Синдром адаптационного тиреоидного дисбаланса. Определение, классификация, распространенность при тяжелых соматических заболеваниях

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.441-008.63                                 

Многочисленными исследователями отмечено, что при тяжелых соматических заболеваниях и ургентных состояниях наблюдаются существенные отклонения в содержании тиреоидных гормонов в крови в отсутствии сколь-либо значимых поражений самой щитовидной железы (ЩЖ). В литературе для обозначения данного состояния используются различные термины: синдром нетиреоидных заболеваний, эутиреоидный патологический синдром, синдром эутиреоидной слабости, синдром псевдодисфункции ЩЖ, синдром эутиреоидного больного, синдром эутиреоидной патологии. На отдельных этапах изучения данной проблемы нам казалось, что наиболее точно отражает суть имеющихся отклонений тиреиодного статуса при соматических заболеваниях такие названия как синдром псевдодисфункции ЩЖ [1] и синдром эутиреоидной патологии (СЭП) [2]. Однако по мере накопления новых данных, нашедших отражение в крупных аналитических обзорах последних лет [3], а также критическое осмысление ранее полученных данных [2], заставило нас пересмотреть прежние названия этого синдрома и предложить новое: синдром адаптационного тиреоидного дисбаланса (САТД). Детальный анализ своих и литературных данных убедил, что любые изменения в системе гипоталамус–гипофиз–ЩЖ–ткани–мишени в ответ на различные возмущающие факторы (как близкие к физиологическим — беременность, спортивные тренировки, так и патологические) убеждает, что общий вектор изменений в этой системе имеет, как правило, компенсаторно-приспособительную направленность, то есть тиреоидный дисбаланс при соматической патологии способствует лучшей адаптации организма к изменяющимся условиям. При этом в одних случаях изменения в тиреоидном статусе могут быть ориентированы на снижение эффектов тиреоидных гормонов (снижение в крови общих и/или свободных фракций Т3 и Т4), в других, наоборот, направлены на увеличение их действия (повышение в крови общих и/или свободных фракций Т3 и Т4). В первом случае мы говорим об иммомилизационном (тормозящем), а во втором — об мобилизационном (активирующем) дисбалансе тиреоидных гормонов. Есть смысл выделять, на наш взгляд, и переходный (промежуточный) тип дисбаланса, когда изменения в содержании периферических гормонов минимальны, а имеют место «возмущения» на уровне центральных звеньев тиреоидной оси (снижение или повышение в крови тиреотропного гормона — ТТГ). Эти соображения нашли отражение в предлагаемой нами классификации основных типов САТД (Таблица 1).

Таблица 1.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫХ ТИПОВ СИНДРОМА АДАПТАЦИОННОГО ТИРЕИОДНОГО ДИСБАЛАНСА (САТД)

Тип	Варианты (предшествующее название по [2])
Тип 1 (САТД-1) — Иммобилизационный	Снижение в крови общего и свободного Т3 (синдром «низкого Т3» — СЭП типа 1)
(тормозящий)	Снижение в крови общих и/или свободных фракций Т3 и Т4 (СЭП типа 2)
Тип 2 (САТД-2) — переходный	Снижение в крови ТТГ (СЭП типа 4, подтип 4а)
(промежуточный)	Повышение в крови ТТГ (СЭП типа 4, подтип 4б)
Тип 3 (САТД-3) — мобилизационный (активизирующий)	Повышение в крови общих и/или свободных фракций Т3 и Т4 (СЭП типа 3)

Преимущество данной классификации перед ранее представленными [1–2] заключается в том, что она регламентирует два основных и вместе с тем противоположных типа адаптационных реакций тиреоидной оси: САТД-1 и САТД-3. Эти типы в полной мере соответствуют реакциям, описываемым в рамках современной концепции аллостаза ЩЖ [3]. При нашей трактовке САТД-1 соответствует аллостазу ЩЖ 1 типа, САТД-3 — аллостазу ЩЖ 2 типа. Важно, что при таком подходе в пределах САТД-1 объединяются ранее рассматриваемые по отдельности 1 и 2 типы псевдодисфункции ЩЖ [1] и 1 и 2 типы СЭП [2]. Кроме того, в новой классификации определено место изолированным отклонениям уровней ТТГ, которые отнесены нами к переходному (промежуточному) типу САТД (САТД 2 типа).

Представляло интерес изучить распространенность функциональных отклонений тиреоидного при соматической патологии в соответствии с предложенной классификацией, что и определило цель исследования: оценить распространенность САТД и его типов при различных соматических заболеваниях.

Материал и методы исследования

В основу работы легли обобщенные результаты многолетних исследований, выполненных на клинических базах кафедр факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университета имени И. Н. Ульянова», акушерства-гинекологии, терапии и семейной медицины ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии под руководством и непосредственном участии авторов. В кооперативном, открытом, неконтролируемом, не рандомизированном, одномоментном исследовании осуществлено наблюдение за тиреоидным статусом 1098 больных с различными соматическими заболеваниями в процессе их лечения. Больные отбирались случайным образом из числа пациентов различных стационаров специализированных лечебных учреждений г. Чебоксары. Обследовано 58 больных сахарным диабетом (СД) 1 типа [4], 60 — СД 2 типа [5], 60 — наследственным эритроцитозом [6], 60 — язвенной болезнью 12-перстной кишки (ЯБДК) [7], 56 — остеоартрозом [8], 95 — ревматоидным артритом (РА) [9], 76 — туберкулезом легких [10], 88 — гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (ГВЗ ЧЛО) [11], 90 – внебольничной пневмонией [12], 64 — хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [13], 72 — хронической болезнью почек (ХБП) 5 стадии [14], 60 — острым инфарктом миокарда (ОИМ) [15], 90 — постинфарктным кардиосклерозом (ПИК) [16], 68 — острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) [17] и 101 пациентка с преэклампсией [18].

Контрольная группа сформирована из 45 чел., отобранных после детального обследования популяционной выборки из 205 практически здоровых жителей Чувашии. У лиц контрольной группы были исключены соматические заболевания, клинические признаки гипо- и гипертиреоза, а путем ультразвукового исследования (УЗИ) — структурные изменения в ЩЖ.

Кроме того, тиреоидный статус изучен у 106 спортсменов-мужчин и 30 здоровых мужчин, никогда профессионально не занимавшихся сортом [19].

У всех обследованных наряду с УЗИ ЩЖ исследовали посредством иммуноферментного анализа содержание в крови ТТГ, общих и свободных фракций Т3 и Т4, антител к тиреопероксидазе. Причем у всех больных уровень тиреоидных гормонов определяли в динамике 2–3 раза, а у отдельных обследованных с отклонениями в тиреоидном статусе при сомнении в диагнозе — и через 2–4 недели.

Ни один из числа включенных в исследование пациентов не принимал в период наблюдения препараты, способные повлиять на тиреоидные показатели (глюкокортикоиды, β-блокаторы, амиодарон и др.).

Распространенность САТД и его отдельных типов выражали в виде P ± mp%, где Р частота признака, mp — величина ее ошибки.

Для того, чтобы оценить как в процессе наблюдения изменение тиреоидных гормонов и/или тиреоидных индексов соотносится с изменениями других клинических параметров определяли их интегративные показатели динамики (ИПД) по формуле, предложенной нами [20]. Далее путем применения ранговой корреляции по Спирмену вычисляли коэффициент корреляции (Rs) между ИПД исследуемых признаков. Rs принимали достоверным при его р≤0,05

Результаты и обсуждение

В группе контроля ни в одном из случаев показатели тиреоидного статуса не соответствовали САТД.

У лиц, занимающихся спортом, независимо от характера физических нагрузок базальный уровень тиреоидных гормонов оказался достоверно выше, чем у не спортсменов. Несмотря на то, что индивидуальные значения исследуемых показателей у спортсменов, как правило, не выходили за пределы нормы, тем не менее, можно предполагать, что имеющиеся изменения в их тиреоидном статусе носили в целом мобилизационный характер, то есть были ориентированы на формирование САТД 3 типа. Об этом свидетельствовали и установленные у спортсменов связи тиреоидного статуса с уровнем спортивного мастерства и фазой тренировочного процесса. Внутрисистемные тиреоидные отношения были более оптимальны у кандидатов мастера спорта и мастеров спорта по сравнению со спортсменами-разрядниками, у лиц находящихся в основном периоде по сравнению с подготовительным и переходным периодами тренировочного процесса [19].

Результаты определения распространенности САТД и его типов в исследуемых клинических группах отражены в Таблице 1.

Как следует из представленных данных, САТД — достаточно распространенное при тяжелой соматической патологии явление, которое свойственно более чем трети пациентов (35,6%) и варьирует в зависимости от патологии в пределах от 10% при ЯБДК до 65,5% при СД 1 типа.

Таблица 2.

ЧАСТОТА САТД И ЕГО ТИПОВ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ, %

Патология (n)	САТД-1	САТД-2	САТД-3	САТД в целом
СД 1типа (58)	58,6±6,5% (34)	6,9±3,3% (4)	—	65,5±6,2% (38)
СД 2 типа (60)	38,3±6,3% (23)	15,0±4,6% (9)	—	53,3±6,4% (32)
Наследственный эритроцитоз (60)	35,0±4,7% (21)	15,0±4,6% (9)	—	50,0±6,4% (30)
ЯБДК (60)	10,0±3,9% (6)	^^^^^^—	—	10,0±3,9% (6)
Остеоартроз (56)	16,1±4,9% (9)	25,0±5,8% (14)	—	41,1±6,6% (23)
РА (95)	5,3±2,3% (5)	10,5±3,2% (10)	—	15,8±3,7% (15)
Туберкулез легких (76)	—	6,6±2,8% (5)	61,8±5,6% (47)	68,4±5,3% (52)
ГВЗ ЧЛО (88)	19,3±4,2% (17)	2,3±1,6 (2)	—	21,6±4,4% (19)
Пневмония (90)	11,1±3,3% (10)	4,4±2,2% (4)	—	15,6±3,8% (14)
ХОБЛ (64)	28,1±5,6% (18)	^^^^^^—	1,6±1,6% (1)	29,7±5,7% (19)
ХБП 5 стадии (72)	38,9±5,8% (28)	13,9±4,1% (10)	—	52,8±5,9% (38)
ОИМ (60)	10,0±3,9% (6)	26,7±5,7% (16)	—	36,7±6,2% (22)
ПИК (90)	20,0±4,2% (18)	5,6±2,4% (5)	^^^^”	25,6±4,2 (23)
ОНМК (68)	29,4±5,5 (20)	7,4±3,2% (5)	10,3±3,7% (7)	47,1±6,1% (32)
Преэклампсия (101)	27,7±4,5% (28)	^^^^^^—	—	27,7±4,5% (28)
В целом (1098)	22,1±1,3% (243)	8,5±0,8% (93)	5,0±0,7% (55)	35,6±1,5% (391)

Как показал анализ, представительно отдельных типов САТД в существенной мере зависит от характера патологи.

Самым распространенным явился САТД-1, который встречался у 22,1% больных. Его максимальная частота зафиксирована у больных сахарным диабетом 1 типа (58,6%). Промежуточным по распространенности явился САТД-2 — 8,5%, чаще всего он имел место при остром инфаркте миокарда (26,7%). САТД-3 зафиксирован только у 5% больных. Этот тип доминировал у больных активным туберкулезом легких (61,8%) и встречался у каждого 10 пациента (10,3%) с мозговым инсультом.

Во всех группах больных зафиксирована связь между тяжестью клинических проявлений и развитием САТД. При этом регресс патологического процесса каждый раз сопровождался нормализацией тиреоидного статуса. Эта закономерность находила свое подтверждение и при корреляционном анализе связи ИПД тиреоидных гормонов с клиническими параметрами, отражающими тяжесть заболевания.

К примеру, у пациентов с ПИК регистрировалась достоверные коэффициенты корреляции связи ИПД функционального класса хронической сердечной недостаточности с ИПД в крови Т3 (Rs=-0,83, р˂0,001), ТТГ (Rs=-0,5, р˂0,05) и индексом периферической конверсии Т4/Т3 (Rs=+0,63, р˂0,001). Из чего следует, что нарастание функциональных сдвигов в тиреоидной системе у лиц, перенесших инфаркт миокарда происходит параллельно прогрессированию сердечной недостаточности. И, наоборот, по мере улучшения сердечной деятельности у этих больных обратному развитию подвергаются имевшиеся до этого тиреоидные нарушения [16].

Подобная закономерность была свойственна и всем другим изучаемым заболеваниям.

Заключение

Таким образом, предложенное название — синдром адаптационного тиреоидного дисбаланса (САТД) — для обозначения функциональных сдвигов в тиреоидном статусе при тяжелой соматической патологии достаточно точно отражает суть описываемых явлений.

Изменения в тиреоидной оси в рамках САТД могут носить в зависимости от потребностей организма разнонаправленный характер и во многом определяются текущей метаболической ситуацией.

САТД встречается у более чем трети больных (35,6%): Формирование этого синдрома и его отдельных типов является отражением специфики, тяжести и фазы основного заболевания.

Финансирование: работа носит исключительно инициативный характер, сторонних источников финансирования не имела.