Синхронный первично-множественный колоректальный рак в группе пациентов с внекишечной онкологической патологией

Первично-множественный рак (ПМР) – клиническая ситуация, когда у одного пациента возникают два или более новообразования, при условии, что опухоли не являются метастазами [1, 2]. Синхронный рак – это вариант ПМР с интервалом времени между выявлением опухолей 6 мес и менее [3]. В опубликованных эпидемиологических исследованиях приводятся данные о частоте множественных синхронных новообразований в мире, которая колеблется в интервале от 2 до 17 % [4]. В 2022 г. в России впервые выявлено 68 165 ПМР, что составляет 10,9 % от всех впервые выявленных злокачественных новообразований (ЗНО), из них синхронные опухоли составили 26,5 % [5].

Колоректальный рак (КРР) – эпителиальное злокачественное новообразование, поражающее ободочную, сигмовидную, прямую кишку [6, 7]. В 2022 г. зарегистрировано 4 023 446 россиян, стоящих на учете со ЗНО, из которых 10,5 % (422 990) страдают КРР. Заболеваемость КРР неуклонно растет, в 2022 г. данный показатель составил 290 на 100 тыс. населения, при этом КРР I и II стадии диагностируется только в половине случаев, пятилетняя выживаемость при раке ободочной кишки и прямой кишки составляет 55,4 и 54,7 % соответственно [5]. Пациенты с установленным диагнозом ЗНО составляют группу риска возникновения КРР, однако дополнительные мероприятия по ранней диагностике КРР в группе пациентов с внекишечными ЗНО не включены в клинические рекомендации, не разработаны чек-листы контроля выполнения скрининговых программ ЗНО. В случае молодого возраста пациента или невыполнения диспансеризации в медицинской организации по месту прикрепления скрининг КРР указанной группе пациентов упускается. Схожие клинические проявления опухолей, частая бессимптомность раннего КРР, необходимость соблюдения сроков начала лечения ЗНО приводят к завершению диагностического поиска при обнаружении одной опухоли, затягивая выявление первично-множественных неоплазий [8–12].

Цель исследования – выявление особенностей синхронного КРР среди пациентов с внекишечны-ми ЗНО.

Материал и методы

Проведено ретроспективное наблюдательное поперечное исследование. Анализировалась статистическая форма № 35 («Сведения о больных со злокачественными новообразованиями») по Курской области за 2018–22 гг. Отбирались пациенты с впервые выявленным первично-множественным раком – 2 096 случаев за 5 лет. Анализировалась медицинская документация ОБУЗ «Курский онкологический научно-клинический центр имени Г.Е. Островерхова» данных пациентов: 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» и 027.1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественными новообразованиями». Критериями включения в исследуемую группу было наличие впервые выявленного морфологически верифицированного ЗНО внекишечной локализации, обнаружение и гистологическая верификация КРР с 2018 по 2022 г. включительно, интервал между обнаружением опухолей не более 6 мес. В исследуемую группу было отобрано 53 пациента.

Статистически данные обрабатывались с помощью программы «IBM SPSS Statistic 20.0» [13]. Количественные переменные тестировались на нормальное распределение тестом Колмогорова– Смирнова. Дисперсионный анализ проводился с помощью критерия Краскала–Уоллеса. В рамках корреляционного анализа использовались таблицы сопряженности с критерием χ2 Пирсона. Статистическая значимость верифицировалась вероятностью наблюдения p [10].

Результаты

Распределение пациентов исследуемой группы по полу – 32 (60,4 %) мужчины и 21 (39,6 %) женщина. Возраст – от 27 до 87 лет. Средний возраст – 67,49 года, медиана – 68, мода – 61 год.

Распределение колоректальных опухолей по стадиям в исследуемой группе представлено на рис. 2. При проведении сравнения с аналогичными показателями группы пациентов с установленным диагнозом КРР обращает на себя внимание большая частота I стадии (26,4 % vs 13,5 % и 12,6 % в группе пациентов с С18 и С19-21 соответственно) [5].

Результаты анализа локализации опухоли кишечника представлены на рис. 3. В исследуемой группе выявлено наибольшее количество поражения левых отделов толстой кишки – 23 (43,4 %) случая. Также обращает на себя внимание диагностика ЗНО нескольких отделов кишечника – 7 (13,2 %) случаев. При проведении сравнения локализации опухоли кишечника выявлено значимо большее количество синхронного поражения ободочной кишки – 33 (62,3 %) против 282 (55,8 %) среди пациентов с установленным диагнозом КРР в 2022 г. [5]. Таким образом, в синхронном варианте ПМР рак ободочной кишки встречается почти в 3 раза чаще рака прямой кишки.

На рис. 4 показано распределение выявленного в Курской области синхронного первичномножественного КРР по годам: отмечается неравномерное колебание данного показателя: ми-

Рис. 1. Распределение внекишечной злокачественной патологии. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 1. Distribution of extra-colon malignancies. Note: created by the authors

нимальное в 2019 г. – 6 (11,3 %), максимальное в в 2020 г. – 18 (34 %) случаев.

При анализе интервалов в месяцах между диагностикой внекишечной опухоли и КРР выявлено, что в интервале от 0 до 6 мес, характерном для синхронного рака, среднее значение составляло 1 мес, медиана и мода – 0. Половина всех случаев первично-множественного КРР выявлена в интервале менее 1 мес – 27 (50,9 %) наблюдений; более 1, но менее 2 мес – 12 (22,6 %), до 3 и 4 мес – по 3 (5,7 %), 5–6 мес – 1 (1,9 %) клинический случай (рис. 5).

Для оценки динамики диагностики в течение времени синхронного КРР у пациентов с вне-кишечными ЗНО оценивалось распределение наблюдений по годам. Переменная проверена на нормальное распределение. Тест Колмогорова– Смирнова продемонстрировал отсутствие нормального распределения (p=0). При применении критерия Краскала–Уоллеса не выявлено достоверных отличий по годам для категории «внеки-шечный диагноз» (p=0,099) (рис. 6).

При использовании критерия Краскала-Уоллеса выявлено достоверное различие (p=0,005) соотношений стадий КРР в разные годы (рис. 6). При этом определяется выраженная положительная динамика по выявлению КРР I стадии: в 2022 г. она достигла 60 % (в 2018 и 2019 гг. – опухоли на данной стадии не определялись, в 2020 и 2021 гг. данный показатель составил 22 %). Кроме того, следует отметить выраженное снижение частоты выявления КРР III стадии: в 2018 г. – 70 %, в 2022 г. – 20 % случаев (рис. 6).

Для анализа связи локализации КРР и года установки диагноза составлена таблица сопряженности. С применением критерия χ2 выявлена связь (p=0,001). Действительно, отмечается рост выявления опухолей, поражающих дистальный отдел толстой кишки (рис. 7).

Обсуждение

Анализируя результаты исследования, необходимо отметить, что интервал между диагностикой

Синхронный КРР при С.18 в Курской области/С.18 in С.19-С.21 в Курской

ПМР/Primary multiple                Kursk region          области/С.19-С.21 in Kursk region synchronous CRC

Рис. 2. Распределение КРР по стадиям в группах пациентов с ПМР и с КРР. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig.2. Distribution of CRC by stage in groups of patients with primary-multiple cancer and with CRC. Note: created by the authors

■ 1 стадия/2 stage ■ 2 стадия/2 stage    ■ 3 стадия/Sstage    ■ 4 стадия/4 stage

Рис. 3. Распределение КРР по локализации опухоли. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 3. Distribution of CRC by tumor location.

Note: created by the authors

Рис. 4. Распределение КРР по годам исследования. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 4. The distribution of CRC by the years of the study. Note: created by the authors

Рис. 5. Распределение КРР по интервалам между диагностированными опухолями. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 5. Distribution of CRC by the intervals between verified cancers.

Note: created by the authors

Рис. 6. Динамика стадийности диагностированного КРР, по годам. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 6. Changes in stages of diagnosed CRC by years.

Note: created by the authors

Рис. 7. Локализации выявленного КРР по годам. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 7. Localization of the detected CRC by years. Note: created by the authors внекишечного рака и кишечной опухоли в подавляющем числе случаев менее 2 мес, половина ЗНО выявлена в течение первого месяца, т.е. это истинные синхронные неоплазии, которые уже существовали у пациента при обращении в специализированное учреждение. Рост выявления КРР I стадии в исследуемой группе подтверждает эффективность диагностических мероприятий, а также онкологическую настороженность медицинских работников на этапе оказания специализированной помощи. Можно предположить, что отсутствие дополнительного обследования пациентов в период постановки диагноза ЗНО привело бы к лечению только одного заболевания, при сохранении существенного риска прогрессирования недиагностированной синхронной опухоли в отдаленном периоде.

Спорадичность обследования, ориентировка на наличие клинических проявлений, субъективизм при планировании диагностических мероприятий, отсутствие системы скрининга КРР у пациентов со ЗНО являются значительной организационной проблемой. Ряд авторов, учитывая возможность синхронного поражения опухолью толстой кишки, склоняются к включению обязательной колоноскопии в алгоритм обследования всех пациентов со ЗНО [14]. В Российской Федерации, согласно приказу о диспансеризации населения, первым этапом скрининга КРР (для лиц от 40 до 64 лет, 1 раз в 2 года) утвержден тест кала на скрытую кровь, а колоноскопия показана лицам с положительным результатом этого теста [15]. Иммунохимический количественный тест кала на скрытую кровь недорогой, неинвазивный, не требующий подготовки