Система подготовки пластических хирургов в Великобритании

Подготовка пластических хирургов в России ведется с 2009 года, когда была утверждена специальность «пластическая хирургия». Первые пластические хирурги готовились в рамках программ профессиональной переподготовки, но, одновременно в медицинских ВУЗах страны шла организация двухгодичной ординатуры. Следует отметить, что с момента вступления в силу приказа Минздрава России №707н от 08.10.2015 года подготовка пластического хирурга возможна исключительно в ординатуре. Причем, высказывается мнение в пользу увеличения срока подготовки пластических хирургов в ординатуре до 5 лет [1]. Кроме того, аккредитация специалистов, являющаяся нововведением в российской системе непрерывного образования, подразумевает получение врачом ежегодно 50 кредитов в процессе участия в мероприятиях профессиональных сообществ и циклах образовательных организаций, а также сдачу аккредитационного экзамена каждые 5 лет. То есть, отечественная система подготовки и профессионального развития пластического хирурга все больше становится приближенной к международным эталонам. Именно поэтому вызывают интерес системы подготовки врачей, в том числе пластических хирургов, признанные успешными. Британская система подготовки врачей и пластических хирургов была взята для рассмотрения поскольку дипломы британских медицинских школ признаны в большинстве стран мира (Австралия, Бельгия, Венгрия, Голландия, Испания, Кипр, Латвия, Малайзия, Румыния, Словения, Финляндия, Хорватия, Чехия, Швейцария и мн. др.), система базовой университетской медицинской подготовки в Великобритании во многом схожа с российской, и, наконец, британская система постдипломного и высшего образования сама претерпела более 10 лет назад кардинальные изменения

(«Модернизация медицинского профессионального развития» (Modernising Medical Careers), связанные с необходимостью оптимизации распределения рабочих мест из-за существовавшей безработицы, и приближении системы подготовки к унифицированным международным стандартам [2].

Программа подготовки специалистов по пластической хирургии в Великобритании, зарекомендовала себя не только как одна из наиболее трудных для прохождения, но и как одна из наиболее востребованных выпускниками Британских медицинских школ. Программа являет собой типичный пример неспешного, по российским меркам, последовательного превращения бывшего выпускника средней школы в высокопрофессионального специалиста, востребованного системой здравоохранения [3].

Как говорилось выше, существует схожесть маршрута ВУЗовской подготовки врача в британской и отечественной системах. Как и в России, в Британии в медицинскую школу при университете можно поступить сразу же после окончания школы. Первоначальные требования к поступающим вполне стандартные: средняя академическая успеваемость по предметам на менее С+ и успешная сдача вступительных экзаменов. Некоторые медицинские школы требуют сдачи теста на «Клиническую Пригодность» (The UK Clinical Aptitude Test - UKCAT) [4]. «Тест» сосредоточен на изучение когнитивных и других способностей абитуриента, значимых для будущего медицинского работника, что помогает университетам сделать оптимальный выбор среди множества претендентов и гарантирует наличие личностных качеств, необходимых для успешной карьеры врача. Длительность обучения в медицинской школе составляет 5 лет. Но, для лиц, имеющих высшее образование и уже про- шедших ряд дисциплин (химия, биология и пр.), длительность обучения составляет 4 года.

После сдачи выпускных экзаменов и получения диплома, все студенты без исключения поступают на оплачиваемую работу в должности «Начинающего домашнего врача» (Foundation House Officer - FHO). Данная работа осуществляется под прямым наблюдением старших коллег и сопряжена с дальнейшим обучением по так называемой Базовой программе (Foundation Programme). Длительность такой работы-обучения стандартно составляет 2 года и является мостом между университетом и специализированным обучением в последующем (рис. 1).

На первом году базовой программы обучающиеся ротируются между 3-4 отделениями разной направленности, в том числе хирургической и экстренных состояний, на втором году работа проходит в терапевтических отделениях. Помимо ротаций проводятся регулярные занятия в классах [5]. Каждый год работы-обучения заканчивается аттестацией с выдачей «Сертификатов Освоения» (Foundation Programme Certifcate of Completion) за соответствующий год. По окончании базовой программы, аналога ранее существовавшей отечественной субинтернатуры, юный доктор все еще не может заниматься ни самостоятельной практикой, ни в государственных учреждениях. Для этого ему необходимо продолжить работу в программе «Обучения Специальности» (Specialty Registrar) длительностью от 3 лет. Решение о профессии, с которой юный врач свяжет свою жизнь необходимо принимать не позже второго полугодия второго года обучения в Базовой Программе, поскольку количество мест в программе Обучения Специальности может быть ограничено, либо прием может быть временно закрыт.

Программа Обучения Специальности может пойти по двум линиям:

• 1.    Становление врача общей практики

• 2.    Освоение узкой клинической специальности (в т.ч. пластической хирургии).

Обучение хирурга, в том числе пластического, в Британии начинается со «Стержневой хирургической подготовки» (Core Surgical Training) длительностью 2 года. Не менее 6 месяцев юный доктор проводит в отделении общей хирургии, а оставшееся время – в отделениях хирургической направленности по выбору или по распределению. В конце каждого года его ожидает специальная аттестация: «Годовой Обзор Прогрессирования Компетентности» (Annual Review of Competence Progression -ARCP). Аттестация заключается не только в оценке академических знаний и практических навыков, но и коммуникации с персоналом, лидерских качеств и иных личностных характеристик, необходимых квалифицированному хирургу. Неотъемлемым инструментом при аттестации является электронный журнал обучающегося, регулярно заполняемый и обновляемый как самим обучаемым, так и ответственными преподавателями [6]. Данный журнал размещен на сайте Программы Межвузовского Хирургического Учебного Плана (Intercollegiate Surgical Curriculum Programme - ISCP) и доступен для заполнения через приложение на смартфоне.

После успешной выпускной аттестации по «Стержневой хирургической подготовке» врачу необходимо сдать Межвузовский Экзамен на Членство в Королевском Обществе Хирургов (Membership exam of the Royal College of Surgeons - MRCS). Межвузовский экзамен проводится не в медицинском учреждении, где проходит обучение хирург и не при университете, его организует специально созданная комиссия при Объединенном Комитете по Межвузовским Экзаменам (Joint Committee on Intercollegiate Examinations - JCIE). Комиссия самофинансиру-емая и независимая от предыдущих структур организация, что гарантирует непредвзятость и прозрачность экзаменационного процесса. Экзамен является квалификационным и состоит из двух этапов A и B. Количество попыток ограничено: на этап A выделяется 6 попыток, на этап B – 4. Сдача каждого этапа платная: этап A - £513, этап B - £930, причем повторные попытки оплачиваются в полном объеме. Если все попытки были ис-

зависимая практика

HOCTI независимая практика непрямой надзор

Иметь знания о...

К концу программы доктор будет...

Выполнять независимо...

К концу программы доктор будет...

Performs independently...

'By the end of foundation training the foundation doctor will. . '

Выполнять под надзором...

К концу программы доктор будет...

Has knowledge of...

'By the end of foundation training the foundation doctor,. .descnbes'

Performs under supervision...

Рис. 1. Маршрут Базовой программы

пользованы доктору необходимо осваивать другую специальность, не связанную с хирургией [7]. В случае успешной сдачи двух этапов экзамена после программы «Стержневой хирургической подготовки» врач получает Сертификат о завершении основного хирургического обучения (Certificate of Completion of Core Surgical Training - CCCST), являющийся непреложным условием для последующего обучения по узкой хирургической специальности [8].

Поступление на программу по пластической хирургии проходит на основе жесткого отбора лучших абитуриентов, показавших самые высокие результаты на аттестационных экзаменах по предыдущим программам. Это объясняет ограниченность приема. Программа подготовки по пластической хирургии подразумевает еще 6 лет специализированного обучения с ежегодными аттестациями, выпускные экзамены и обязательный Экзамен Королевского Общества Хирургов (Fellowship exam Royal College of Surgeons - FRCS), организованный также Объединенным Комитетом по Межвузовским Экзаменам (JCIE). Последний квалификационный экзамен в системе постдипломного образования хирурга также является платным, его общая стоимость составляет £1849, сумма должна быть выплачена в полном объеме перед сдачей экзамена. За неудавшуюся попытку сдачи деньги не возвращают, число попыток пересдачи ограничено четырьмя, повторные попытки оплачиваются в полном объеме, при безуспешном использовании всех попыток двери Королевского Общества Хирурга закроются навсегда без возможности повторного обращения [9]. Если же экзамен был сдан, то с рекомендациями старших коллег сертифицированный пластический хирург заносится в Регистр Специалистов (Specialist Register), что является последним условием, необходимым для легальной врачебной практики пластического хирурга [10].

Учебный план программ Постдипломного хирургического обучения разрабатывает и ежегодно обновляет Объединенный Комитет по Хирургической Подготовке (Joint Committee on Surgical Training - JCST), являющийся вышестоящим органом для всех Консультативных Комитетов узких хирургических специальностей (Specialty Advisory Committees - SAC), а также консультативным органом для Королевского Общества Хирургов [11]. Объединенный Комитет не находится в прямой зависимости от университетов или профессиональных сообществ, заинтересованных в процессе приема, обучения или выпуска врачей. Кроме того, разработанные программы являются унифицированными на всей территории Соединенного Королевства и локальное образовательное учреждение обязано обеспечивать всю полноту выполнения заявленного учебного плана.

Возвращаясь к особенностям программы обучения пластического хирурга нельзя не отметить широкий тематический охват [12], включающий не только эстетическую пластическую хирургию, но и в первую очередь реконструктивные вмешательства. Тематическое ключевое содержание программы представлено в таблице 1.

Таблица 1

Тематическое ключевое содержание программы подготовки по пластической хирургии

• •    Уход за ранами

ведение ран, включая загрязненные, инфицированные раны и раны, связанные с потерей кожи

• •    Ожоги

Оценка, реанимация и начальное ведение ожогов

Хирургическое лечение ожогов

Диагностика и лечение осложнений ожогов, включая повреждение дыхательной системы и септический шок

• •    Хирургия головы и шеи

Подходы при реконструкции дефектов уха, горла, носа, век, губ и полости рта

Подходы при параличе лицевого нерва

Ведение пациентов, требующих радикальной или селективной диссекции шеи

• •    Расщелины губ и неба

Принципы ведения детей с расщелиной губы и неба обследование и ведение при небно-глоточной несостоятельности

• •    Хирургия груди

Ведение пациентов, нуждающихся в реконструкции, уменьшении или увеличении груди

• •    Хирургия руки

Диагностика и ведение всех видов травмы рук

Диагностика и лечение врожденных уродств руки

Диагностика и лечение приобретенных патологий рук

• •    Хирургия нижней конечности

Многопрофильная оценка и ведение сложных переломов большеберцовой кости, связанных с потерей кожи

• •    Опухоли кожи

• •    Все аспекты диагностики и лечения злокачественных опухолей кожи, включая хирургическую реконструкцию и тактику при поражении регионарных лимфатических узлов

• •    Общая урология

Принципы хирургического лечения гипоспадии

• •    Эстетическая хирургия

Оценка и лечение пациентов, требующих эстетических изменений частей тела, включая лицо, веки, нос и уши.

• •    Общая часть

компетентность в использовании методов пластической хирургии, включая проектирование и использование Z-пластики, кожных и мышечно-кожных лоскутов на ножке и свободных лоскутов.

Как видно из представленной тематики, пластического хирурга готовят не только к плановой медицине, но и к ургент-ной хирургии, в течение шести лет расширяя арсенал знаний и навыков для выпуска универсального специалиста, способного справиться даже с экстренной патологией. Преобладание в программе реконструктивной хирургии логично объясняется тем, что количество проводимых реконструктивных операций значительно превосходит количество эстетических, к тому же, молодой пластический хирург с универсальными навыками легче найдет себе место штатного врача в лечебном учреждении, нежели будет пытаться организовать себе частную практику.

В итоге только после 15 лет непрерывной медицинской подготовки (5 лет в медицинской школе +2 года Базовой программы + 2 года «Стержневой хирургической подготовки» + 6 лет «Обучения Специальности») бывший школьник с гордостью сможет называть себя пластическим хирургом. Напомним, что в России этот срок в 2 раза короче и составляет 8 лет (6 лет в мединституте + 2 года в ординатуре).

Заметим, что во время всего периода постдипломного обучения врачу выплачивается заработная плата, не облагающаяся подоходным налогом, в зависимости от уровня сложности программы ежегодный базовый доход варьирует от £22,500 до £47,175, средний доход с учетом надбавок составляет £40,00056,000, после окончания обучения и получения всех сертификатов доход врача поднимается до £69,325, а при ведении практики в частной системе здравоохранения даже более [13].

Таким образом, к положительным особенностям подготовки пластических хирургов в Британии, которые обеспечивают высокое качество подготовки врачей, включая пластических хирургов, и могут быть калькированы российской системой, относят:

• 1)    проведение тестов на «Клиническую Пригодность» среди школьников, что отсеивает непригодных к профессии лиц;

• 2)    жесткий отбор при поступлении на программы хирургических специальностей и ограниченность ежегодного приема, что стимулирует поступающих повышать академическую успеваемость и проявлять заинтересованность;

• 3)    наличие двухлетней «Стержневой Хирургической Подготовки» для всех без исключения хирургических специальностей, повышающей не только квалификацию врача, но и облегчающей дальнейшее освоение узкой специальности;

• 4)    унификация программ постдипломного обучения одной независимой организацией  Объединенным Комитетом по Хирургической Подготовке (JCST), что обеспечивает одинаковый уровень подготовки и единообразие сертификации врачей;

• 5)    широкий тематический охват при обучении по специальности «пластическая хирургия» с упором на реконструктивную хирургию;

• 6)    наличие заработной платы во время обучения, приближенной к зарплате специалистов, что не отвлекает молодых врачей от основного курса обучения на подработки.

Реализовать положительные особенности Британской системы подготовки в России, по нашему мнению, в обозримом будущем возможно, в частности отправной точкой для обеспечения качественно новой подготовки пластических хирур- гов должны стать Профессиональный стандарт пластического хирурга, унифицированная программа ординатуры и единые требования к портфолио пластического хирурга для аккредитации.