Синдром запястного канала у пациентов терминальной почечной недостаточностью, проходящих лечение программным гемодиализом: узость проблемы и широта решений

В структуре заболеваемости взрослого населения болезням периферической нервной системы принадлежит отдельная ниша, при этом туннельные невропатии составляют 1/3 всех заболеваний периферической нервной системы. В литературе описано более 30 вариантов туннельных поражений периферических нервов [11].

Понятием «туннельный синдром» принято обозначать неинфекционное поражение периферического нерва, проявляющееся комплексом клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических), обусловленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель). Стенками анатомического туннеля являются естественные анатомические структуры (кости, сухожилия, мышцы), и в норме через туннель свободно проходят периферические нервы и сосуды. Но при определенных патологических условиях канал сужается, возникает нервно – канальный конфликт [8].

Анатомическая узость канала является только предрасполагающим фактором развития туннельного синдрома. Другой причиной, которая может привести к развитию туннельного синдрома, является наличие врожденных аномалий развития в виде дополнительных фиброзных тяжей, мышц и сухожилий, рудиментарных костных шпор. Способствовать развитию туннельного синдрома могут также некоторые метаболические, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз), заболевания, сопровождающиеся изменениями в суставах, костной ткани и сухожилиях, беременность, отеки различного генеза, объемные образования самого нерва и вненев-ральные образования, часто повторяющиеся стереотипные движения, травмы.

Полная клиническая картина туннельного синдрома включает в себя чувствительные (боль, парастезии, онемение), двигательные (снижение силы иннервируемых нервом мышц, атрофии) и трофические нарушения. Возможны различные варианты клинического течения. Чаще всего патологический процесс дебютирует болью или другими чувствительными расстройствами. Реже первыми симптомами являются двигательные нарушения. Трофические изменения обычно выражены незначительно и только в далеко зашедших случаях.

На первый взгляд кажется очевидным, что проблема при компрессионной невропатии должна носить местный характер – в зоне расположения конкретного туннеля. Однако в большинстве случаев, за исключением генетически детерминированного сужения костного канала, которое подтверждается рецидивами и семейными случаями заболевания, при туннельном поражении периферического нерва необходимо исключать системность поражения: в первую очередь все патологические состояния, сопровождающиеся задержкой жидкости.

Синдром карпального канала (синдром запястного канала, запястный туннельный синдром) является наиболее распространенной формой туннельных невропатий, встречающейся в клинической неврологии.

Он впервые описан Paget в 1854 г. Этот же автор первым и предложил такой метод лечения, который до сих пор успешно применяется – нейтральная повязка. Развитие этого синдрома обусловлено сдавлением срединного нерва в том месте, где он проходит через запястный канал под поперечной связкой запястья. В общей популяции данный синдром встречается у 3% женщин и у 2% мужчин [9]. Частота всех туннельных невропатий достоверно выше у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), получающих терапию программным гемодиализом (ПГ), в частности, это касается и синдрома запястного канала [5].

Патофизиологические параллели, возникающие в процессе развития заболевания у данной категории пациентов, наилучшим образом могут быть охарактеризованы универсальным механизмом трансформации дизрегуляционных процессов. Следует помнить, что дизрегуляция – это нарушение структурно - функционального гомеостаза, метаболизма и функций. Как правило, эти нарушения транзиторны и исчезают при ликвидации патологического процесса. При хронизации болезни возникает дизрегуляционная патология, характеризующаяся устойчивым нарушением функции, выходящая за рамки поврежденных структур и не исчезающая после ликвидации повреждения, при этом она сама становится эндогенной причиной развития новой патологии на организменном уровне, что очень четко отражает патофизиологические особенности процедур программного гемодиализа [7]. При проведении программного гемодиализа наблюдается наихудшее сочетание патофизиологических механизмов развития синдрома запястного канала. Это и наличие отечного синдрома вследствие терминальной почечной недостаточности, и собственно функционирующая артериовенозная фистула, предрасполагающая к развитию тканевой гипоксии, и изменение метаболизма периферического нерва вследствие нарушения обмена аминокислот в составе миелина оболочек, что ведет к демиелинизации срединного нерва и синтезу при ремиелинизации неполноценного миелина. Также не стоит отрицать аутоиммунный механизм повреждения периферического нерва: при контакте крови с некоторыми мембранами диализаторов вырабатываются провоспалительные цитокины (ИЛ–1, ИЛ–6, ФНО), роль которых в патогенезе многих аутоиммунных заболеваний сегодня является доказанной [2, 12]. Выброс цитокинов вместе со сниженным выведением β2–микроглобулина способствует еще и развитию диализного амилоидоза, а накопление амилоида непосредственно способствует дегенерации нервного волокна [13].

Больные при развитии туннельной невропатии срединного нерва жалуются на онемение, жжение и покалывание в пальцах кисти в зоне иннервации срединного нерва (большой, указательный и средний пальцы, а также лучевая поверхность безымянного), иногда появляется ощущение «раздутости» в руке. Отмечено, что чаще туннельная невропатия развивается в руке, на которой имеется длительно функционирующий сосудистый доступ. Боли беспокоят пациентов чаще всего в ночное время суток и во время процедуры ПГ [6].

Диагностическими тестами при синдроме запястного канала являются:

• -    Тест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения срединного нерва) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки. Боль может ощущаться также в области постукивания.

• -    Тест Дуркана: сдавление запястья в области прохождения срединного нерва вызывает онемение и/или боль в I–III, половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля)

• -    Тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90⁰ приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд (у здорового человека тоже могут развиться подобные ощущения, но не ранее чем через 1 минуту)

• -    Оппозиционная проба: при выраженной слабости тенара (которая наступает на более поздней стадии) пациент не может соединить большой палец и мизинец; либо врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые большой палец и мизинец пациента.

К приоритетным методам объективизации локальной компрессии срединного нерва в области физиологического туннеля запястного канала традиционно относится электронейромиографи-ческое исследование, которое позволяет в числовом выражении отразить локализацию и выраженность участка демиелинизации и вторичной аксонопатии данного нерва.

Ключом к адекватному решению проблемы, как обычно, являются представления о механизмах развития патологических процессов в месте поражения. Однако к врачу по поводу туннельного синдрома пациенты обращаются не сразу после дебюта симптомов. Поводом для обращения чаще всего становится появление болевого синдрома, с которым пациенты не могут справиться самостоятельно. Болевой синдром носит смешанный характер, и имеет черты как ноцицептивной, так и нейропатической боли. Применение лекарственных средств для лечения боли (НПВС, антидепрессанты, антиконвульсанты или их комбинаций) ограничено ввиду проведения пациентам с терминальной почечной недостаточностью заместительной почечной терапии и требует индивидуального расчета дозы с учетом скорости клубочковой фильтрации и клинико - фармакологической характеристики определенного лекарственного препарата, что не всегда оказывается эффективным по причине невозможности адекватного набора дозы [10]. В легких случаях уменьшению боли могут помочь компрессы со льдом, иногда тепловые аппликации, применение трансдерамального пластыря с лидокаином в области больной кисти.

Местно в область запястного канала вводят анестетики и глюкокортикостероиды [3]. Приме- нение глюкокортикостероидов возможно при условии полной компенсации артериальной гипертензии и отсутствия повышения уровня артериального давления (АД) до критических цифр.

Комплексное лечение туннельной невропатии срединного нерва также включает физиотерапию (фонофорез с димексидом, электрофорез с раствором эуфиллина), назначение вазоактивных, противоотечных и ноотропных препаратов, антиоксидантов [4] и антигипоксантов, ганглиоблока-торов, использование специальных иммобилизирующих приспособлений – ортезов, бандажей, лангет. Появились исследования эффективности при синдроме запястного канала шинирования, убедительно показавшие, что данный метод вполне сопоставим с эффективностью инъекций гормонов и хирургических операций [1]. Хирургическая декомпрессия с рассечением сдавливающих нерв тканей показана при безуспешности консервативного лечения. По статистике, эффективность хирургического и консервативного ле- чения достоверно не различается спустя год (после начала лечения или операции) [1].