Систематический обзор клинических рекомендаций по лечению функциональной диспепсии

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.3                                           

Функциональная диспепсия (ФД) — хроническое и рецидивирующее проявление симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при отсутствии органического заболевания, такого как язвенная болезнь, злокачественные новообразования ЖКТ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) или панкреатит [2].

По результатам глобального исследования Римского фонда, распространенность функциональной диспепсии (ФД) составляла 7%, хотя этот показатель варьировался между отдельными странами. Самая низкая распространенность была зарегистрирована в Японии, а самая высокая — в Египте, 2,4% и 12,3% соответственно [28]. Диспепсия чаще встречается у женщин, курильщиков и лиц, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [29].

Пациенты с диспепсией имеют нормальную продолжительность жизни, однако симптомы снижают качество жизни данных пациентов и это оказывает значительное экономическое воздействие на систему здравоохранения и общество [30].

Римские критерии IV определяют диспепсию как любую комбинацию из 4 симптомов: постпрандиальное чувство полноты, чувство раннего насыщения, боль в эпигастрии и жжение в эпигастральной области, которые возникают не менее 3 дней в неделю в течение последних 3 месяцев [3, 5].

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют два основных клинических варианта ФД: постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС), который характеризуется вызванными приемом пищи диспепсическими симптомами, указывающими на нарушение моторики; синдром болей в эпигастрии (СБЭ), в это понятие входят боли в эпигастрии или жжению в эпигастрии, которые не обязательно возникают после приема пищи, могут возникать во время голодания и даже улучшаться при приеме пищи, что напоминает клинику язвенной болезни [3, 4].

В Кыргызской республике не проводилось исследований по изучению распространенности ФД, отсутствуют протоколы диагностики и ведения пациентов с данной патологией.

Немедикаментозное лечение. Во всех руководствах пациентам с ФД было рекомендована модификация диеты и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) включая динамическую психотерапию, гипнотерапию, поведенческую терапию и когнитивноповеденческую терапию [7–10, 18].

Питание играет роль в лечении ФД, исследования причинно-следственной связи конкретных пищевых продуктов с ФД все еще недостаточны и противоречивы. Рекомендовано избегать продуктов, вызывающих диспепсические симптомы. Британские, Японские, Корейские гастроэнтерологические сообщества рекомендуют ограничить жирную пищу, т.к. она усугубляет или вызывает диспепсические симптомы [2, 6, 7].

Молоко и молочные продукты, пища, содержащая пшеницу, острая пища также могут провоцировать диспепсические симптомы [11, 12].

Пищевыми триггерами также являются алкоголь, кофе, красное мясо, газированные напитки, овощи, острая пища, углеводы и цитрусовые [2]. Согласно всем эти рекомендациям, добавление психотерапии к стандартной медикаментозной терапии дает более благоприятный эффект в устранении симптомов ФД и повышение качества жизни по сравнению с только медикаментозным лечением. В Римских критериях IV упоминается необходимость поддерживать хорошие отношения между пациентом и врачом, т. к. это повышает вероятность соблюдение режима лечения и эффективность лечения (Таблица 1).

	Таблица 1 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Ассоциация	Рекомендации
BSG	-    диетотерапия: ограничение ферментированных олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов, полиолов; жирной пищи, молочных продуктов, алкоголя, кофе, красного мяса, газированных напитков, овощей, острой пищи, пшеницы и цитрусовых (уровень рекомендации слабая; уровень доказательности: очень низкий) -    аэробные физические нагрузки (уровень рекомендации слабая; уровень доказательности: очень низкий) -    поведенческая терапия (уровень рекомендации слабая; уровень доказательности: очень низкий)
ACG and CAG	- пациентам с функциональной диспепсией, не реагирующим на медикаментозную терапию, предлагать психологическую терапию (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества)
KSNM	-    диета с ограничением жирной пищи, молока и молочных продуктов; пища, содержащая пшеницу; острая пища; кофе и газированные напитки (уровень рекомендации слабая; уровень доказательности: низкий) -    психологическая терапия, при неэффективности медикаментозного лечения (уровень рекомендации слабая; уровень доказательности: умеренная)
JSGE	-    диета с ограничением жиров (уровень рекомендации сильная; уровень доказательности: В) -    отказ от курения (уровень рекомендации сильная; уровень доказательности: В) - когнитивно-поведенческая терапия
РГА	-    частое, дробное питание (6 раз в день) -    ограничение потребления жирной и острой пищи, кофе -    отказ от курения, алкоголя -    психотерапия (уровень доказательности 3С)

Примечание: BSG — Британская Ассоциация Гастроэнтерологов; ACG — Американского колледжа гастроэнтерологии; CAG — Канадской ассоциации гастроэнтерологов; KSNM — Корейское общество нейрогастроэнтерологии и моторики; JSGE — Японское сообщество гастроэнтерологов; РГА — Российская гастроэнтерологическая ассоциация

Медикаментозное лечение. Во всех рассмотренных руководствах рекомендуется антисекреторная терапии пациентам с отрицательным результатом теста на H. pylori или у которых симптомы сохранялись после эрадикации H. pylori. Метаанализ 23 исследований показал, что эрадикационная терапия обеспечивает значительные симптоматические преимущества в долгосрочной перспективе (>6 месяцев), но не в краткосрочной (<6 месяцев). Кроме того, анализ показал, что пациенты с ФД чаще испытывают побочные эффекты (диарея и др.) от эрадикационной терапии по сравнению с бессимптомными пациентами контрольной группы [13].

Антисекреторная терапия . Во всех клинических руководствах терапией первой линии при ФД у пациентов с СБЭ являются препараты, снижающие кислотность: ИПП (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол и др.) и антагонисты H 2 -рецепторов (ранитидин, низатидин и др.) [1, 2, 4, 6, 7, 13, 14]. В BSG упоминаются исследования показавшие, что при ФД наблюдается повышенная проницаемость двенадцатиперстной кишки и её воспаление с инфильтрацией эозинофилами и тучными клетками [15] в непосредственной близости к нейронам подслизистого сплетения [16].

ИПП (в частности пантопразол) приводит к снижению дуоденальной эозинофилии и количества тучных клеток, а также к уменьшению дуоденальной проницаемости [17].

BSG, ACG and CAG рекомендуют использовать самую низкую дозу, которая контролирует симптомы диспепсии, т.к. побочных эффектов не выявлено [2, 14].

В метаанализе семи РКИ с участием 2456 пациентов с диспепсией не было выявлено статистической разницы в облегчении симптомов между блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина и ИПП. Но было выявлено, что повторное введение антагонистов рецепторов гистамина 2 типа приводило к развитию тахифилаксии [18] и возможно развитие анафилаксии. Таким образом, KSNM рекомендует кратковременное использование блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина [7] (Таблица 2).

Таблица 2

ГРУППЫ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ РАЗЛИЧНЫМИ АССОЦИАЦИЯМИ

Препараты	BSG      ACG and   KSNM     JSGE          РГА CAG
ИПП (Эзомепразол, Лансопразол, декслансопразол, рабепразол, пантопразол)	Низкие (20 мг) и  Стандарт  Первая    Рекомендац  Эффективно при СБЭ, средние (20-30    ная       линия     ия сильная   сочетании ФД и ГЭРБ, мг) дозы         дозировк  терапии.   (100%),      при избыточной массе эффективнее     а один    Продолж  уровень      тела. Рекомендована плацебо          раз в      ительнос  доказательн  стандартная доза. Рекомендация: день.     ть        ости А       Высокие дозы при сильная Качество                     лечения                 резистентности доказательности:              4 недели                 лечения. высокое                     и более.
Блокаторы Н-2 гистаминовых	Рекомендация:    Вторая    Эффекти  Рекомендац  Эффективен по слабая, качество  линия     вен для    ия Сильная   сравнению с плацебо
рецепторов (Фамотидин, Низатидин, Ранитидин, Циметидин).	доказательств:    терапии,   кратковр  (100%),       (уровень низкое.           при не    еменного  уровень      доказательности 1А) эффектив применен доказательн ности     ия.        ости А ИПП
Блокаторы калий-конкурентной кислоты (Вонопразан)	Не упоминаются  Не       Не       Недостаточ  Не упоминаются упомина  упомина  ные ются      ются      доказательс тва

Прокинетики. В Римских критериях IV, в рекомендациях JSGE, KSNM предложено лечение ФД на основе подтипов: антисекреторные препараты для пациентов с СБЭ и прокинетики для пациентов с ПДС [3].

ACG and CAG указывают на недостаточные доказательства и не рекомендовалось использовать классификацию подтипов для выбора лечения [14]. Два клинических исследования, проведенных в Японии, показали, что акотиамид в дозе 100 мг 3 раза в день, улучшает показатель «общей оценки эффективности лечения (ОТЕ) субъектов» на 10% выше по сравнению с плацебо [19].

РГА сообщают об эффективности домперидона и метоклопромида, но рекомендуют ограничить показания к назначению данных препаратов из-за выраженных побочных эффектов. Побочные эффекты развиваются в 25–30% случаев при приеме метоклопромида: экстрапирамидные нарушения; головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, депрессия; гиперпролактинемия, галакторея, нарушения менструального цикла, гинекомастия. Домперидон в свою очередь может привести к развитию нарушений ритма и гемоконцентрации [4].

В рандомизированном открытом исследовании Japan Mosapride Mega-Study мозаприд оказался значительно эффективным в улучшении симптомов (91% пациентов отметили улучшение качества жизни) по сравнению с тепреноном (52% пациентов) [20].

BSG подтверждает эффективность прокинетиков, но сообщает, что проведено недостаточно исследований чтобы дать рекомендации относительно того, следует ли отдавать предпочтение их использованию в определенной подгруппе пациентов. Эффективность варьируется в зависимости от класса препарата, и многие из этих препаратов недоступны за пределами Азии и США. Рекомендация: слабая, качество доказательств: низкое для акотиамида, итоприда и мосаприда; рекомендация: сильная, качество доказательств: умеренное для тегасерода [2] (Таблица 3).

ПРОКИНЕТИКИ РЕКОМЕНДОВАННЫЕ АССОЦИАЦИЯМИ

Таблица 3

Препараты	BSG	ACG and CAG	KSNM	JSGE	РГА
Метоклопра мид	Недостаточно доказательств. Небезопасен из-за побочных эффектов.	Не проводились РКИ. Использовать в минимальной эффективной дозе из-за побочных эффектов.	Выраженные побочные эффекты. Непродолжи тельный прием (5 дней)	Не проводились РКИ. (Рекомендация слабая (85%), уровень доказательнос ти B)	Выраженные побочные эффекты
Домперидо н	Недостаточно доказательств. Небезопасен из-за побочных эффектов.	Использовать в минимальной эффективной дозе из-за побочных эффектов. Не зарегистрирова н.	Выраженные побочные эффекты. Непродолжи тельный приём (7 дней)	Не проводились РКИ. (Рекомендация слабая (85%), уровень доказательнос ти B)	Применение не более 7 дней
Левосульпи рид	Не упоминается	Не упоминается	Выраженные побочные эффекты. Кратковреме нный прием.	Не упоминается	Не упоминается

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 10. №2. 2024

Нейромодуляторы. Нейромодуляторы кишечника и мозга предлагались из-за их свойств модифицировать периферическую боль [21], а также их влияния на моторику желудочнокишечного тракта [22].

Во всех рассмотренных руководствах отмечается, что трициклические антидепрессанты являются второй линией терапии ФД. Японское рандомизированное контролируемое исследование с размером выборки в 150 человек показало, что агонист 5-НТ1А тандоспирон цитрат был эффективен при лечении ФД [23].

В крупном исследовании, изучавшем влияние амитриптилина при ФД, 292 пациента с ФД получали в течение 10 недель 50 мг амитриптилина, 10 мг эсциталопрама, СИОЗС или плацебо и находились под наблюдением в течение 6 месяцев. Облегчение симптомов было у 53% пациентов, принимавших амитриптилин, по сравнению с 40% в группе плацебо и 38% в группе эсциталопрама. Более того, они сообщили, что амитриптилин превосходит плацебо и эсциталопрам в подгруппе СБЭ, но не у пациентов с ПДС [24].

Антидепрессанты оказывают седативное действия в результате чего их необходимо принимать вечером перед сном. Этот эффект имеет тенденцию к уменьшению после первых

• 1    или 2 недель лечения. Чтобы минимизировать побочные эффекты следует начинать с низкой дозы (например, 10 мг амитриптилина один раз в день) и медленно титровать до максимальной дозы 30–50 мг один раз в день [2].

Нет достоверных доказательств того, что СИОЗС являются эффективными препаратами второй линии для лечения общих симптомов ФД. Но, поскольку они эффективны при других хронических болезненных состояниях, предполагается, что прежде, чем будет дана четкая рекомендация, необходимо получить больше доказательств [2].

Альтернативная терапия. Альтернативные лекарственные средства и методы лечения отсутствуют в международных руководствах (BSG, ACG and CAG). Однако, JSGE рекомендует фитопрепарат риккунсито (7,5 мг) [6].

Рандомизированное клиническое исследование DREAM показало, что терапевтическая эффективность риккунсито коррелирует с уменьшением тревожности у пациентов с ФД [25]. РГА рекомендует применение Иберогаста (STW-5) при сочетании ФД с СРК [4].

Некоторые исследования показали, что иглоукалывание является эффективным методом лечения ФД, но уровень доказательности клинических исследований в обзоре был низким [26].

В рекомендациях KSNM упоминается Мотилитон (прокинетический продукт, изготовленный семени Pharbitidis и клубня Corydalis). Проведено исследование, в котором 389 пациентов были разделены на 3 группы (принимавшие мотилитон 30 мг 3 р/д, принимавшие ИПП и ИПП с лечением мотилитоном), во всех 3 группах наблюдалось значительное улучшение диспептических симптомов и показателей качества жизни [27].

Таким образом, сравнительный анализ самых последних международных гастроэнтерологических руководств по ведению ФД показал некоторые общие ориентации между различными рекомендациями, а также расхождения. Принципиальных различий по немедикаментозному лечению среди руководств не выявлено, отмечают необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту. Незначительные различия были отмечены в медикаментозном лечении, что, скорее всего, объясняется этническими особенностями, особенностями образа жизни и питания, регионом проживания.