Синдром хронической тазовой боли при хроническом сальпингоофорите – современный взглядь на патогенез

• 2)    с хроническим сальпингоофоритом до 10 лет давности, без нарушении биоценоза женского организма (контрольная группа 1 n=45)

• 3)    с хроническим сальпингоофоритом более 15 лет давности (контрольная группа 2 n=25).

Проведенные методы исследования:

• 1.    Общие клинические методы исследования.

• 2. Лабораторные методы исследования (гормональный скрининг, мазки на флору из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки).

• 3.    Аппаратные методы исследования - УЗИ и Допплерография сосудов малого таза.

Для уточнения или верификации генеза хронической тазовой боли былы проведены:

• -    лабораторное исследование на герпетическую инфекцию, более других связанную с развитием тазовых ганглионевритов;

• -    УЗИ органов малого таза (скрининг для исключения органических заболеваний внутренних половых органов и мочевыделительной системы);

• -    рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза;

• -    рентгенологическое (ирригоскопия) или эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноско пия, цистоскопия) исследование ЖКТ и мочевого пузыря.

Рациональную терапию основного заболевания физиотерапия - улучшает кровообращение; снижение возбудимости нервной системы - воздействуют на периферические и центральные отделы нервной системы, отвечающих за восприятие боли.

Именно по поводу болевого синдрома в мире выполняют до 27% всех лапароскопий и до 15% гистеректомий (International Pelvic Pain Society).Так, например, по данным Нацио нального института здоровья, 12% гистеректомий в США выполняют в связи с болевым син дромом в области малого таза, в 25% случаев оперативное вмешательство не приводит к ликвидации болевого синдрома. До 40% лапароскопических операций на органах малого таза выполняют в связи с СХТБ, при этом лишь в 30% случаев удается выявить эндометриоз, спаечный процесс, воспалительные изменения или другие висцеральные причины боли [14,18,21].

Ретроспективные исследования архивных материалов больных женьщин фертильного возраста с ХрСО позволяет нам сделать определенные предположения по поводу патогенеза развития СХТБ при этом заболевании. Длительное, с частыми рецидивами течение ХрСО способствует нарушению микроциркуляции крови в очаге воспаления и повышению возбудимости нервной системы, развитию спаечных процессов в области малого таза. Кроме того, длительное лечение ХрСО способствует к развитию изменению состава нормальной микрофлоры влагалища, шейки матки, уретры и прямой кишки в наших исследованиях впервые проведены исследования связь развития СХТБ с нарушениями микробиоценоза гинекологических органов и прямой кишки.

СХТБ развивается также, при доброкачественных и злокачественных опухолях, кистах яичников, эндометриоза х, спаечных процессах в полости малого таза, варикозной болезни вен таза, при урологических заболеваниях (мочекаменная болезнь, цистит, пиелонефрит) , при патологиях кишечника. Пояснично-крестцовые остеохондрозы также имеют места в патогенезе развити СХТБ, но они не имеют большого веса чем хронические генитальные заболевания.

Полученные результаты и их обсуждение. Основные проявления СХТБ практически любого генеза больные предъявляли жалобы на болевые ощущения ноющего, жгучего или режущего характера в области таза, крестца, лобковой области, внизу живота, промежности; болевой синдром и дискомфорт не имел связи с менструальным циклом; боль при половом акте и после него; расстройство мочеиспускания: болезненность, задержка, учащение; бессонница, частые кошмары, депрессивное состояние («уход больного в боль»), беспричин ная тревога - невротические расстройства из за постоянного перевозбуждения ЦНС которые, в свою очередь, усугубляют патологическую болевую реакцию. Таким образом, происходило формирование своеобразного «порочного круга»: боль — социальная дезадаптация — психоэмоциональные нарушения — боль [8,9,10].

Тазовая боль в правой и левой подвздошных областях нередко бывало основным, а иногда и единственным симптомом хронического воспаления придатков матки, послеоперационного спаечного процесса, наружного генитального эндометриоза, травматического повреждения широких связок матки (синдром Аллена–Мастерса), доброкачественных и злокачественных опухолей внутренних половых органов.

При влагалищном исследовании у всех женщин пальпировались утолщенные, умеренно болезненные воспаленные придатки матки. В основной группе больных с нарушенным биоценозом у 28 больных боль преимущественно локализовалась в правом придатке матки, в 12и в левом придатке матки и в 10и случаях двусторонней локализации. Во второй группе больных без нарушения биоценоза у 22 больных боль преимущественно локализовалась в правом придатке матки, у 18и в левом придатке матки и в 5и случаях двусторонней локализации. Напряжения вагинальных дуг определялось у 14 больных основной группы, где отмечалось значительные локальные воспалительные изменения продуктивного характера.

Бактериологическое исследование выделений из влагалища, цервикального канала и уретры выявило преобладание ассоциированных патогенов, среди которых чаще других (по 56%) выявлялись Escherichia coli и Gardnerella vaginalis. Кроме того, определяются глубокие нарушения состава нормальной микрофлоры влагалища, цервикального канала и уретры,т.е. значительные нарушения биоценоза женского организма.

В качестве еще одного объективного метода диагностики воспаления придатков матки ис пользовались ультразвуковое исследование и допплерография сосудов малого таза. В наших исследованиях ведущим ультразвуковым маркером острого сальпингоофорита явилось обна ружение внутри увеличенного яичника с поликистозом, с наличием овальных структур с низким волновым сопротивлением различного диаметра, разделенных тонкими гипер эхоген ными перегородками. Косвенные эхографические признаки воспаления придатков матки как наличие "свободной" жидкости в малом тазу расположенной в Дугласовом пространстве и в углублениях малого таза. Для оценки этой особенности следует учитывать фазу менструаль ного цикла.

При допплерографии сосудов малого таза определялись - нарушения микроциркуляции в области придатков наблюдались у 47 (94%) женщин. Интерпретация результатов выявила два основных типа нарушении микроциркуляции: по гиперемическому типу у 23 (46%) больных, по смешанному ("спазм-застой") у 16 (32%); изменения ангиоспастического и застойного характера отмечены также у 4 (8%) и 4 (8%) женщин соответственно; у 32 (64%) больных дыхательный тест был положительным. О снижении кровенаполнения и сосудис того тонуса свидетельствует снижение реографического индекса до 0,64±0,03 ом, малая амплитуда пульсовых волн и увеличение времени их распространения. В контрольной групп пе также отмечаются соответствующие изменения: нарушения микроциркуляции в области придатков наблюдались у 37 (80%) женщин. Здесь также при интерпретации результатов выявила два основных типа микроциркуляции: по гиперемическому типу у 17 (37%) боль ных, по смешанному ("спазм-застой") у 12 (26%); изменения ангиоспастического и застой ного характера отмечены у 3 (6%) и 5 (11%) женщин соответственно; у 22 (47%) больных дыхательный тест был положительным. О снижении кровенаполнения и сосудистого тонуса свидетельствует снижение реографического индекса до 0,75±0,03 ом, малая амплитуда пуль совых волн и увеличение времени их распространения.

Лечение СХТБ на основе ХрСО проводилось по общепринятому методу, в виде антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, спазмолитической, симпто матической, рассасывающей терапии и применения Per rectum новой мази на основе противо воспалительного препарата фентриазолина с антибиотиком по 5 мл 1 раз в день.

Оценку эффективности лечения проводили на 7-й, 14- день и затем через 28 дней от начала лечебных мероприятий и отдаленные результаты определили через 6 месяцев.

Эффективность проводимой терапии оценивалось учитывая;

• - купирование клинических симптомов заболевания (боль, лихорадка, белые пятна, дизурические расстройства);

• -    отсутствие этиологического возбудителя;

• -    отсутствие рецидивов заболевания при динамическом наблюдении.

При анализе результатов исследования учитывались:

• -    положительный клинический эффект;

• -    положительный микробиологический эффект;

• -    сочетанные положительные клинические и микробиологические эффекты.

Анализ результатов исследования показал, что к 14 суткам терапии в группе пациентов, дополнительно получившие новую мазь отмечались значительные улучшение местного статуса, выражающийся уменьшением боли, отсутствие этиологического возбудителя; при дальнейшем динамическом наблюдении отмечали уменьшение рецидивов заболевания.

Заключение : Ретроспективное изучение причин и механизмов развития СХТБ показывает, что в патогенезе этого синдрома у больных ХрСО имеют место следующие положения:

• 1.    Нарушения локальной микроциркуляции - интерпретация результатов изучения нарушении микроциркуляции выявила два основных типа: по гиперемическому и по смешанному типу ("спазм-застой"), также обнаружены изменения ангиоспастического и застойного характера.

• 2.    Результаты хронического продуктивного воспаления – развитие спаек, сращений между органами и тканями, вплоть до развития поликистозных, полипозных образований, препят ствующие нормальному движению органов и тканей в полости малого таза.

• 3.    Развитие нарушений микробиоценоза в гинекологической сфере при лечении хронических процессов, которые также препятствует нормальному течению репаративных процессов в области поражении.

Выводы:

• 1.    Изучение ретроспективных данных в патогенезе хронических тазовых болей у гинекологических больных основное место занимает нарушение микроциркуляции крови и развитие элементов хронического продуктивного воспаления органов малого таза.

• 2.    Нерациональное лечение и частые рецидивы ХрСО является основой развития нарушений биоценозов генитальных органов, что поддержывает причин воспалительных процессов.

• 3.    Установлено также, что применение новой противовоспалительной мази благотворно влияет на скорость выздоровления и способствует уменьшению выраженности болевого синдрома.