Синдром Огилви как редкое осложнение травмы нижних конечностей

Синдром Огилви (острая псевдообструкция толстой кишки, паралитическая толстокишечная непроходимость) представляет собой редкую форму толстокишечной непроходимости, которая характеризуется стойким и значительным расширением просвета ободочной кишки при отсутствии механического препятствия [1]. Первым синдром описал британский военный врач W.H. Ogilvie в 1948 г. Это редко встречающийся в клинической практике синдром. Среди больных, находящихся на лечении в стационарном режиме в крупных лечебных учреждениях, он встречается в 0,1–0,2% случаев [2]. Наиболее объективным признаком синдрома Огилви при физикальном обследовании пациента является вздутие живота и высокий тимпанит. При этом у больных до развития ослож- нений отсутствует интоксикационный и болевой синдром, которые характерны для толстокишечной непроходимости, вызванной механическим препятствием. Этиология и патогенез заболевания продолжают оставаться неизученными. Большинство исследователей склоняются к тому, что в основе патогенеза синдрома Огилви лежит дисбаланс в нервной регуляции моторной функции толстой кишки [1]. При этом инициировать стойкое нарушение кишечной моторики могут самые разнообразные факторы, включая хирургические вмешательства, выполняемые вне брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза [3]. В зарубежной литературе описаны случаи возникновения синдрома Огилви среди пациентов травматологического профиля, в том числе после различного рода операций по поводу переломов костей нижних конечностей [4]. При возможности выполнить экстренное КТ–исследование живота, диагностика синдрома не вызывает особых затруднений. Важно, чтобы врач, выполняющий исследование, помнил о существовании такого патологического состояния, как синдром Огилви. Следует отметить, что по мере нарастания пареза толстой кишки может произойти нарушение гемоциркуляции в ее стенке с исходом в некроз и перфорацию. Кроме того, вздутие живота может привести к декомпенсации функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем у коморбидных больных и лиц старческого возраста. Разрешить синдром Огилви консервативным способом, включая колоноскопическую декомпрессию, не всегда оказывается успешным. Однако, при отсуствии клиники перитонита, начинать лечение рекомендуется с кон-

сервативных методов (очистительные клизмы по Огневу, колоноскопическая декомпрессия, применение прозерина, неостигмина метилсульфата, эритромицина, метилналтрексона и др.) [2; 3]. Хирургическое лечение, при отсуствии некроза и перфорации стенки кишки, сводится к интраоперационной трансанальной тотальной декомпрессии толстой кишки с оставлением зонда в ее просвете до трёх суток.

Больная В., 87 лет, которой по поводу закрытого перелома обеих лодыжек левой голени 18.12.2024 года под общим обезболиванием был выполнен металло-остеосинтез левой малоберцовой кости трубчатой пластиной (8 отверстий) с фиксацией кортикальными винтами №5, относится к старческой возрастной группе. Она страдала общим атеросклерозом, крупноочаговым постинфарктным (неизвестной давности) кардиосклерозом, ХНС 3 ФК, дисциркуляторной энцефалопатией 2 ст., хроническим панкреатитом и хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии, хроническим геморроем 3 ст.

С первых суток послеоперационного периода установлено нарушение моторики толстой кишки. Без болевого и интоксикационного синдромов на вторые сутки появилось вздутие живота. Определялся выраженный тимпанит в проекции ободочной кишки. С помощью ежедневных 4–5 кратных очистительных клизм, в том числе по Огневу и троекратных внутримышечных инъекций прозе-рина, периодически удавалось добиться отхождения стула и газов. Однако эффект от лечения был не полным.

Следует отметить, что за два месяца до получения травмы, в связи с периодически возникающими ректальными кровотечениями пациентке была произведена фиброколоноскопия, а также КТ живота и таза. Патологии со стороны просвета толстой кишки или сдавление её опухолью извне не установлено. Причиной ректальных кровотечений являлся геморрой 3 степени. Лечение с помощью диеты и геморроидальных свечей дало положительный эффект. Таким образом, нарушение проходимости толстой кишки нельзя было связать с механическим препятствием, в том числе и опухолевого генеза.

Дальнейшие попытки окончательно восстановить моторику толстой кишки оказались неэффективными. Парез кишки нарастал. На КТ живота, выполненных на пятые сутки послеоперационного периода, установлено значительное расширение просвета толстой киш-

Рис. 1. КТ живота больной В., 87 лет. Стрелками указана перерастянутая газом ободочная кишка с наличием уровней жидкости в её просвете.

ки – от 70 мм до 100 мм. В паретическое состояние оказались вовлечённые все отделы толстой кишки, начиная от слепой и заканчивая ректосигмоидным отделом прямой кишки (Рис. 1).

Кроме того, визуализировались толстокишечные уровни (чаши Клойбера), что свидетельствовало о наличии в просвете кишки каловых масс в виде жидкого компонента. Признаков нарушения гемоциркуляции в бассейне верхней и нижней брыжеечных артерий и вен выявлено не было. Не было обнаружено и признаков нарушения гемоциркуляции, а также структурных изменений в стенке кишки. Тонкая кишка находилась в физиологически нормальном состоянии с КТ-признаками перистальтики.

На основании клинических данных и данных КТ живота состояние толстой кишки было расценено как синдром Огилви. В качестве дальнейшего лечения была рекомендована разгрузочная фиброколоноскопия. Однако, через четыре часа после окончания КТ, у больной появились интенсивные боли по всему животу. Нельзя было исключить некроз и перфорацию стенки толстой кишки. Было принято решение о выполнении экстренного хирургического вмешательства в виде срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости. После кратковременной предоперационной подготовки в реанимационном отделении больная была оперирована. Под общим обезболиванием была произведена средне-срединная лапаротомия протяжённостью 30 см. При ревизии органов брюшной полости толстая кишка, от слепой и до верхнеампулярного отдела прямой, находилась в перерастянутом состоянии преимущественно за счет скопления газов (Рис. 2). Диаметр просвета слепой и восходящего отдела ободочной кишки превышал 100 мм, сигмовидной – 70 мм.

Рис. 2. Интраоперационное фото больной В., 87 лет. Стрелками обозначены: 1 – пере-растянутая газами толстая кишка без признаков деструкции стенки (синдром Огилви); 2 – тонкая кишка в спавшемся состоянии с активной перистальтикой.

Выпот в брюшной полости отсутствовал. Тонкая кишка находилась в спавшемся состоянии с активной перистальтикой. Других видимых патологических изменений выявлено не было. Произведено трансанальное дренирование всей толстой кишки с опорожнением её просвета от содержимого. Операция завершена послойным ушиванием ла-паротомной раны. Послеоперационный период со стороны зоны операции протекал без осложнений. Зонд из просвета кишки удален на третьи сутки. В связи с декомпенсацией сердечно-сосудистой системы пациентка переведена для дальнейшего лечения в кардиологическую реанимацию, где на 7-е сутки возник повторный инфаркт миокарда с разрывом сердечной мышцы и гибелью больной. Патологоанатомическое исследование толстой кишки не обнаружило структурных изменений в ее стенке, что свидетельствует о правомерности постановки диагноза – синдром Огилви.

Заключение

В представленном клиническом наблюдении дано описание редкой формы толстокишечной непроходимости – синдром Огилви, который возник после проведения под общим обезболиванием металлоостеосинтеза у коморбидной больной старческой возрастной группы, находившейся на лечении в связи с переломом обеих лодыжек левой голени. Основным клиническим проявлением синдрома было вздутие живота вследствие пареза толстой кишки с отсутствием на начальном периоде заболевания болевого и интоксикационного синдромов. Анализ лечения показал, что консервативная терапия в виде очистительных клизм в сочетании с внутримышечным введением прозерина не всегда может дать положительный лечебный эффект. В представленном наблюдении разгру- зочная фиброколоноскопия могла бы оказаться более эффективной. Внезапно появившийся выраженный болевой синдром со стороны живота при синдроме Огилви не всегда может свидетельствовать о некрозе стенки кишки или ее перфорации. Что касается хирургического лечения, то при отсутствии перитонита, успех в разрешении синдрома может быть достигнут путем трехдневной трансанальной декомпрессии просвета кишки с ее интраоперационным опорожнением.