Синдром SCIWORA в практике детского нейрохирурга

Повреждение ЦНС у детей находится на первом месте среди причин госпитализации в отделение травматологии и нейрохирургии. Особое место занимают повреждения спинного мозга у детей. Незрелость нервной ткани, высокая эластичность и подвижность позвонков, значительная способность к компенсации – делают травму спинного мозга нередкой и в то же время труднораспознаваемой клинически. Несоответствие механизмов повреждения и клинических проявлений, отсутствие анамнеза или желание взрослых скрыть истинные механизмы травмы (например, при синдроме «жестокого обращения с детьми») также значительно затрудняют диагностику. Различные авторы, описывая особенности повреждения спинного мозга у детей младшего возраста, используют термин «неподозреваемая травма», а повреждение спинного мозга рассматривают только в сочетании с повреждением по- звоночника [2, 3, 4, 5, 11]. Клиническую диагностику затрудняет также возможность отсутствия изменений при лучевом обследовании. Данный феномен получил название у зарубежных авторов как синдром SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality). Он часто встречается у детей со спинномозговыми повреждениями (до 75 % случаев) [7, 8, 9, 10, 12]. Объективные трудности интерпретации клинических проявлений приводят к различной трактовке диагноза. Различные авторы приводят достаточные противоречивые данные о частоте спинномозговой травмы у детей от 2 % до 66,6 % [3, 4, 5, 8, 10, 12].

Цель исследования: изучить клинические и возрастные особенности проявлений повреждений спинного мозга без повреждения позвоночника у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом для исследования послужили 147 историй болезни детей с травмой спинного мозга в возрасте от 11 месяцев до 15 лет, находившихся на лечении в детском нейрохирургическом отделении ГДКБ № 3 г. Омска с 1997 по 2004 г. У 79 пострадавших повреждения спинного мозга не сопровождалось повреждением костных структур позвоночника, отсутствовали изменения при проведении МРТ. Всем детям проводилась рентгенография позвоночника в двух проекциях, МРТ-исследование проводилось на томографе Magneton open (Siemens) с напряженностью магнитного поля в 0,2Т. Применялась классификация позвоночно-спинномозговой травмы, принятая в РФ [1]. Неврологический статус оценивался по шкале ASIA. У пострадавших выявлены С, Д, Е типы повреждения. Выделено три группы: группа А – дети до 3 лет (3 пострадавших), группа Б – дети до 7 лет (4 пострадавших), группа В – дети старше 7 лет (72 пострадавших). Критерии для установления диагноза сотрясение спинного мозга (ССМ) были следующие: указания в анамнезе на преходящую после травмы слабость конечностей (у младших детей появление паретической походки после травмы), чувство онемения конечностей, чувство «прохождения тока». Парезы конечностей регрессировали в течение первых часов. Признаки пирамидной недостаточности сохранялись до 3 суток. Нарушения функции тазовых органов носили временный характер

(несколько часов). При ушибе спинного мозга (УСМ) парезы регрессировали в течение 2-3 и более суток. Признаки пирамидной недостаточ- ности сохранялись до 14-21 суток. Нарушения функции тазовых органов сохранялись более суток.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Преобладала бытовая травма, которая в сочетании с кататравмой составила 70,9 % (табл. 1). В различных возрастных группах соотношения между отдельными видами повреждений несколько отличались, но общая тенденция сохранялась.

Таблица 1 Виды травматизма с повреждением спинного мозга у детей с синдромом SCIWORA

Мальчики травмировались несколько чаще 55 случаев из 75 (72,4 %). При анализе не удалось установить сезонных колебаний и динамики среднегодовых показателей травматизма. Наиболее часто, в 41 случае (51,9 %), отмечалась прямая травма позвоночника (падение навзничь, падение на спину тяжелого предмета, прямой удар по спине и др.). У 30 пациентов (37,9 %) травма сопровождалась сгибанием или разгибанием (ныряние в воду, дорожная травма (хлыстовая) и др.), у 8 пострадавших (10,2 %) повреждение спинного мозга возникало после аксиальной нагрузки (падение на ягодицы). У пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника со сгибанием и разгибанием в подостром периоде травмы при проведении функциональной рентгенографии выявляли нестабильность позвонков.

Синдром SCIWORA описан как повреждение спинного мозга без радиологических повреждений. Но данный синдром «не вписывается» в отечественную классификацию. По нашим данным, в эту группу пострадавших включены пациенты с ССМ и УСМ. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пострадавших с синдромом SCIWORA по возрасту и тяжести

Соотношения тяжести спинальной травмы в различных возрастных группах было не одинаковым: чем младше ребенок, тем более часто отмечался УСМ. При проведении МРТ изменений со стороны спинного мозга не выявлено.

При анализе данных мы столкнулись с проблемой отсутствия корреляции между клиническими и МРТ-изменениями. Клиническая картина УСМ у детей, динамика течения заболевания не сопровождались изменениями в спинном мозге, описанными другими авторами у взрослых. В то же время отличительной особенностью клинического течения повреждений СМ являлось отсутствие нарушений глубокой чувствительности, быстрый регресс неврологических симптомов, что может быть объяснено преходящими сосудистыми нарушениями в спинном мозге (синдром передней спинальной артерии). Некоторые исследователи, описывая спинальные инсульты у детей, утверждают, что провокационным фактором для развития ишемического инсульта у детей может являться травма [14]. Диагностика такого состояния значительно затруднена [15]. Вероятно, мы имеем дело с особым видом повреждений спинного мозга у детей, не характерным для взрослых, – возникшим после травмы ишемическим инсультом спинного мозга (по аналогии с очагами ишемии в подкорковых узлах при ЧМТ у детей), МРТ-диагностика которого значительно затруднена, а степень и длительность неврологических проявлений зависит от степени поражения.

ВЫВОДЫ

• 1.    Клинические проявления повреждений спинного мозга у детей различны и зависят от возраста, у детей младшего возраста преобладает более тяжелая травма.

• 2.    У детей имеет место особый тип повреждений спинного мозга, которые протекают в зависимости от клинических проявлений как

• 3.    Критерии, применяемые для установления диагноза повреждения спинного мозга у взрослых, нельзя в полной мере применять у детей.

ССМ или УСМ, не сопровождающихся повреждением костных структур и изменениями на МРТ.