Система отрицательного давления в лечении пациента с обширным дефектом мягких тканей плеча после минно-взрывного ранения

Боевая травма, относимая к категории высокоэнергетических повреждений (ВЭТ), обладает рядом патофизиологических и клинико-эпидемиологических особенностей, принципиально отличающих ее от травматизма иной этиологии. К числу таких особенностей относятся специфика поражающего фактора, условия нанесения повреждения, одномоментное поступление большого числа пострадавших (массовость), а также объективные трудности своевременного оказания специализированной медицинской помощи. Характерной чертой высокоэнергетической травмы является высокая частота сочетанных повреждений мягкотканных структур и опорно-двигательного аппарата. По данным статистики, на долю ВЭТ приходится от 60 до 70 % всех боевых повреждений, тогда как изолированные пулевые ранения составляют лишь 10–11 %. Наиболее частой анатомической локализацией выступают конечности, удельный вес которых достигает 56% от общего числа ранений [1, 2]. Множественный и сочетанный характер высокоэнергетических повреждений, обусловленный комбинированным воздействием различных поражающих факторов, сопровождается обнажением глубоких анатомических структур – мышечного массива, сухожильно-связочного аппарата, костных фрагментов, магистральных сосудов и нервных стволов. Данный комплекс патологических изменений закономерно приводит к острой массивной кровопотере, высокой частоте контузионных повреждений сердца и легких, а также раннему развитию посттравматического токсикоза. Указанные обстоятельства во многом определяют специфику течения раневого процесса при высокоэнергетической травме (ВЭТ): формируются предпосылки для возникновения обширных зон вторичного травматического некроза, существенно возрастает риск развития как местных, так и генерализованных форм инфекционных осложнений [3, 6]. Современная лечебно-тактическая концепция при обширных дефектах мягких тканей, сочетающихся с огнестрельными переломами длинных костей, помимо анатомической репозиции и стабильной фиксации костных фрагментов, предполагает необходимость скорейшего закрытия раневой поверхности с последующим выполнением одномоментной либо этапной реконструктивно-пластической операции с использованием кожных лоскутов. Непременным условием реализации данной стратегии выступает проведение радикальной первичной хирургической обработки (ПХО) и/или вторичной хирургической обработки (ВХО), в ходе которой неизбежно происходит дополнительное увеличение площади исходного раневого дефекта [3–5].

Клинический случай

Пациент М., 31 год, 09.09.2025г. в результате атаки дрона-камикадзе, получил сочетанное осколочное ранение головы, груди, конечностей. Первая помощь оказана на поле боя в порядке само- и взаимопомощи с использованием перевязочного материала и кровоостанавливающих средств индивидуальной аптечки. Через сутки после ранения пациент автотранспортом общего назначения доставлен на этап квалифицированной хирургической помощи (ПМГ отдельного медицинского батальона), где проведено первичное клинико-рентгенологическое обследование и по неотложным показаниям выполнены оперативные вмешательства: торакоцентез, дренирование правой плевральной полости; первичная хирургическая обработка обширной раны правого плеча и ран других локализаций; монтаж аппарата внешней фиксации (АВФ) комплекта стержневого военно-полевого (КСВП) на правую верхнюю конечность в компоновке «ключица-плечо» (рис. 1). Через четверо суток после ранения пациент доставлен в многопрофильный центральный госпиталь.

При поступлении пациент в ясном сознании, в вынужденном положении полусидя, адекватен, предъявлял жалобы на выраженную общую слабость, сонливость, постоянные боли в области раны правого плеча, наличие аппарата внешней фиксации на правой плече и правой ключице полностью исключающие движения в правом плечевом суставе, что приносило существенный дискомфорт, боли в области правой половины груди, усиливающиеся при глубоком вдохе, наличие дренажа в правой половине грудной клетке, снижение слуха на левое ухо.

Рис. 1 . Общий вид раны при поступлении

Fig. 1. Gross appearance of the wound on admission

Правый гемиторакс дренирован ПВХ – дренажом, установленный в четвертом межреберье по средней подмышечной линии по Бюлау. На правой верхней конечности установлен аппарат внешней фиксации КСВП в компоновке «ключица-плечо», на 3 стержнях, с формированием прямоугольного треугольника, вершина прямого угла которого обращена к плечевому суставу, гипотенуза условного треугольника соединяет проксимальную треть ключицы и дистальную треть правого плеча. Локальный статус: контуры проксимальной трети правого плеча заметно деформированы, правая кисть теплая, обычного цвета, пульсация артерий сохранена, движения в кисти сохранены. Правое плечо иммобилизировано АНФ, аппарат стабилен, места проведения винтов Шанца без признаков воспаления. В области правого плеча опре- деляется обширная костно-мышечная рана, расположенная в верхней трети правого плеча по передне-медиальной поверхности, с дефектом мягких тканей размерами 18,0х12,0х5,5см в наибольшем измерении, площадь костно-мышечной раны (способ по J.I. Kundin) составляла 170 см3. Форма раневого дефекта мягких тканей неправильная округлая, с иссеченными, отечными и осадненными краями. В ране выстоит проксимальный отломок плечевой кости, с острыми краями, который продолжается в головку плечевой кости, вывихнутую в рану и ротированную кнаружи, где пальпаторно определяется дистальный отломок плечевой кости, укрытый мягкими тканями плеча на всем его протяжении. Пульсация на подмышечной и плечевой артериях определялась на всех уровнях. Дно раневого дефекта составляли поврежденные мышечные волокна двуглавой, дельтовидной, большой грудной, клювовидно – плечевой мышц. Экссудат серозно-гнойного характера. Мягкие ткани раневого дефекта обильно покрыты налетом фибрина c очагами некроза и парабиоза без четкой демаркационной линии.

Обследован, лабораторно отмечался лейкоцитоз до 14,0×109 /л, повышение СРБ до 138 мг/л, постгеморрагическая анемия средней степени (79 г/л), водно-электролитные нарушения. Выполнен рентген правого плеча в условиях наружного остеосинтеза: в прямой проекции определяется нарушение соотношения суставных поверхностей в правом плечевом суставе (головка смещение вниз и кпереди) – вывих; оскольчатый перелом верхней трети диафиза правой плечевой кости с разнонаправленным смещением костных отломков, угловым смещением крупных отломков 37 град. Инородные тела металлической плотности в мягких тканях правого плеча (рис. 2); компьютерная томография головы, груди, правой верхней конечности: КТ-признаки ушиба и инородного тела верхней доли правого легкого, компрессионных ателектазов нижней доли правого легкого, правостороннего малого пневмогемоторакса, вывиха правого плечевого сустава, оскольчатого перелома верхней трети правой плечевой кости, дефекта мягких тканей правого плеча. КТ-признаков проникающего осколочного ранения головы не выявлено (рис. 3).

Рис. 2 (а, б). Рентген груди и правого плеча

Fig. 2 (a, b). Radiography of the chest and right shoulder

Рис. 3 (а, б). Компьютерная томография груди и правого плеча

Fig. 3 (a, b). Computed tomography of the chest and right shoulder

Рис. 4. Общий вид раны после некрсеквестрэктомии при поступлении

Fig. 4. Gross appearance of the wound after necrosequestrectomy

Осмотрен мультидисциплинарной бригадой. Выставлен диагноз: минно-взрывное ранение (09.09.2025). Сочетанное осколочное ранение головы, груди, конечностей. Слепые осколочные непроникающие ранения лобной области, левой скуловой области. Слепое осколочное проникающее ранение груди с ранением и ушибом правого легкого, правосторонним гемопневмотораксом, пневмомедиастинумом. Сквозное ранение правого плеча с оскольчатым переломом верхней трети плечевой кости со смещением, повреждением подмышечной вены, обширным дефектом мягких тканей правого плеча. Постгеморрагическая анемия легкой степени.

В день поступления (1-е сутки) выполнена операция: расширенная вторичная хирургическая обработка раны правого плеча, некрсеквестрэктомия (рис. 4), демонтаж аппарата внешней фиксации, иммобилизация правого плеча циркулярной гипсовой повязки Дезо, установка системы отрицательного давления с разрежением 120 мм рт. ст. Начата комплексная полимедикаментозная терапия: антибактериальная (по результатам бактериологического посева выделены Acinetobacter baumannii 1х105 КОЕ, Streptococcus enterococcus 1х106 КОЕ с чувствительностью к Меропенем), инфузионно-гемотрансфузионная, профилактическая антикоагулянтная, мультимодальное обезболивание. Смена системы отрицательного давления в ране проводилась под общей анестезией в структуре планового оперативного вмешательства 3 раза в неделю. Объем этапных операций включал в себя ревизию раны, некрэктомию, санацию растворами антисептиков, гемостаз. Перед монтажом системы отрицательного давления проводилась этапная мобилизация краев раневого дефекта, дозированное наложение наводящих швов по периметру раневого дефекта по типу дерматензии с целью уменьшения площади раневого дефекта (рис. 5–7).

Рис. 5. Общий вид раны на 12-е сутки в стационаре (5 сеансов терапии отрицательным давлением)

Fig. 5 . Gross appearance of the wound on hospital day 12 (after 5 NPWT sessions)

Рис. 6. Общий вид раны на 18-е сутки в стационаре (7 сеансов терапии отрицательным давлением)

Fig. 6. Gross appearance of the wound on hospital day 18 (after 7 NPWT sessions)

Рис. 7 . Общий вид раны на 23-е сутки в стационаре

9 сеансов терапии отрицательным давлением)

Fig. 7 . Gross appearance of the wound on hospital day 23 (after 9 NPWT sessions)

Рис. 9. Зрелая (созревающая) грануляционная ткань.

Фрагмент грануляционной ткани с более организованной стромой. Определяются пучки коллагеновых волокон, ориентированные фибробласты и умеренное количество новообразованных сосудов. Воспалительная инфильтрация выражена слабо

Критерием эффективности применения системы отрицательного давления считалось заполнение раны здоровой грануляционной тканью, появление краевой эпителизации и, подтвержденный морфологическим методом, активно протекающий неоангиогенез в ране. В мониторинге процесса раневого заживления использовались микробиологические, морфологические, биохимические и инструментальные методы исследования биологического материала пациента. Регулярно проводился бактериологический контроль обсемененности раны и морфологическое исследование грануляционной ткани. Забор материала проводился интраоперационно, путем иссечения участка ткани с наличием грануляционной ткани, как по периметру раневого дефекта, так в центре его. Выполнено 3 морфологических исследования биоптатов с интервалом 5–6 суток. Проведена оценка как качественных признаков «зрелости» грануляционной ткани и степени выраженности неоангиогенеза под влиянием проводимой терапии отрицательным давлением, так и количественные показатели (морфометрический метод) (рис. 8, 9, 10). Продолжительность применения системы отрицательного давления составила 25 суток.

Рис. 8. Грануляционная ткань в стадии активного неоангиогенеза, препарат. Фрагмент грануляционной ткани с рыхлой стромой и выраженной клеточной инфильтрацией. Определяются многочисленные новообразованные тонкостенные капилляры и ангиогенные сосудистые структуры

Fig. 9 . Mature (maturing) granulation tissue. A fragment of granulation tissue with a more organized stroma. There are bundles of collagen fibers, oriented fibroblasts, and a moderate number of newly formed vessels. The inflammatory infiltration is mild

Рис. 10. Пример автоматизированного подсчёта сосудов в грануляционной ткани. Морфометрический анализ сосудистой плотности с использованием программного обеспечения QuPath (версия 0.5.1). Сосудистые структуры, включённые в количественный анализ, отмечены красными контурами

Fig. 10. An example of automated counting of vessels in granulation tissue. Morphometric analysis of vascular density using QuPath software (version 0.5.1). Vascular structures included in the quantitative analysis are marked with red contours

На 27-е сутки после поступления выполнен второй этап хирургического лечения в объеме пластического закрытия раневого дефекта местными тканями с использованием перемещенного поворотного васкуляризированного кожномышечного лоскута на широком основании. Продолжительность второго этапа составила 24 дня (рис. 11).

Fig. 8 . Granulation tissue in the stage of active neoangiogenesis, preparation. A fragment of granulation tissue with a loose stroma and pronounced cellular infiltration. Numerous newly formed thin-walled capillaries and angiogenic vascular structures are identified

а                                 б

Рис. 11 (а, б). Вид послеоперационной раны после второго пластического этапа на 10 сутки после операции (слева) и 18 сутки после операции (справа)

Fig. 11 (a, b). The appearance of the postoperative wound after the second plastic stage on the 10th day after surgery (left) and on the 18th day after surgery (right)

Общая длительность нахождения в стационаре составила 51 день. Перед проведением третьего (травматологического) этапа лечения пациент был переведен в реабилитационный центр в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения (рис. 12).

Рис. 12. Вид послеоперационной раны на 80 сутки после поступления перед началом третьего (травматологического) этапа лечения

Fig. 12 . The appearance of the postoperative wound on the 80th day after admission, before the third (traumatological) stage of treatment begins

Заключение

В современных условиях профессиональной деятельности хирург обязан обладать универсальными знаниями и компетенциями, позволяющими оказывать квалифицированную помощь при самых разнообразных ранениях и травмах. Приведенный клинический случай убедительно иллюстрирует высокую эффективность применения терапии отрицательным давлением в лечении обширного дефекта мягких тканей верхней конечности. Благодаря относительной простоте и доступности данного метода удается в кратчайшие сроки добиться оптимальных клинических, функциональных и косметологических результатов, что соответствует одной из ключевых целей лечения огнестрельных ран – сохранению пораженной конечности