Система комплексного лечения пациентов с коксовертебральным синдромом при наличии укорочения конечности на стороне коксартроза

THE DEPARTMENT OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

Введение. Очень частой причиной, по которой пациенты обращаются к врачу являются боли в спине и нижних конечностях, связанные с дегенеративными и воспалительными изменениями в поясничном отделе позвоночника и тазобедренных суставах [7]. Пациенты часто жалуются на болевые ощущения в ягодичной области, бедре, паху и/или коленном суставе, иногда с нарушением походки. Эти симптомы характерны как для людей с остеоартритом тазобедренного сустава, так и для пациентов с дегенеративными изменениями поясничного отдела позвоночника[9, 10]. Современные исследования показывают, что сочетание дегенеративных изменений в тазобедренном суставе и позвоночнике вызывает значительные сложности в правильном установлении диагноза и назначении лечении, что связано с синдромом взаимного отягощения. Это обстоятельство привело к выделению самостоятельного поли-этиологичного комплекса симптомов, получившего название коксовертебрального синдрома (КВС, hip-spine syndrome)[1, 5].

Одной из распространенных проблем пациентов с КВС является разница в длине нижних конечностей, что может вызывать различные негативные последствия, в числе которых может быть, как обычное изменение психоэмоционального состояния, так и более существенные, а именно стойкие анатомо-функциональные нарушения [4].

При этом полное выравнивание конечностей не всегда достигается даже если пациенту было проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, операции, которая часто является методом выбора у пациентов с коксартрозом. Разница в длине конечностей, к примеру, отмечалась у 3-% пациентов согласно исследованию, проведенному V. Wylde и его соавторами. Эти пациенты имели значительные отличия по шкале Окфорда (p<0,001) и чаще сообщали о хромоте по сравнению с теми, кто считал длину конечностей равной[8].

Разница в длине нижних конечностей может привести к целому ряду патологических состояний: болям в спине, деформации позвоночника и перекосу таза, деформирующему артрозу и асептическому некрозу тазобедренного сустава, стрессовым переломам, нарушениям походки и статики, эргономическим расстройствам, мышечному дисбалансу, а также сопутствующим травмам из-за ограниченных компенсаторных возможностей [6].

Однако, несмотря на очевидную значимость этой проблемы, исследователи уделяют недостаточно внимания разработке комплексного подхода к лечению пациентов с коксовертебральным синдромом при наличии укорочения конечности на стороне коксартроза.

Цель исследования – оценить эффективность системы комплексного лечения пациентов с коксовертебральным синдромом при наличии укорочения конечности на стороне коксартроза.

Материалы и методы исследования.

Исследование пациентов было проведено в период с 2018 по 2022 год на базе университетской клинической больнице № 1. В исследовании участвовали 68 пациентов с коксовертебральным синдромом, из которых 36 человек (52,94%) были мужчинами, а 32 человека (47,06%) — женщинами. Возраст участников варьировался от 37 до 78 лет, при этом средний возраст составил 57,5±9,18 лет.

Диагноз выставлялся на основании результатов общеклинических методов исследования (сбора жалоб и анамнеза, клинического осмотра пациента в положении стоя и лежа; оценки походки, функции позвоночника и суставов, измерения длины нижних конечностей), а также рентгенографии позвоночника, тазобедренных суставов, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренных суставов.

У всех пациентов была разница в длине нижних конечностей, которая варьировала в пределах от 3 до 12 см и в среднем составляла 5,24±0,49 см. Длина нижних конечностей оценивалась с помощью орторентгенограммы.

Всем пациентам было проведено тотальное эндопротезирование пораженного тазобедренного сустава (ТЭТБС) с прецизионным выравниванием нижних конечностей.

Все пациенты, принявшие участие в исследовании, были разделены на 2 группы:

• 1.    Основная группа (ОГ) – включала 38 пациентов, которые после операции получали комплексное лечение вызванного вмешательством дисбаланса в пояснично-крестцовом отделе позвоночника по разработанной методике.

• 2.    Группа сравнения (ГС) – состояла из 30 пациентов, которые после операции не получали лечения вертеброгенных нарушений.

Комплексное лечение в основной группе включало системную фармакотерапию, снижение массы тела (у пациентов с ее избытком или ожирением); лечебную физкультуру и массаж; мануальную терапию; ортезотерапию.

Срок изучения результатов после хирургического вмешательства составил варьировал в пределах от 8 до 10 месяцев и составил в среднем 9,25±1,37 мес. Оценка послеоперационных результатов включала:

• •    повторное измерение длины конечностей с помощью вышеописанного метода;

• •    оценку интенсивности болевого синдрома и его влияние на функционирование пациента с помощью шкалы Oswestry. Полученные результаты оценивались с помощью следующей градации:

  – 0-20% – минимальное нарушение (пациент может осуществлять все виды жизнедеятельности);

  – 21-40% – умеренное нарушение (пациент испытывает значительные боли и трудности при сидении, поднимании предметов и стоянии);

  – 41-60% – тяжелое нарушение (у пациента боль становится основной проблемой, активность повседневной жизни у него затруднена);

  – 61-80% – крайне тяжелое (боль ухудшает все аспекты жизни пациента;

  – 81-100% – такие пациенты либо прикованы к постели, либо агравируют свои симптомы.

Кроме того, проводилась субъективная оценка результатов операции пациентами – им предлагалось ответить на вопросы специально составленной анкеты. Ответы оценивались в пределах от 0 до 2 баллов. Максимальное количество баллов по анкете составляло 6, а минимальное – 0. Полученные результаты интерпретировались с помощью следующей градации:

• –    0-2 балла – пациент не удовлетворен результатами лечения;

• –    3-4 балла – пациент, в целом, удовлетворен результатами лечения;

• –    5-6 баллов – пациент полностью удовлетворен результатами лечения.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения «IBM SPSS Statistics 21» версии 21, предназначенного для исследований в социальных науках. Качественные переменные представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений, а количественные — в виде средних значений (M) и стандартных отклонений (SD). Для оценки статистической значимости различий между группами применялись критерий Манна-Уитни (для независимых выборок), критерий Вилкоксона (для зависимых выборок) и угловой критерий Фишера (для относительных данных). Критический уровень значимости (α) для проверки гипотез был установлен на уровне 0,05.

Результаты и обсуждение.

Сопоставление исходной средней разницы в длине нижних конечностей в группах исследования позволило установить, что в основной группе этот показатель составлял 5,39±0,52 см, а в группе сравнения – 5,19±0,38 см, т.е. этот показатель был практически одинаковым (р>0,05).

Оценка исходных функциональных результатов и интенсивности болевого синдрома по шкале Oswestry выявила, что средний балл в выборке составил 59,45±7,11%, т.е. был на границе между тяжелым и крайне тяжелым нарушением. При этом достоверных различий по данному критерию между группами не было – в основной группе показатель составлял 60,03±9,11%, а в группе сравнения – 59,07±8,44% (р>0,05).

Повторное обследование пациентов через 8-10 месяцев после операции выявило, что разница в длине нижних конечностей в основной группе составила 0,87±0,36 см, тогда как в группе сравнения она была 1,21±0,44 см. При статистической обработке данных было выявлено, что различия не являются статистически значимыми (р>0,05). Это свидетельствует о том, что прецизионное выравнивание нижних конечностей показало одинаковую эффективность в обеих группах. Анализ распределения пациентов по группам в зависимости от метода выравнивания нижних конечностей также не выявил значительных различий. (рис. 1).

Рисунок 1 – Сопоставление частоты выравнивания нижних конечностей в результате лечения в основной группе и группе сравнения

Диаграмма демонстрирует, что в основной группе доля пациентов с полным выравниванием нижних конечностей была выше, тогда как в группе сравнения — с сохраняющимися различиями. Однако эти различия не превышали статистических колебаний (р>0,05).

При сравнении степени нарушения жизнедеятельности, оцененной с использованием шкалы Oswestry, в обеих группах, было установлено, что средний показатель в основной группе значительно ниже, чем в группе сравнения: 14,76±2,39% против 21,11±1,88% (р<0,05). Это также подтверждается значительным различием в распределении пациентов по группам в зависимости от данного показателя (рис. 2).

Рисунок 2 – Сопоставление распределения пациентов в основной группе и группе сравнения в соответствии с оценкой нарушения жизнедеятельности (по шкале Oswestry)

На диаграмме хорошо видно, что в основной группе был больше, чем в группе сравнения удельный вес пациентов с минимальными нарушениями и, напротив, меньше – с умеренными нарушениями. Различия между группами были статистически достоверными (р<0,05). Этот факт был расценен как свидетельство более высокой эффективности предлагаемого подхода к лечению КВС по сравнению с традиционным – в отношении нормализации состояния пояснично-крестцового отдела позвоночника.

В качестве финального этапа процесса сравнительного анализа результатов лечения в основной группе и группе сравнения были сопоставлены данные об удовлетворенности пациентов лечением. Средний балл по анкете в основной группе был значимо выше, чем в группе сравнения-1: 5,03±0,56 и 3,32±0,54 балла соответственно (р<0,05). Результаты сопоставления распределения пациентов в анализируемых группах в соответствии со степенью удовлетворенности результатами лечения наглядно представлены на рисунке 3.

Из данных диаграммы следует, что в ОГ была больше, чем в ГС доля пациентов, полностью удовлетворенных результатами лечения и, напротив, меньше доля лиц в целом удовлетворенных. Все различия между группами достигали уровня статистической значимости (р <0,05).

Рисунок 3 – Сопоставление распределения пациентов в основной группе и группе сравнения в соответствии с удовлетворенностью результатами лечения

Заключение. Таким образом, результаты исследования показали, что система комплексного лечения пациентов с коксовертебральным синдромом при наличии укорочения конечности на стороне коксартроза, включающая прецизионное выравнивание длины конечности при проведении ТЭТБС с последующим терапевтическим лечением является более эффективной по сравнению с традиционным подходом. Об этом свидетельствует более частое достижение выравнивания конечностей в основной группе, чем в группе сравнения, меньшая интенсивность болевого синдрома и лучшее функционирование пациентов ОГ, а также их большая удовлетворенность результатами лечения по сравнению с пациентами из ГС.

Все это дает основание рекомендовать предложенную систему для комплексного лечения пациентов с коксовертебральным синдромом при наличии укорочения конечности на стороне коксартроза.