Синдром Бругада и острый инфаркт миокарда при необструктивных изменениях коронарных артерий: особенности диагностики и лечения (обзор литературы и разбор клинического случая)

В 2022 г. опубликованы обновленные Рекомендации экспертов Европейского общества кардиологов (ЕОК), посвященные диагностике и профилактике внезапной сердечной смерти [1]. Однако на сегодняшний день по-прежнему имеются сложности в диагностике кана-лопатий, в частности синдрома Бругада (СБ), который может дебютировать как синкопе и жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма, так и внезапной сердечной смертью [2–5]. У пациентов, госпитализированных в порядке неотложной помощи, с затяжным ангинозным синдромом, сопровождающимся изменением конечной части желудочкового комплекса в виде подъема сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ), могут быть выявлены при проведении инвазивной коронаро-вентрикулографии (иКВГ) не только гемодинамически значимые стенозы, но и отсутствие обструкции коронарных артерий [6–10]. У некоторых пациентов, поступивших с предварительным диагнозом острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСПST), может быть верифицирована каналопатия, в частности СБ. Нередко сложно дифференцировать наличие сочетания СБ и ОКСПST и фенокопии Бругада у пациента с ОКС-ПST [11, 12].

Описание случая

Пациент В., 31 года, был госпитализирован в порядке неотложной помощи в кардиологическое отделение № 1 НИИ кардиологии с жалобами на эпизод потери сознания однократно, а также на жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку. За одни сутки до госпитализации после похорон родственника появились жалобы на периодически появляющиеся, до 5 раз, затяжные жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку, возникающие в покое, продолжительностью до 15 мин, нитроглицерин не принимал. После похорон алкоголизировался. В день госпитализации внезапно потерял сознание – 1 эпизод, подобных состояний ранее не было. Родственники вызвали бригаду скорой медицинской помощи (СМП). Пришел в себя самостоятельно до приезда СМП: сердечно-легочная реанимация не проводилась. После восстановления сознания, со слов пациента, учащения частоты сердечных сокращений (ЧСС), перебоев в работе сердца не ощущал. За 3 мес. до потери сознания появились эпизоды перебоев в работе сердца, возникающие на фоне физической нагрузки, но к врачам не обращался и не обследовался.

Пациент родился в сельском поселении 2-м ребенком, рос и развивался соответственно возрасту; образование – среднее, работал водителем грузового автотранспорта. В армии служил в погранвойсках. Со слов пациента, на ЭКГ были изменения (не может уточнить характер изменений на ЭКГ), но он настоял на службе в армии. Физические нагрузки переносил хорошо. Наличие оперативных вмешательств, хронических заболеваний, черепно-мозговых травм отрицает. Вредные привычки: курит с 15 лет по настоящее время по 1 пачке сигарет в день, алкоголь – по праздникам. Случаев внезапной сердечной смерти (ВСС) среди родственников первой линии, со слов пациента, не было. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен.

Пациент был доставлен бригадой СМП в приемное отделение НИИ кардиологии с диагнозом: ОКСПST. На момент поступления сознание ясное, температура тела – 36,4 °С, кожа обычной окраски, телосложение – гиперстеническое: вес – 102 кг, рост – 180 см, индекс массы тела – 31,5: ожирение I степени; дыхание жесткое, хрипов нет, частота дыхательных движений – 16 в мин. Периферическая сатурация крови SpO2 – 99%. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 104 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст.

На ЭКГ при поступлении в приемное отделение (рис. 1) – синусовая тахикардия, ЧСС – 104 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево. Переходная зона – V3. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST по типу свода на 3 мм с переходом в отрицательный зубец Т в трех правых прекордиальных отведениях V1–V3, подъем сегмента ST на 1,5 мм в aVL, реципрокная депрессия сегмента ST в II, III, aVF; нельзя исключить ЭКГ паттерн СБ (1-й тип).

Рис. 1. ЭКГ пациента В. при поступлении Fig. 1. ECG V. at admission

При эхокардиографии (ЭхоКГ) патологии не найдено. При рентгенографии органов грудной клетки установлены признаки легочной венозной гипертензии I степени, перераспределение легочного рисунка в верхние отделы. При поступлении общий анализ крови – без патологии; выявлено повышение концентрации Тропонина I – 0,987 нг/мл (референсные значения – 0,00–0,04 нг/мл, пороговое значение для инфаркта миокарда (ИМ) – 0,5 нг/мл); МВ-Креатинкиназа (МВ-КК) – 13,00 Ед/л (референсные значения – 0,00–25,00) и Креатинкиназа (КК) – 54,00 Ед/л (референсные значения – 38– 195,00 Ед/л) – в пределах референсных значений.

Пациенту проводилось следующее лечение: инфузия нефракционированного гепарина (НФГ), скорость которой корректировалась посредством мониторинга активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), а также инфузии нитратов, метопролола; внутрь – двойная антитромбоцитарная терапия: клопидогрел, ацетилсалициловая кислота (АСК), а также розувастатин, пантопразол.

Нами был рассчитан риск внутригоспитальной и шестимесячной летальности по шкале GRACE – риск вну-тригоспитальной летальности для пациента В. составил более 8%, риск летального исхода – высокий; риск шестимесячной летальности – от 1 до 3%, риск летального исхода – средний (126 баллов).

С учетом сохраняющегося дискомфорта за грудиной, наличия изменений на ЭКГ и повышения уровня тропонина I пациенту была проведена экстренно иКВГ, заключение: тип кровоснабжения правый. Замедленный коронарный кровоток. Атеросклероз коронарных артерий не выявлен. Болевой синдром был купирован в первые сутки госпитализации. В динамике через двое суток было выявлено снижение Тропонина I до менее 0,01 нг/мл, МВ-КК – до 8,0 Ед/л, КК – до 59,0 Ед/л. Показатели плазменного гемостаза (общий фибриноген, растворимые фибрин-мономерные комплексы) оставались в пределах референсных значений, лишь АЧТВ было удлинено до

75 с на фоне инфузии НФГ и вернулось к нормальным значениям после прекращения лечения гепарином.

У пациента была выявлена гиперхолестеринемия: повышение уровня общего холестерина до 7,3 ммоль/л, к сожалению, другие показатели липидного спектра не были определены. Через сутки в динамике на ЭКГ (рис. 2) сохранялся синусовый ритм, отмечалось урежение ЧСС от 104 уд/мин, зафиксированных в день госпитализации, до 69 уд/мин. Сохранялась неполная блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST на 3 мм, но не по типу свода, а по типу седла с дугой выпуклостью книзу, с переходом в положительный зубец Т в трех правых прекардиальных отведениях V1–V3, что характерно для СБ 2-го типа; сегмент ST в aVL опустился до изолинии, исчезла реципрокная депрессия сегмента ST в II, III, aVF.

У пациента имеются факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС): мужской пол, курение, ожирение, гиперхолестеринемия. С учетом наличия факторов риска ИБС у пациента, появления жгучих болей за грудиной с типичной иррадиацией, сопровождавшихся изменениями на ЭКГ (подъем сегмента ST в I, aVL,V1– V3, реципрокная депрессия сегмента ST в II, III, aVF с последующим уменьшением степени выраженности подъема ST и исчезновением депрессии ST), повышения тропонина I с последующим его снижением, данных иКВГ (замедленный коронарный кровоток; атеросклероз коронарных артерий не выявлен) не вызывает сомнений наличие у пациента острого первичного переднего не Q-инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий.

До 14% всех ИМ происходит при отсутствии обструктивного (> 50% стеноз) поражения коронарных артерий [13]. Отсутствие обструктивного поражения коронарных артерий у пациента с симптомами ишемии миокарда не отрицает атеротромботической этиологии. В соответствии с Рекомендациями экспертов ЕОК [7] предложены следующие диагностические критерии ИМ без обструктивного поражения коронарных артерий (ИМБОКА):

Рис. 2. ЭКГ пациента В. через сутки госпитализации Fig. 2. ECG V. after a day of hospitalization

• 1.    Универсальные критерии острого ИМ: нарастание и/или снижение уровня сердечного тропонина (при условии, что хотя бы одно значение превышало 99-й перцентиль от верхней границы нормы) должно сочетаться хотя бы с одним признаком из нижеперечисленных клинических критериев: a) симптомы ишемии миокарда; b) вновь возникшие ишемические изменения на ЭКГ; c) появление патологического зубца Q; d) выявление по данным визуализирующих методик новых участков нежизнеспособного миокарда либо новых участков нарушения локальной сократимости, предположительно ишемической этиологии; e) выявление тромба в коронарных артериях по данным коронароангиографии или аутопсии).

• 2.    Отсутствие окклюзии коронарной артерии по ангиографии, определяемое как отсутствие стеноза коронарной артерии ≥ 50% в потенциальной инфаркт-связанной артерии.

• 3.    Нет явных причин, обусловливающих клиническое состояние.

Таким образом, не вызывает сомнений наличие ИМ-БОКА у пациента В. Согласно Рекомендациям экспертов ЕОК [7], после выполнения иКВГ и выявления отсутствия обструктивного поражения коронарных артерий в течение 2 нед. после развития ИМБОКА для уточнения этиологии заболевания показано проведение магнитно-резонансного исследования сердца, которое, к сожалению, не было выполнено в связи с отсутствием возможности проведения данного исследования. В то же время обращает на себя внимание наличие у пациента синкопе в анамнезе, а также изменений на ЭКГ, характерных для СБ 1-го типа при поступлении (неполная блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST по типу свода на 3 мм с переходом в отрицательный зубец Т в отведениях V1–V3), которые через сутки трансформировались во 2-й тип (сохранялась неполная блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST на 3 мм, но не по типу свода, а по типу седла с дугой выпуклостью книзу, с переходом в положительный зубец Т в трех правых прекардиальных отведениях V1–V3), и отсутствие признаков органического поражения миокарда; все это послужило основанием для постановки диагноза СБ. Пациент был осмотрен заведующим отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, был поставлен диагноз: СБ (1-й тип), рекомендована имплантация кардиовертера-дефибриллятора (АИКД) не ранее, чем через 40 дней от острого ИМ. Пациент был выписан через 7 сут в удовлетворительном состоянии со следующим комбинированным диагнозом:

ИБС. Острый первичный передний не Q-инфаркт миокарда левого желудочка. Микрососудистая коронарная ангиопатия.

СБ, 1-й тип.

Осложнения: Легочно-венозная гипертензия 1-й степени. Легочно-артериальная гипертензия 1–2-й степени. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (60%) I стадии. ФК II (NYHA).

Сопутствующие: Ожирение 1-й степени. Дислипидемия.

СБ был описан еще в 1992 г. [14], однако распространенность данного синдрома в общей популяции до сих пор неясна, что связано, возможно, с динамикой ЭКГ-изменений, характерных для СБ [15, 16]. СБ – это канало-патия с доминантным наследованием и различной пенетрантностью, зависимой от возраста и пола: клинические проявления заболевания встречаются чаще у взрослых и в 8 раз чаще у мужчин, чем у женщин.

Паттерн Бругада 1-го типа характеризуется наличием полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса с подъемом точки J > 2 мВ с выпуклой элевацией ST и инверсией зубца T, по крайней мере, в одном правом пре-кардиальном отведении ЭКГ, V1 или V2, расположенном во втором, третьем или четвертом межреберье, или при регистрации ЭКГ в верхних прекардиальных отведениях (межреберных промежутках на 1–2 ребра выше положений электродов в V1 и V2). Это может произойти спонтан- но или быть вызвано воздействием лекарств – блокаторов натриевых каналов, например, гилуритмала в дозе 1 мг/кг, прокаинамида в дозе 10 мг/кг, флекаинида 2 мг/кг, или лихорадкой [1]. На ЭКГ возможно укорочение интервала Q–T и удлинение P–Q (P–R). Типичная ЭКГ-картина напоминает морду бультерьера, поэтому данное изменение иногда называют «типом бультерьера».

СБ диагностируется у пациентов без других заболеваний сердца и спонтанным паттерном 1-го типа, независимо от симптомов, из-за его редкости в общей популяции и в связи с высоким риском внезапной сердечной смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков [1]. Фибрилляция желудочков (ФЖ) встречается в среднем возрасте 41 ± 15 лет, но может возникать в любом возрасте, обычно во время отдыха или сна. Лихорадка, чрезмерное употребление алкоголя и обильное питание – это триггеры, которые позволяют выявить ЭКГ 1-го типа и предрасполагают к ФЖ.

СБ – наследственное заболевание, обусловленное в 20% случаев аутосомно-доминантной мутацией гена SCN5A, расположенного в коротком плече 3-й хромосомы (3p21), кодирующего биосинтез белковых субъединиц натриевого канала кардиомиоцитов.

С момента идентификации гена SCN5A в 1998 г. в качестве первого генетического виновника было выявлено более 450 патогенных вариантов в 24 генах, которые связывают с развитием СБ (ABCC9, CACNA1C, CACNA2D1, CACNB2, FGF12, GPD1L, HCN4, HEY2, KCND2, KCND3, KCNE3, KCNE5, KCNH2, KCNJ8, PKP2, RANGRF, SCN10A, SCN1B, SCN2B, SCN3B, SCN5A, SEMA3A, SLMAP, и TRPM4) [17]. Данные гены кодируют сердечные натриевые, калиевые и кальциевые ионные каналы, участвующие в формировании потенциала действия в миокарде, или ассоциированные с ними белки, что позволяет рассматривать СБ как врожденную (первичную) ионную каналопатию с аутосомно-доминантным типом наследования. СБ относится к 3-му типу синдрома удлиненного интервала QT (LQT3).

Таким образом, критериями постановки СБ у пациента В. послужили наличие спонтанного ЭКГ-паттерна 1-го типа, синкопе, а также отсутствие признаков органического поражения миокарда. Пациент был выписан со следующими рекомендациями на амбулаторный этап лечения: показана повторная госпитализация в НИИ кардиологии с целью имплантации АИКД; диспансерное наблюдение кардиолога; проведение холтеровского мониторирования ЭКГ; консультация врача-генетика, проведение селективного молекулярно-генетического скрининга у родственников первой и второй линии, а также их обследование для исключения СБ; рекомендовано избегать экзогенной гипертермии (отказ от посещения бань, саун и других парных); срочно снижать температуру тела при лихорадке различного генеза (острые респираторные заболевания и пр.); не принимать антиаритмические препараты I класса, психотропные препараты, антигистаминные и холинолитические средства. Прием пищи – часто, небольшими порциями. Аэробная физическая нагрузка, дозированная ходьба на свежем воздухе по самочувствию, дыхательная гимнастика. Пациенту рекомендовано продолжить прием препаратов: фиксированной комбинации клопи-догрела + АСК (75 + 100 мг) – 1 т. утром × 1 раз в день, пантапразола (40 мг) – 1 т. утром × 1 раз в день, а также розувастатина (40 мг) – 1 т. утром × 1 раз в день.

Обсуждение

Данный клинический пример демонстрирует сложности выявления СБ у пациентов, госпитализированных экстренно с болевым синдромом в грудной клетке и наличием подъема сегмента ST на ЭКГ. Почему мы диагностировали у пациента В. сочетание СБ и ИМБОКА? Необходимо помнить о так называемых фенокопиях синдрома Бругада (ФБ) – это клинические состояния или заболевания, которые этиологически отличаются от истинного врожденного СБ, но имеют изменения на ЭКГ, идентичные Бругада паттерну 1-го или 2-го типов в прекарди-альных отведениях (V1–V3) [11, 12]. ФБ могут возникать транзиторно на фоне метаболических расстройств, электротравмы, ишемии и пр. Как только причина ФБ исчезает, наблюдается нормализация ЭКГ в отличие от случаев с СБ. Фармакологический тест при ФБ – отрицательный. Генетическое тестирование не подтвердит наличие мутаций, отвечающих за СБ.

С целью снижения гипердиагностики СБ были предложены диагностические критерии, так называемая Шанхайская система оценки для диагностики СБ, которая помимо анализа ЭКГ учитывает клинические проявления, семейный анамнез и результаты генетического тестирования [12]. В отличие от ФБ у пациента В. наряду со спонтанным ЭКГ-паттерном СБ 1-го типа было синкопе; согласно Шанхайской шкале у пациента – определенный СБ (4,5 балла) [1, 12]. В динамике у пациента В. сохранялся ЭКГ-паттерн 2-го типа.

Заключение

Описанный нами клинический случай представляет интерес наличием достаточно редко встречающегося сочетания СБ и ИМБОКА. СБ диагностируется у пациентов без других заболеваний сердца и спонтанным паттерном 1-го типа, независимо от симптомов, из-за его редкости в общей популяции и высоким риском ВСС. Паттерн 1-го типа также может быть вызван введением препарата, блокирующего натриевые каналы в качестве диагностического теста у пациентов с подозрением на скрытый СБ, но без спонтанного 1го типа ЭКГ [1, 2, 12, 18].

Необходимо исключить другие состояния, которые могут объяснить паттерн 1-го типа, так называемые фенокопии Бругада [11, 12, 19]. Индуцированный ЭКГ-паттерн 1-го типа требует для постановки диагноза СБ другие клинические признаки, такие как документально подтвержденная полиморфная ЖТ/ФЖ, аритмический обморок или соответствующий семейный анамнез. Результат генетического тестирования у пациентов с СБ составляет примерно 20% с геном SCN5A, единственным геном с доказательствами ассоциации для клинических испытаний [19]. Несоответствие фенотипа и генотипа наблюдается в семействах SCN5A, что объясняется переменными эффектами серьезности мутации и шкале полигенного риска, полученной из полногеномных ассоциативных исследований [1, 17, 20]. Примерно у трети пациентов с СБ имеется обморок [3, 4]. Риск аритмических событий у пациентов с СБ с необъяснимым обмороком в 4 раза выше, чем риск у бессимптомных пациентов [3, 21]. Эксперты ЕОК [1] рекомендуют диагностировать СБ у пациентов без других заболеваний сердца и со спонтанным ЭКГ-паттерном Бругада 1го типа (класс IC). Рекомендуется диагностировать СБ у пациентов без других заболеваний сердца, пережив- ших остановку сердца из-за ФЖ или полиморфной ЖТ, у которых на ЭКГ имеется паттерн Бругада 1-го типа, индуцированный провокацией блокаторами натриевого канала или во время лихорадки (класс IC). Генетическое тестирование на ген SCN5A рекомендовано проводить для пробандов с СБ (класс IC).

Таким образом, наличие СБ следует рассматривать у пациентов без других заболеваний сердца и с индуцированным паттерном Бругада 1-го типа, у которых есть хотя бы один из нижеперечисленных признаков: аритмический обморок или ночное агональное дыхание (класс IIaC), семейная история СБ (класс IIaC), семейный анамнез внезапной смерти (возраст < 45 лет) с отрицательным результатом вскрытия и подозрительными обстоятельствами для СБ (класс IIаС).

СБ может рассматриваться как диагноз у пациентов без других заболеваний сердца, у которых наблюдается индуцированный паттерн ЭКГ Бругада 1-го типа (класс IIbC). Для профилактики ВСС имплантация АИКД рекомендуется пациентам с СБ, которые: (a) пережили прерванную остановку сердца (класс IC), и/или (b) была задокументирована спонтанная устойчивая ЖТ (класс IC).

Имплантацию АИКД следует рассматривать у пациентов с паттерном Бругада 1-го типа и аритмическим синкопе (класс IIaC), имплантацию петлевого регистратора – у пациентов с СБ с необъяснимым обмороком (класс IIaC), хинидин – у пациентов с СБ, которые подходят для ИКД, но имеют противопоказания, ухудшение или имеют повторяющиеся разряды ИКД (класс IIa C). Инфузия изопротеренола должна рассматриваться у пациентов с СБ, перенесших электрический шторм (класс IIaC), катетерная аблация триггерного эпикардиального субстрата преждевременных желудочковых комплексов и/или выходного тракта правого желудочка – у пациентов с СБ с повторными соответствующими разрядами ИКД, рефрактерными к медикаментозной терапии (класс IIaC). Программируемая электрическая стимуляция может быть рассмотрена у бессимптомных пациентов со спонтанной ЭКГ 1-го типа СБ (класс IIb B), имплантация ИКД – у отдельных бессимптомных пациентов с СБ с индуцируемой ФЖ во время программируемой электростимуляции с использованием до 2 дополнительных стимулов (класс IIb C). Катетерная аблация у бессимптомных пациентов с СБ не рекомендуется (класс III С).