Синдром миокардиодистрофии в позднем периоде хронической лучевой болезни и его исходы

According to summarised results of 25-32 year of dynamic tracing and treatment of large group of patients with chronic radiation sickness (999 individuals at the beginning of follow-up and 697 individuals in the latest period) syndrome of myocardiodistrophy was detected in 94 patients. In the latest period of follow-up in 33 patients (35.1%) recovery (the symptoms were absent) was observed, the syndrome was retained in 32 (34.0%) cases though the patients took out, inpatient and sanatorium treatment, in 29 cases (30.9%) ischaemic heart disease was formed on the basis of myocardiodistrophy. The ischaemic heart disease was developed more frequently (p<0.01) among those who had the syndrome rather than patients without it.

Одним из синдромов ХЛБ как в период форми рования болезни , так и в отдаленные сроки явля ется синдром МКД [1-4]. В экспериментальных исследованиях на различных видах животных по казано , что при локальных облучениях области сердца в дозах порядка 100-700 рад (1,0-7,0 Гр ) развиваются ультраструктурные изменения , в пер вую очередь артериол и капилляров миокар да [5, 6].

В доступной литературе отсутствуют работы с конкретными данными о клинической картине и исходах синдрома МКД спустя 20-25 лет и более от периода диагностики ХЛБ . Цель работы - про анализировать частоту синдрома МКД у больных ХЛБ в динамике за 25-32 года наблюдения , пока зать клиническую картину и его исходы .

Материалы и методы исследования

Всем больным помимо общеклинического обс ледования проводилась запись ЭКГ в 12 отве дениях в покое и после дозированной физической нагрузки по общепринятой методике ( от 3 до 10 раз и более за весь период наблюдения ). Кроме того , у 63 больных была записана поликардио грамма по методу Кольдака в модификации

В . Л . Карпмана [7], у 59 - фонокардиограмма и у 37 - длительная флеботонометрия по общепринятой методике . Исследование центральной гемодина мики [8] было проведено у 19 больных .

Синдром МКД диагностирован нами на основании обязательного сочетания трех основных групп симптомов. Первая группа - жалобы на колющие и ноющие боли в области сердца, не связанные, как правило, с физической нагрузкой; реже - жалобы на сердцебиение и одышку при подъеме по лестнице. Вторая группа - отклонения физикальных данных в виде небольшого расширения границ сердца влево (перкуторно и рентгенологически), приглушенности, «нечистоты» первого тона над верхушкой сердца или выслушивания над этой областью негромкого мягкого систолического шума. Третью группу симптомов объединяли изменения ЭКГ-кривой в виде уплощения конечной части желудочкового комплекса в стандартных и грудных отведениях, низковольтной ЭКГ, нарушений реполяризации, реже в виде замедления внутрипредсердной проводимости, гипертрофии левого желудочка, чаще всего в сочетании с неадекватной реакцией на физическую нагрузку. Приведенные выше аускультативные данные и суждения о диффузных изменениях миокарда со снижением контрактильной функции у 2/3 больных были документированы на фонокардиограмме и поликардиограмме (удлинение фазы асинхронного и изометрического сокращения левого желудочка). В связи с тем, что ряд соматических заболеваний может вызывать изменения ЭКГ-кривой, мы проводили тщательный анализ каждого случая в отношении перенесенных и сопутствующих заболеваний. Если синдром МКД развивался без предшествующей четкой соматической патологии (выраженное ожирение, клинически диагностируемые гормональные нарушения, перенесенные миокардиты и т. д.), у нас были основания предполагать, что этот синдром имеет определенную этиопато-генетическую связь с ХЛБ. Лица с ожирением II-III степени, с четкими эндокринными нарушениями или перенесшие эндомиокардиты из данной разработки исключались.

На протяжении всего периода наблюдения синдром МКД был диагностирован у 94 больных ( основная группа ). Возрастно - половой состав этих больных на последний период наблюдения был следующий : лица в возрасте 50-59 лет (82,9%), преобладание женщин (60,6%). На период диагно стики синдрома МКД большая часть больных была моложе на 5-16 лет и более . Суммарные дозы при внешнем облучении у всех больных многократно превышали предельно допустимые , а уровни де понирования ²³⁹Pu были выше допустимого содер жания ( ДС ) у 45,0% больных ( таблица ).

Следует подчеркнуть , что группа больных с МКД существенно не отличалась от всей группы с ХЛБ (999 больных на начало и 697 на конец на блюдения ) ни по суммарным дозам внешнего γ - излучения , ни по содержанию в организме ²³⁹Pu. Однако среди больных с синдромом МКД было больше лиц , облученных в максимальной суммар ной дозе , т . е . более 600 рад (> 6,0 Гр ).

Клиническая картина синдрома МКД в период его формирования характеризовалась симптома тикой , приведенной выше . В последующие годы , как правило , нарастания симптоматики не было , и ни в одном случае не отмечено сердечной недос таточности , вызванной МКД . Такое суждение под тверждается результатами многократных ЭКГ - исследований , показавшими , что выраженной от рицательной динамики не наблюдалось , а учаще ние пульса выше 85 уд ./ мин имело место только у одного больного . Из 37 больных , которым повтор но измерялось венозное давление , у 19 (51,4%) оно было сниженным , а у остальных нормальным , что указывает на достаточную функциональную способность сердца . Результаты исследования центральной гемодинамики у 19 больных показа ли , что средняя величина фактического минутного объема сердца не отличалась от таковой у лиц контрольной группы сравнения как в абсолютных величинах (3,4±0,17 л / мин и 3,8±0,21 л / мин ), так и в процентах от должных величин (101,1±4,53% и 102,6±2,05%).

За 25-32 года наблюдения и лечения у 33 бо льных (35,1%) большинство или все симптомы МКД исчезли ( прекратились жалобы , улучшилась или нормализовалась ЭКГ - кривая ), что рас ценивалось нами как восстановление . У 32 боль ных (34,0%), несмотря на длительный период по сле прекращения внешнего облучения , симптома тика МКД стойко сохранялась . У 29 больных (30,9%) на фоне синдрома МКД сформировалась ИБС . Для решения вопроса о том , может ли « лу чевая » МКД расцениваться как фактор риска за болеть ИБС , из всей группы наблюдаемых боль ных ХЛБ , на последний период не имевших МКД (603 человека ), методом случайной выборки была сформирована группа сравнения . Как показано в таблице , в эту группу вошли 93 больных ХЛБ тако го же , как и в группе с МКД , возрастно - полового состава , подвергавшихся внешнему облучению в аналогичных дозах и с одинаковым уровнем депо нирования ²³⁹Pu. В группе сравнения ИБС разви лась у 12 больных (12,9%), а в основной , как ука зывалось выше , у 29 (30,9%), т . е . достоверно ча ще ( р <0,01).

Сопоставление группы больных со стойким со хранением синдрома МКД (32 человека ) с теми , у которых наблюдалось восстановление (33 челове ка ), показало , что среди первых было достоверно больше лиц , облученных в максимальной суммар ной дозе - 600 рад (6,0 Гр ) и более . Кроме того , у 14 человек из 32 имелись различные сопутству ющие заболевания ( частые ангины и острые рес пираторные заболевания , повторные пневмонии , преходящая анемия и др .). В группе больных с восстановлением таких заболеваний было досто верно меньше (5 человек ).

По - видимому , сочетание внешнего лучевого воздействия в максимально высоких суммарных дозах с рядом общесоматических заболеваний отрицательно сказалось на репаративных и ком пенсаторных возможностях организма у лиц с дли тельным сохранением синдрома МКД .

Анализ частоты МКД по пятилетиям показал , что в первые 5-15 лет от момента диагностики ХЛБ наблюдалось постепенное увеличение числа больных с МКД ( рисунок ). В последующие 20-25 лет шло постепенное уменьшение их количества . Выше было указано , что уменьшение обусловли валось как восстановлением , так и формировани ем другой нозологической формы ИБС . Среди контингента больных ( см . рисунок ) в первые 10 лет наблюдался очень медленный рост числа больных ИБС и гипертонической болезни . В по следующие 10-15 лет отмечался значительный рост числа этих нозологических форм , и на по следний срок наблюдения распространенность ги пертонической болезни достигла 19,4%, а ИБС -31,0%. Рост числа нозологических форм шел па раллельно с увеличением числа лиц с ожирением (39,3%).

Таблица

Возрастно - половой состав , суммарные дозы при внешнем облучении , содержание в организме ²³⁹Pu и динамика синдрома миокардиодистрофии в основной группе в сопоставлении с группой сравнения ( в %)

Группа	Число обследованных	Возраст, лет			Доза внешнего облучения, рад				Число обследованных	Содержание в организме плутония, нКи			Динамика синдрома МКД за 25-32 года
		< 50	50-59	≥ 60	< 200	201-400	401-600	> 600		< 20	21-100	> 100	Восстановление	Сохранение синдрома	Развитие ИБС
Основная Мужчины	37	10,8	73,0	16,2	29,7	37,9	18,9	13,5	34	44,1	23,5	32,4	32,4	29,8	37,8
Женщины	57	1,8	87,6	10,6	35,1	38,4	14,2	12,3	46	63,0	8,7	28,3	36,8	36,8	26,4
Всего	94	5,3	82,9	12,8	33,0	38,3	16,0	12,7	80	55,0	15,0	30,0	35,1	34,0	30,9*
Сравнения Мужчины	36	5,6	66,6	27,8	19,4	41,7	27,8	11,1	29	48,3	27,6	24,1	-	-	27,8
Женщины	57	3,5	87,7	8,8	35,1	43,0	10,9	11,0	47	59,6	10,6	29,8	-	-	5,6
Всего	93	4,3	79,5	16,2	29,0	43,0	17,2	10,8	76	44,8	26,3	28,9	-	-	12,9

* Различия достоверны (р < 0,01).

" Радиация и риск ", 2000, специальный выпуск

Рис . Динамика частоты синдрома миокардиодистрофии , ишемической болезни сердца и гипертонической болезни среди всего контингента больных ХЛБ по пятилетиям По оси абсцисс - годы от момента установления диагноза хронической лучевой болезни; по оси ординат - % лиц; ______ больные с миокардиодистрофией;

— — — больные с ишемической болезнью сердца;

—•—• больные с гипертонической болезнью

Приведенные результаты исследования позво ляют констатировать , что в наиболее отдаленном периоде ХЛБ ( спустя 25-32 года от диагностики заболевания ) сохраняется синдром МКД , однако с меньшей частотой , чем в периоде формирования и в ближайшие 10-20 лет после него . Отсутствие в доступной литературе конкретных материалов по синдрому МКД в таком позднем периоде ХЛБ не дает возможности сопоставления наших результа тов с данными других авторов . Исходя из экспе риментальных данных [4-6], следует предпо ложить , что существенное место в генезе лучевой миокардиодистрофии занимают сосудистые нару шения ( изменение артерий и капилляров миокар да ). Косвенным клиническим подтверждением та кого предположения может являться факт частого сочетания у больных ХЛБ синдрома МКД с син дромом нейроциркуляторной дистонии . Представ ленные данные по формированию ИБС на фоне синдрома МКД дают основание предполагать , что и в нерадиационной патологии в части случаев ранней стадии ИБС может быть миокардиодис трофия .

Выводы

• 1.    В позднем периоде хронической лучевой бо лезни одним из синдромов заболевания является миокардиодистрофия , распространенность кото рой достигает 8,5-10,0%, а на последний период (25 лет и более ) составляет 3,7%.

• 2.    Результаты многолетних наблюдений (25-32 года ) показали , то у 35,1% больных отмечается клиническое восстановление ( исчезновение сим -

• птомов миокардиодистрофии), у 34,0% симптоматика этого синдрома стойко сохраняется, а у 30,9% больных на фоне синдрома миокардиодистрофии сформировалась ишемическая болезнь сердца.

• 3.    Достоверное учащение формирования ише мической болезни сердца на фоне миокардиоди строфии позволяет расценивать этот синдром как фактор риска заболеть ишемической болезнью сердца .