определения последовательности этапов при выполнении симультанных вмешательств, учитывались: клинические проявления заболевания, асептика, разделение операции на этапы с целью сократить ее продолжительность и кровопотерю. Так, при наличии аневризмы брюшной аорты и хирургических заболеваний полых органов брюшной полости, первым этапом следует проводить протезирование аневризмы брюшной аорты и герниопластику, так как являются асептическими. Затем после ушивания заднего листка брюшины над протезом аорты проводятся хирургические вмешательства на полых органах брюшной полости. Но подход к каждому случаю должен быть индивидуальным.

При анализе периоперационного периода у исследуемой группы пациентов не выявлено достоверной разницы в параметрах одномоментных хирургических вмешательств: продолжительность операций, количество кровопотери, необходимость увеличения дозы катехоламинов в операционном и послеоперационном периодах, нарушения ритма и проводимости, длительность искусственной вентиляции легких, длительность пребывания в стационаре [12].

По нашим наблюдениям выявлено, что симультанные операции не приводят к увеличению числа послеоперационных осложнений и повышению летальности. При этом одномоментные операции возможны даже при сочетаниях нескольких сложных патологий.

Таким образом, использование симультанных операций для коррекции нескольких заболеваний по сравнению с многоэтапным хирургическим лечением, позволяет оказывать высококвалифицированную и специализированную хирургическую помощь, снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде и сократит количество дней пребывания больного в стационаре.

Представляем клинические случаи.

Клинический случай 1

Пациентка К, 75 лет поступила в отделение хирургии ГАУЗ «Хирургический центр» г. Нальчика с жалобами на ощущение пульсации в животе и боли в поясничной области позвоночника при повышении АД. Пациентка обследована, в т.ч. выполнена МСКТ-АГ брюшной аорты и артерий нижних конечностей, по данным которой имелись признаки фузиформной аневризмы инфраренального отдела аорты максимальным диаметром 76 мм, а также признаки калькулезного холецистита. После тщательной предоперационной подготовки, пациентка была оперирована. Под эндотрахеальным наркозом выполнена резекция аневризмы брюшной аорты с аорто-биподвздошным протезированием, холецистэктомия. Послеоперационный период проходил без осложнений, переведена из ОРиТ на 1-е сутки, выписана на 10-е сутки.

Оперировал проф. Асланов А.Д. Ниже представлены данные МСКТ-АГ до и после оперативного лечения, а также камни, удаленные с желчным пузырем (рис. 1).

А                                 Б

Рис. 1. А – МСКТ-АГ до и после оперативного лечения.

Б – Камни, удаленные с желчным пузырем

Fig. 1. A – MSCT-AG before and after surgical treatment.

B – Gallstones removed from the gallbladder

Клинический случай 2

Пациентка 42-х лет обратилась в ГАУЗ «Хирургический центр» с жалобами на наличие образования левого бедра больших размеров, боли в левой нижней конечности в икроножных мышцах при ходьбе на дистанцию до 10–15 метров, ощущение похолодания в левой стопе. В 2002 г. пациентке впервые выявлена миксоидная липосаркома, по поводу чего была выполнена резекция образования. Через 1 год рецидив заболевания. По данным МРТ признаки миксоидной липо-саркомы с прорастанием в заднюю группу мышц бедра и стенки ПКА и ПКВ в дистальной трети бедра. Данный случай рассмотрен в федеральных центрах г. Москвы и СПб, была рекомендована высокая ампутация левой нижней конечности. Пациентка от предложенного объема оперативного вмешательства отказалась. В 2024 г. госпитализирована в отделение хирургии, оперирована, выполнено – резекция образования левого бедра с протезированием подколенной артерии и вены слева (рис. 2). Послеоперационный период проходил без осложнений. Опорная и двигательная способности левой нижней конечности сохранены, незначительно ограничены. К настоящему времени пациентка получила курс химиотерапии и продолжает наблюдение в Онкологическом диспансере г. Нальчик (рис. 3).

А

Рис. 2. А – МРТ нижних конечностей до оперативного лечения. Б – Резецированное образование левого бедра

Fig. 2. A – MRI of the lower extremities before surgical treatment. B – Resected formation of the left thigh

Рис. 3. МРТ левого бедра через 1 месяц после операции

Fig. 3. MRI of the left hip 1 month after surgery

Клинический случай 3

Пациент М., 1951 г.р. поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ «РКБ» с жалобами на интенсивные боли в области живота и пояснично-крестцовом отделе, отечность обеих нижних конечностей, ягодиц, поясницы и передней брюшной стенки до уровня пупка, общую слабость, головокружение. При осмотре определяется плотное болезненное пульсирующее образование в околопупочной области. По данным УЗИ ОБП и забрюшинного пространства признаки опухолевидного образования забрюшинного пространства, со сдавлением НПВ и прорастанием в брюшную часть аорты и признаками кровотечения. Объем образования определить невозможно из-за выраженного метеоризма. В ОАК анемия тяжелой степени (эритроциты 2,5*1012/л, гемоглобин 58 г/л). В предоперационном периоде заготовлено одногруппная эри-троцитная масса и плазма. Пациент оперирован, выполнена резекция опухоли забрюшинного пространства и брюшной части аорт с линейным протезированием аорты с использованием антибактериального сосудистого протеза с длительным периодом выделения серебра Silver Graft. Операционная находка расценена как тератома забрюшинного пространства. Оперировал проф. Асланов А.Д.

Пациент переведен на 10 сутки после операции в Онкологический диспансер г. Нальчик, где по настоящее время наблюдается.

Выводы

Симультанные операции представляют собой значительный шаг вперед в хирургической практике, предлагая множество преимуществ как для пациентов, так и для медицинских учреждений. В условиях современной реалии, с улучшенным техническим оснащением стационаров и анестезиологического пособия, где важны как качество, так и скорость лечения, симультанные операции становятся важным инструментом, который может значительно повысить эффективность хирургической помощи и улучшить исходы лечения. Конечно, существуют и сторонники [13–16] и противники [18–20] такого подхода оперативного лечения. Противники симультанных оперативных вмешательств возражают против таких подходов в связи с большим процентом инфекционных осложнений, но даже в этом случае, правильный выбор последовательности этапов операции существенно может снижать подобные осложнения. Также, аргументом в пользу симультанных операций является высокая частота развития послеоперационного острого холецистита, ущемления вентральных грыж и т.д., при изолированных операциях на брюшной аорте.

Разделяя мнение многих авторов, мы считаем, что оправдано преимущество симультанных операций, чем этапное хирургическое лечение [23, 24] пациент получает лечение сразу от нескольких хирургических патологий;

• 1)    исключается опасность повторной анестезии и ее потенциально негативных последствий;

• 2)    нет необходимости в повторном обследовании и подготовке к оперативному лечению;

• 3)    снижается вероятность прогрессирования и рецидивов хирургических патологий (обострение хронического холецистита, ущемления грыжи и т.д.);

• 4)    малотравматичность путем выполнения одного хирургического доступа в органах брюшной полости;

• 5)    средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре, а также время на последующую реабилитацию и период нетрудоспособности снижается;

• 6)    симультанные оперативные вмешательства экономически целесообразны.

Таким образом важно продолжать исследовать и развивать такой подход, чтобы максимизировать его преимущества и минимизировать риски для пациентов.