Синдром внезапной смерти младенцев и другие ассоциированные со сном случаи младенческой смертности (на примере Республики Коми)

Смерть во сне ребенка первого года жизни традиционно ассоциируется с синдромом внезапной смерти младенцев (СВС). Однако СВС – лишь часть, хотя и самая значимая, состояний, объединяемых термином внезапная неожиданная смерть младенцев. Во всем мире смерть прежде здорового ребенка до 365 дней жизни, наступившую внезапно и неожиданно, причина которой не ясна до начала проведения судебно-медицинского исследования, определяют как внезапную неожиданную смерть младенцев (ВНСМ), в англоязычной литературе – sudden unexpected infant death (SUID), или sudden unexpected death in infancy (SUDI) [1–2]. Страны, демонстрирующие самые низкие показатели младенческой и детской смертности, имеют высокий уровень ВНСМ [3]. Причина ВНСМ определяется после проведенного дообследования, включающего изучение анте- и интранатального анамнеза, истории развития ребенка, особенностей кормления за последние 72 ч, опроса свидетелей, расследования обстоятельств и места смерти (включая описание температуры помещения, источников отопления и водоснабжения, наличие запахов и др.), патологоанатомического исследования трупа и проведения гистологических, токсикологических, радиологических, отдельных иммуногистохимических и молекулярных исследований. ВНСМ может быть вызвана отравлением (в т. ч.е передозировкой лекарств), черепно-мозговой травмой, гипо/ги-пертермией, жестоким обращением с ребенком (в т. ч. убийством), асфиксией (в т. ч. позиционной), инфекциями, СВС и другими причинами. Подавляющее количество случаев ВНСМ возникает в период сна младенца.

Цель работы – изучение эпидемиологических характеристик и факторов риска СВС младенцев в Республике Коми за период с 1997 по 2015 гг.; оценка вклада СВС, случайной асфиксии и удушения в кровати в смертность детей первого года жизни для определения оптимизации подходов к профилактике данных состояний на современном этапе.

Обзор литературы

По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США, ВНСМ снизилась с 1990-х гг.; незначительное снижение отмечается с 2009 г. Однако позже было отмечено увеличение с 87,5 смертей на 100 тыс. живорожденных в 2014 г. до 92,6 на 100 тыс. в 2015 г. [2]. В настоящее время большинство исследователей заявляет о трех наиболее распространенных причинах ВНСМ: СВС младенцев (МКБ-10 R95), случайная асфиксия и удушение в кровати (МКБ-10 W75), а также неизвестные и неопределенные случаи (МКБ-10 R99) [1–3; 6–8]. В 2015 г.

в США зарегистрировано около 3 700 случаев ВНСМ, из них 1 600 случаев – СВС младенцев, 1 200 – неизвестные и неопределенные причины, 900 – ак-цидентальное удушение и асфиксия в кровати [2]. При этом количество смертей по неизвестным и неопределенным причинам и асфиксии увеличилось, а вследствие СВС – уменьшилось, что связывают с более строгим подходом к диагностике данного синдрома: опросами свидетелей, более полной оценкой сцены смерти в исследованиях, данными аутопсии и подробным расследованием обстоятельств летального исхода. Таким образом, СВС является самой частой причиной ВНСМ.

Впервые термин синдром внезапной смерти младенцев (SIDS – sudden infant death syndrome) был введен в 1969 г. Дж. Беквитом [9] для корректного обозначения внезапных неожиданных смертей в младенчестве. С 1971 г. данный синдром был официально признан регистрируемой причиной смерти в Англии и Уэльсе; с 1979 г. в Международной классификации болезней 9 пересмотра (МКБ-9) включен код СВС (798,0), в МКБ-10 синдром внезапной смерти младенцев кодируется шифром R 95.0. За последующие четыре десятилетия было предложено восемь определений СВС. Наиболее признанным на сегодняшний день и единственным, указывающим на связь синдрома со сном, является дефиниция, предложенная на Конференции в Сан-Диего (2004) Г. Крусом: «СВС – внезапная неожиданная смерть младенца возрастом менее одного года, с началом фатального эпизода во время сна, который остается необъяснимым после дообследования, включающее полное вскрытие трупа, обзор обстоятельств смерти и истории болезни» [10].

В настоящее время СВС является одной из главных причин смерти детей первого года жизни в странах с низкими показателями младенческой смертности (МС), где он составляет 35–55 % всех случаев смерти в постнеонатальном периоде и до 25 % младенческой смертности [2; 11]. Заболеваемость колеблется в широких пределах в зависимости от времени и места проведения исследования. В середине 90-х гг. в Нидерландах данный показатель составлял 0,30; в Канаде – 0,40; в Англии и Уэльсе – 0,70; в Австралии – 0,90 на 1 000 детей, родившихся живыми [12]. СВС является ведущей причиной постнатальной смертности (ПНС) в США, где его частота составляла 0,57 на 1 000 живорожденных детей в 2008 г., 0,4 на 1 000 – в 2013 г. [2; 13]. В настоящее время самые низкие показатели смертности от данного синдрома регистрируется в Японии (0,09), а самые высокие – в Новой Зеландии (0,80) [14].

Эпидемиология и этиопатогенез СВС активно изучаются в течение последних десятилетий. Накопленный обширный материал свидетельствует в пользу многофакторности данного состояния [15–16]. Большинство исследователей приходят к выводу, что СВС развивается вследствие повышенной чувствительности части младенцев к действию провоцирующих («триггерных») факторов, связанной с особенностями и десинхронизацией созревания у них нервной, эндокринной, иммунной систем. Особое значение придается возможной задержке созревания кардиореспиратор-ного контроля со стороны центральной нервной системы [17–20]. Среди возможных механизмов наступления смерти наиболее часто рассматриваются снижение перфузии ствола мозга, нарушение реакции пробуждения и «хватательного» дыхания [21–23], недостаточность антагонистов эндогенных эндорфинов [24–25]. Признана возможность наступления внезапной смерти у младенцев с врожденными каналопатиями кардиомиоцитов вследствие развития летальных аритмий во сне на фоне действия провоцирующих факторов [4; 26].

ВНСМ, вызванная случайной асфиксией и удушением в кровати (МКБ-10 W75), может быть связана с удушением мягкими постельными принадлежностями (подушка или одеяло, нежесткий матрац, мягкие игрушки и другие предметы в окружении пространства сна закрывают нос и рот ребенка) либо когда голова и шея младенца зажимаются между перилами или ребенок вклинивается между двумя объектами (матрац и стена, перила кровати и мебель). При нахождении младенца в одной кровати с родителями или лицами, осуществляющими уход, возможно случайное, непроизвольное придавливание ребенка взрослым (на Руси данная ситуация имела название «приспать младенца»).

За период с 1984 по 2004 гг. роль случайной асфиксии и удушения в кровати в МС в США увеличилась более чем в 4 раза – с 2,8 до 12,5 случаев на 100 тыс. живорожденных [7]. Все более возрастающая роль асфиксии в кровати как причины ВНСМ подтверждается исследователями других стран и континентов [27–30]. Даже после тщательного расследования может быть трудно отличить СВС от других смертей младенцев, связанных со сном, особенно от удушения мягкими постельными принадлежностями. Это объясняется тем, что эти случаи смерти часто не засвидетельствованы, родители или няни могут по-разному излагать информацию, скрывать некоторые факты, а также отсутствием четких патоморфологических маркеров, позволяющих отличить СВС младенцев от асфиксии в кровати.

Очевидно, что подавляющее большинство случаев ВНСМ ассоциированы со сном. Небезопасное пространство сна ребенка первого года жизни, совместный сон в одной кровати с родственниками как фактор риска ВНСМ активно исследуется в последнее десятилетие [31–46]. Американская академия педиатрии в 2016 г. обновила рекомендации по организации безопасного пространства сна младенцев для профилактики СВС и других ассоциированных со сном смертей [47]. Особое внимание было уделено опасному влиянию совместного сна ребенка с родителями или лицами, осуществляющими уход, необходимости сна младенца в отдельной кровати и запрещению использования кресел, в т. ч. автокресел, шезлонгов, диванов и других предметов для сна ребенка. Также акцентируется внимание на защитной роли грудного вскармливания, четко оговаривается отсутствие в кровати подушки, игрушек, постельных принадлежностей, бортиков, балдахина и позиционеров.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ сведений о случаях смерти детей до одного года на основании карт изучения МС, данных медицинской документации и протоколов патологоанатомических исследований, заключений комиссий по разбору МС Министерства здравоохранения РК с 1997 по 2015 гг., анализ специально разработанных анкет. Патологоанатомический диагноз СВС младенцев выставлен с учетом традиционных методик и критериев (без проведения радиологического и метаболического исследований). Подсчет риска СВС был проведен ретроспективно по «Диагностической таблице для определения степени риска СВС»1 у 77 младенцев, умерших в результате развития СВС. Контрольную группу составили живые младенцы (n = 100) с аналогичными антропометрическими показателями. Рассчитывали показатель отношения шансов (ОШ) с 95%-ным доверительным интервалом (95 % ДИ) для реализации СВС.

Результаты исследования

За период с 1997 по 2015 гг. в РК в качестве заключительного патоморфо-логического диагноза СВС был признан в 138 случаях смерти детей до года из

1 820 детей. Таким образом, в среднем 7 детей грудного возраста в РК ежегодно умирают от СВС. Совокупный показатель МС от СВС составил 0,63 ± 0,33 ‰ (медиана – 0,55 ‰) (рис. 1).

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Р и с. 1. Совокупный показатель младенческой смертности от синдрома внезапной смерти младенцев (РК, 1997–2015 гг.) на 1 000 живорожденных

F i g. 1. Aggregate indicator of infant mortality from the sudden infant death syndrome (the Republic of Komi, 1997–2015) per 1 000 live births

При этом за последние 5 лет, в течение которых уровень МС в регионе не претерпел существенных изменений, в среднем составив 5,22 ± 0,73 ‰, МС от СВС составила 0,40 ± 0,25 ‰ (медиана – 0,43 ‰). Это сопоставимо с аналогичным показателем, регистрируемым в США (0,4 ‰ в 2013 г.) и тех странах Западной Европы, которые имеют схожий уровень МС (например, Латвия).

Удельный вес СВС в МС составил в среднем 8,2 ± 4,3 % (медиана – 7,0 %) (рис. 2); аналогичный показатель в РФ за 2006 г. составил 2,6 %. Это, вероятно, связано с тем, что уровень оказания перинатальной помощи в РК в целом выше, чем по РФ. И дети, которые не погибли во время перинатального периода, входят в группу высокого риска по СВС.

Р и c. 2. Удельный вес синдрома внезапной смерти в младенческой смертности (РК, 1997–2015 гг.)

F i g. 2. Specific gravity of sudden death syndrome (SDS) in infant mortality (IM) (the Republic of Komi, 1997–2015)

Тенденция роста удельного веса СВС в МС четко прослеживается только с 1997 по 2002 г. – более чем в 3 раза, в среднем 7,0 ± 3,8 %. При этом МС за этот период снизилась на 44 %. С 2003 г. удельный вес СВС не коррелировал в показателями МС и в среднем составил 9,0 ± 4,3 % (медиана – 9,5 %). При этом МС неуклонно снижалась – на 43 % к 2014 г. В течение ряда лет СВС младенцев вышел на 3 место после МС от перинатальных причин (ПП) и врожденных пороков развития (ВПР). «Пиковыми» явились 2002, 2003 и 2008 гг., когда МС от СВС превышала 1 ‰.

Общеизвестна значительность вклада СВС в ПНС в регионах с низким уровнем МС [48]. В РК ПНС в целом демонстрирует тенденцию к снижению. С 2009 г. показатели ПНС снизились в среднем на 40 % относительно предыдущего 12-летнего периода (1997–2008 гг.). Удельный вес СВС в структуре ПНС повторяет тенденции, характерные для структуры МС в целом. Совокупно за весь исследуемый период среди случаев смерти младен-

MORDOVIA UNIVERSITY BULLETIN цев в постнеонатальном периоде СВС имел место в 13,8 ± 6,3 % (медиана – 12,2 %). Максимальный «вклад» СВС младенцев в ПНС был зафиксирован в 2000 г. (19,6 %), 2002 г. (21,7 %), 2008 г. (27,6 %) и 2010 г. (23,5 %). Тем не менее, он значительно меньше, чем в странах с низкими показателями МС, где случаи смерти от СВС детей грудного возраста составляют 25–50 % (и более) в структуре ПНС.

Среди причин ПНС СВС конкурирует с внешними причинами за 3 место, а в 2008 и 2010 г. вышел на 2 место. Хочется отметить, что график смертности от данного синдрома имеет зеркальное отображение относительно графика смертности от перинатальных причин (рис. 3). Подобные тенденции описаны также в научной литературе. На наш взгляд, это связано с тем, что современные неонатальные технологии позволяют выхаживать детей с тяжелой перинатальной патологией, но гибель ребенка, имеющего предрасполагающие факторы, может реализоваться в последующие критические периоды его жизни.

-*- Постнеонатальная смертность общая (%о) / Post-neonatal mortality in general (%o) ■ Постнеонатальная смертность от СВС (96о) / Post-neonatal mortality' from SDS (%o)

—•— Постнеонатальная смертность от 1111 (9bo) / Post-neonatal mortality from PP (°oo)

Р и с. 3. Постнеонатальная смертность от синдрома внезапной смерти и отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде (РК, 2000–2015 гг.)

F i g. 3. Post-neonatal mortality from sudden death syndrome and individual conditions appearing in the perinatal period (the Republic of Komi, 2000–2015)

Суммарно за весь анализируемый период возрастной «пик» синдрома внезапной смерти младенцев в Республике несколько отличается от традиционного (2–4 мес.), и приходится на возраст 1–2 мес. При этом за последние 6 лет это наиболее акцентировано: 16,1 % случаев смерти реализовалось в неонатальном периоде, а на возраст первых 2 мес. жизни пришлось 38,7 % случаев СВС; в возрасте 9–10 мес. он практически не встречается. За анализируемый период значимых различий по гендерному признаку среди случаев СВС отмечено не было (мальчики – 58,9 %, девочки – 42,1 %), при этом с 2010 г. гендерные различия сместились в сторону преобладания умерших детей 1-го года жизни женского пола – 51,6 %.

Как и в большинстве других наблюдений, чаще всего дети умирали в выходные, праздничные дни и понедельник (51,6 %), когда внимание родителей бывает наиболее рассеянным. Смерть традиционно чаще наступала в ночные и предутренние часы (82,5 %): на период с 22:00 до 02:00 приходится 41,2 % случаев, на период 02:00 до 06:00 – 58,2 %. При анализе распределения случаев смертности детей от СВС по месяцам было выяснено, что значимых различий по временам года нет: в зимние месяцы зарегистрировано 22,6 % случаев, в весенние месяцы – 25,8 %, в летние – 29,0 %, в осенние – 22,6 %. Наиболее часто СВС в РК встречался в июле и сентябре.

Большинство авторов отмечают, что СВС младенцев чаще реализуется после перенесенного острого респираторного заболевания (ОРЗ). В РК в течение 14 дней, предшествующих смерти от СВС в 72 % случаев не регистрировалось признаков ОРЗ и только в 28 % перенесли какое-либо заболевание (68,4 % – острую респираторную инфекцию, сопровождающуюся повышением температуры тела до субфебрильных цифр). Данный факт требует дополнительного изучения.

Для изучения анамнестических данных и оценки факторов риска была сделана случайная выборка (80 случаев), на базе которой проведен ретроспективный анализ (табл. 1). Изучение анамнеза женщин, дети которых умерли от СВС, полностью подтвердило общепризнанные данные о значительном вкладе социальных и биологических факторов в формирование риска СВС. Например, обращает на себя внимание поздняя постановка на учет в женскую консультацию (58,1 %), значительное количество родов (≥ 4, или 23,8 %), прерывание беременности в анамнезе (48,1 %). В 77,7 % случаях матери во время беременности курили, в 35,9 % родители употребляли алкоголь. В 42,6 % случаев вскармливание на момент смерти было искусственным.

Т а б л и ц а 1

T a b l e 1

Анамнестические данные медицинской документации детей, умерших от синдрома внезапной смерти младенцев

Anamnestic data of medical records of babies, who died from the sudden infant death syndrome

Анализируемые факторы / Analyzed factors	Значения показателей / Indicator values	n	%
1	2	3	4
Срок гестации, n = 79 / Term of gestation, n = 79	< 29 нед. / 29 weeks 29–31 нед / 29-31 weeks 32–34 нед. / 32-34 weeks 35–36 нед. / 35-36 weeks Срочные роды / Urgent childbirth	0 3 7 4 67	0 3,8 9,0 5,1 84,8

Окончание табл. 1 / End of table 1

1	2	3	4
Масса при рождении, n = 79 / Birth weight, n = 79	< 1000 гр. / 1000 g 1000–1499 гр. / 1000–1499 g 1500–1999 гр./ 1500–1999 g 2000–2499 гр./ 2000–2499 g 2500–2999 гр./ 2500–2999 g 3000–4000 гр. / 3000–4000 g > 4000 гр. / 4000 g	0 4 3 13 25 32 1	0 5,1 3,8 16,7 32,1 41,3 1,3
Беременность по счету, n = 80 / Pregnancy in order, n = 80	1-я / 1st 2-я / 2nd 3-я / 3rd 4-я и более / 4th and more	29 23 9 19	36,25 28,30 11,30 23,80
Сроки постановки в женскую консультацию, n = 74 / Registration deadline for women’s consultation, n = 74	< 19 нед. / 19 weeks > 19 нед. / 19 weeks Не состояла / No registration	31 33 10	41,9 44,6 13,5
Аборты в анамнезе, n = 61 / Abortions in the anamnesis, n = 61	Нет / No 1–2 > 2	32 27 2	52,5 44,3 3,8
Срок прикладывания к груди, n = 73 / Application of baby to breast, n = 73	В род. зале / In the delivery room На 1 сут. / 1st day > чем на 1 сут. / Later Искусственное с рождения / Artificial feeding	13 53 4 3	17,8 72,6 5,4 4,1
Вскармливание на момент смерти, n= 68 / Feeding at the time of death, n = 68	Искусственное / Artificial Смешанное / Mixed Грудное / Breastfeeding	29 2 37	42,6 2,7 54,4
Образование отца, n = 46 / Father’s education, n = 46	Неполное среднее / Incomplete secondary education Среднее / Secondary education Высшее / Higher education	7 37 2	15,2 80,4 4,3
Образование матери, n = 66 / Mother’s education, n = 66	Неполное среднее / Incomplete secondary education Среднее / Secondary education Высшее / Higher education	20 46 2	30,3 69,7 3,0
Неполная семья, n = 66 / Incomplete family, n = 66	Да / Yes	34	51,5
Возраст матери на момент первой беременности, n = 54 / Mother’s age in the first pregnancy,	< 17 лет / < 17 Years 18–21 лет / 18–21 Years > 21 лет / > 21 Years	15 26 13	27,7 48,1 24,1
Курение во время беременности, n = 63 / Smoking during pregnancy, n = 63	Да / Yes	49	77,7
Алкоголизм у одного или обоих родителей, n = 64 / Alcoholism in one or both parents, n = 64	Да / Yes	23	35,9

Шкала риска, предложенная А. В. Цин-зерлингом и соавт. показала высокую чувствительность в отношении случаев смерти от СВС (табл. 2). Значимо чаще младенцы, умершие от СВС имели высокий риск его развития по данной шкале.

СВС младенцев занимает первое место в структуре смертности на дому, в среднем 36,8 ± 15,6 % (на втором месте – внутриутробные инфекции, 20,7 ± 2,9 %). Согласно крите- риям для постановки диагноза СВС, требуется изучение обстоятельств смерти и проведение подробного обследования, включающего токсикологическое, микробиологическое, радиологическое, вирусное и метаболическое исследования [10]. Сложно предполагать, как изменились бы показатели летальности от СВС, если бы при выставлении диагноза в РК учитывались данные критерии в полном объеме.

Т а б л и ц а 2

T a b l e 2

Анализ риска синдрома внезапной смерти младенцев по «Диагностической таблице для определения степени риска СВС»

Analysis of risk of sudden infant death syndrome according to Diagnostic Table for Determining the Risk Degree of SDS

Оценка риска по шкале угрозометрии / Risk assessment according to the threatometry scale	Умершие от СВС, n = 77 (100 %) / Deaths from SIDS, n = 77 (100 %)	Контрольная группа, n = 100 (100 %) / Control group, n = 100 (100 %)	ОШ (95 % ДИ)
Высокий риск, > +10 баллов / High risk, > +10 points	55 (71,4 %)	31 (31 %)	ОШ = 4,30 (95 % ДИ 2,3–8,2)
Неопределенный риск, -13 < х <+10 баллов / Uncertain risk -13 < x < +10 points	19 (24,6 %)	42 (42 %)	ОШ = 0,45 (95 % ДИ 0,2–0,8)
Низкий риск, < -13 баллов / Low risk, < -13 points	3 (4,0 %)	27 (27 %)	ОШ = 0,10 (95 % ДИ 0,03–0,38)

В ходе исследования был проведен подробный анализ случаев смертности на дому детей первого года жизни в 2011 г., поскольку данный период демонстрирует средний уровень «вклада» СВС младенцев в МС на дому за последние 5 лет. Кроме того, в 2011 г. наибольшее количество младенцев в РК умерло на дому. Всего в 2011 г. в РК умерло 52 ребенка до года, из них 21 (38,2 %) – на дому. Структура умерших по возрасту распределилась следующим образом: дети первых 4 мес. жизни – 72 %, на 5–6 мес. – 14 % и старше 6 мес. – 14 %. При направлении на аутопсию диагноз «СВС» был выставлен в 50 % случаев. Структура диагнозов МС на дому после проведения аутопсии представлена на рис. 4.

СВС младенцев после проведения аутопсии составил 20 %, а другие случаи были расценены как генерализованная внутриутробная инфекция (ГВУИ) (50 %) и острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) (10 %). Подробный анализ документации случаев смерти от инфекционных причин (ГВУИ+ОРВИ) выявил, что в 36 % случаев вообще не было проведено изучение обстоятельств смерти (кем, где именно, в каком положении был найден ребенок, что предшествовало этому событию, принимались ли какие-либо лекарства и т. д.). Кроме того, в 43 % имелись факторы «небезопасного сна младенца»: сон в одной кровати с родителями или родственниками, сон в коляске или другом месте, небезопас- ном для младенца, сон в положении на животе. Было выявлено, что 93 % детей находились на искусственном или смешанном вскармливании, 79 % матерей курили, а 21 % употребляли алкоголь. Данные об остром заболевании за 1 неделю до смерти подтвердились у 14 %. Также 86 % детей по антропометрическим показателям соответствовали понятию «нормотрофия», в 14 % была выявлена гипотрофия 1 степени. Недоношенными родились 21 % детей. Таким образом, даже в группе умерших от управляемых причин (инфекционной патологии) значительна доля медико-социальных факторов, которые составляют резерв для профилактики.

Р и с. 4. Структура диагнозов смертности на дому детей первого года жизни после проведения аутопсии (РК, 2011 г.)

F i g. 4. Structure of mortality diagnoses in infants at home after autopsy (Rebublic of Komi, 2011)

Случайное удушение и удавление в кровати (МКБ-10 W75) традиционно не выделяется отдельно в нозологической структуре МС, а включается в группу «Внешние причины заболеваемости и смертности (V01-Y98)». При проведении анализа структуры смертности младенцев от внешних причин в РК за 2010–2015 гг. (рис. 5) было выявлено, что практически 2/3 занимают случайная асфиксия и удушение в кровати и убийства. При этом 70 % случаев асфиксии и удушения в кровати связаны с нарушением организации безопасного пространства сна ребенка первого года жизни.

4%

8%

Убийства / Murders

40%

Кататравма / Catatrauma in ДТП / Road accidents я Смерть при пожаре / Death in a fire

□ Ятрогенные причины / Iatrogenic causes

Афиксия и удушение в кровати / Asphyxia and suffocation in bed

Р и с. 5. Структура младенческой смертности от внешних причин в РК за период 2010–2015 гг.

F i g. 5. Structure of infant mortality from external causes in the Republic of Komi from 2010 to 2015

Анализ медицинской документации детей, умерших от внешних причин, выявил преобладание следующих факторов: несвоевременная постановка беременной на учет – 52,4 %, нарушения стандарта диспансеризации беременной в скрининговые сроки – 57,1 %, неполная семья/отсутствие регистрации брака – 57,1 %, безработная мать – 42,9 %; наличие вредных привычек у матери: табакокурение – 19,1 %, злоупотребление алкоголем – 33,3 %, нерегулярность медицинского наблюдения за младенцем на амбулаторно-поликлиническом этапе – 42,9 %, дефекты ухода, жестокое обращение (исключая убийства) – 47,6 %, небезопасный сон младенца – 47,6 %. Учитывая, что популяционная представленность данных факторов в РК значительно ниже (своевременность постановки беременной на учет в среднем за 2010–2015 гг. – 85,5 %, доля женщин вне брака в 2015 г. – 34,2 %, безработица среди женщин трудоспособного возраста за 2010–2014 гг. – 6,7 %), их можно трактовать как медико-социальные причины с вероятным влиянием на исход и маркеры риска МС от внешних причин.

На наш взгляд, наступил момент для переосмысления интерпретации патологоанатомических данных. Отсутствие клиники инфекционного заболевания, сопровождающегося лихорадкой, интоксикацией, изменением характера стула, изменением аппетита, снижением веса, патологическими отклонениями в физическом и нервнопсихическом развитии при наличии на вскрытии (при проведении гистологического исследования органов и тканей) признаков вирусной инфекции, а также иммуногистохимическое подтверждение наличия антигенов вирусов в тканях требуют неопровержимых доказательств роли инфекционного агента в танатогенезе. Кроме того, при смерти на дому ребенка первого года жизни следует уделить внимание внедрению алгоритма изучения обстоятельств смерти ребенка. Без учета (или при отсутствии возможности) изучения данных обстоятельств смерть младенца необходимо трактовать как ВНСМ по неизвестной или неуточ- ненной причине (R99 по МКБ-10). Подробный анализ карт изучения младенческой смертности, данных медицинской документации и протоколов патологоанатомических исследований выявил, что в 61,3 % случаев отсутствует подробного описание обстоятельств события, детальный разбор местоположения, позы ребенка, предшествующего кормления, приема лекарств, не акцентировано внимание на организации пространства сна младенца. При этом в тех случаях, где проведена оценка места и позы во время сна констатировано нарушение безопасной организации в 100 % случаев (!): 58,3 % – совместный сон с родителями или родственниками в одной кровати, 25,0 % – сон на животе, 16,7 % – использование для сна неприспособленных мест (коляска, диван, кресло). В 68,8 % случаев прослеживается связь с кормлением – от 30 мин до 2 ч до предполагаемого времени смерти.

Обсуждение и заключения

СВС детей грудного возраста и случайная асфиксия и удушение в кровати вносят весомый вклад в МС и являют- ся одной из значимых медико-социальных проблем. Необходима активизация мероприятий по профилактике случаев МС, ассоциированной со сном. Прежде всего, разъяснительная работа на этапе планирования беременности, направленная на отказ женщин и их окружения от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), соблюдение принципов рационального питания, здорового образа жизни. Необходимо также внедрение национальной программы по оптимизации условий безопасного сна младенцев, поддержка и сохранение грудного вскармливания. Возможной мерой профилактики является внедрение уг-розометрии (таблицы для определения степени риска развития СВС, показавшей свою высокую чувствительность). Разработка и внедрение единого алгоритма оценки обстоятельств смерти младенца на догоспитальном этапе позволит унифицировать подходы к диагностике и позволит оптимизировать мероприятия, направленные на снижение младенческих смертей, ассоциированных со сном.

Поступила 12.06.2017; принята к публикации 07.07.2017; опубликована онлайн 29.09.2017

Об авторах:

Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

370                                                                    Педиатрия

Pediatrics 371

S ubmitted 12.06.2017; revised 07.07.2017; published online 29.09.2017

All authors have read and approved the final version of the manuscript.

372                                                                    Педиатрия