Системные дисплазии соединительной ткани: актуальность проблемы в клинике внутренних болезней

За последние три десятилетия ХХ–ХХI столетия в отечественной практической медицине сформировалось новое клинико-генетическое направление – системные дисплазии соединительной ткани, клинически проявляющиеся костными и висцеральными синдромами, ассоциированными с аномалиями и пороками развития и ассоциированной патологией, изменяющие течение ассоциированной патологии. Основная цель этой дискуссионной статьи – осветить реальное состояние проблемы и обосновать научнопрактический подход, который даст возможность раскрыть вероятностную сущность нарушений биологии развития клеточных и структурных составляющих соединительной ткани в филогенезе и онтогенезе человека.

Каково в настоящее время состояние научно-практической проблемы – системные дисплазии соединительной ткани в отечественной медицине и клинике внутренних болезней?

Краткая история развития учения о системных дисплазиях соединительной ткани

Первый этап – описательной морфологии и тканевой классификации. Типологическая классификация тка- ней организма человека, разработанная французским анатомом и физиологом Биша (1827), явилась точкой отсчета нового прогрессирующего этапа развития медицины. Ткань – филогенетически сложившаяся система гистологических элементов, объединенных общей структурой, функцией и происхождением. Соединительная ткань была выделена из других тканей с уточнением основных сведений о структуре и ее составляющих как клеточного звена, так внеклеточного матрикса.

Классификация тканей была разработана в 1857 г. фон Лейдигом, она не утратила своего значения и в настоящее время. Было выделено четыре основных типа тканей организма человека: 1) эпителиальная, 2) соединительная, 3) мышечная и 4) нервная. Впервые определена функция соединительной ткани: обеспечение и поддержание целостности других тканей и органов, формирование стромы последних, участие в трофическом обеспечении всего организма.

Второй период – период гистофизиологии соединительной ткани или этап “первичного синтеза” , который сейчас называют “системным подходом”, т.е. попыткой синтеза морфологических и физиологических знаний и разработкой систем (“макрофагическая система”

И.И. Мечникова, “ретикулоэндотелиальная система” Ашо-фа, “внутренняя среда” А.А. Максимова, “физиологическая система соединительной ткани” А.А. Богомольца).

Третий – аналитический этап углубленного анализа химического и антигенного состава, молекулярной структуры, биосинтеза и катаболизма белков и углеводов соединительной ткани, гистогенеза, гистохимии, ультраструктуры и функции клеточных элементов и, наконец, генетически детерминированной и тератогенной патологии соединительной ткани. Этот этап принес огромные познания. При этом накопился большой фактический материал, который и по сей день не структурирован и не систематизирован.

Четвертый этап – этап системного анализа и синтеза характеризуется:

– выработкой единой идеологии и методологии изучения и обобщения накопленных научных данных;

– созданием методов и методологий (синергетики) на стыке наук (клинической медицины и генетики) для преодоления разрыва между биохимическими, морфологическими, генетическими, иммунологическими и другими подходами;

– системным подходом оценки соединительной ткани с позиций нарушения биологии развития тканей, органов и их регуляции на молекулярно-клеточном уровне и морфологическом периоде онтогенеза.

Научно-практическое состояние проблемы системных дисплазий соединительной ткани. Парадокс проблемы – каковы причины?

В последние десятилетия события, характеризующие состояние данной проблемы отечественной медицины, развивались спонтанно, что привело к хаосу и разобщенности в познании дисплазий соединительной ткани как системного наследственного процесса костных и висцеральных аномалий онтогенеза человека. Несмотря на многочисленные научные и клинические разработки по дисплазиям соединительной ткани омских, московских, новосибирских, петербуржских, ставропольских и других ученых России, до сих пор не сложилась единая идеология проблемы, основанная на положениях клинической генетики и доказательной медицины. Предыдущий и настоящий этапы развития учения о дисплазиях соединительной ткани не раскрывают в полной мере вероятностно-смысловую суть патогенеза как системного генетически или тератогенно детерминированного, прогре-диентно протекающего процесса, формирующего многообразие клинических проявлений. Сегодня еще существует терминологическая, понятийная, диагностическая и классификационная несогласованность и неопределенность в оценке наследственных дисплазий соединительной ткани. К настоящему времени не определено место дисплазии соединительной ткани как процесса в целом в пространстве классификационной медицины (МКБ-10).

Парадокс проблемы заключается не только в научно-практическом хаосе сегодняшнего дня, но и в том, что ее изучают терапевты, кардиологи, педиатры, травматологи, стоматологи, хирурги и другие специалисты, которые знакомы лишь с азами клинической гене- тики и биологии развития. К сегодняшнему дню, не только отсутствует единый взгляд на проблему, но до сих пор не сформирован профессиональный язык общения между практическими врачами и клиническими генетиками. Реальное решение создавшейся проблемы возможно только совместными усилиями генетиков и клиницистов.

Все исследования ХХ–ХХI вв., проведенные в России, можно условно структурировать, систематизировать и распределить по основным научно-практическим направлениям развития учения о соединительнотканной дисплазии:

– молекулярно-генетические основы патологии и расшифровки механизмов “дисгистиогенеза” в пространстве развития биологии и генетики;

– патофизиологические и биохимические нарушения метаболизма и функций при дисплазиях соединительной ткани;

– биофизические и электрофизиологические направления;

– генетически детерминированные и тератогенные нарушения биологии развития соединительной ткани в филогенезе и онтогенезе человека;

– клинико-генетические, патоморфологические и им-муногенетические (наиболее распространенные в РФ), изучающие патогенетические механизмы формирования основных синдромов и аномалий развития при соединительнотканной дисплазии;

– не поддающиеся стратификации: когда сложно или невозможно конкретно определить их принадлежность.

Развитие организма – это сложное, хорошо скоординированное сочетание таких процессов, как деление клеток, их миграция, взаимодействие, генная регуляция и дифференцировка. Генетически детерминированные и тератогенные причины нарушают процессы биологии развития на молекулярно-клеточном, тканевом, органном и системном уровне в филогенезе и онтогенезе человека.

Основные этиологические и патогенетические факторы системных дисплазий соединительной ткани:

• I.    Генетически детерминированные системные дисплазии соединительной ткани, основой патогенеза которых являются: молекулярно-клеточные и тканевые дефекты синтеза и катаболизма белка внеклеточного матрикса и дисфункция регулирующих механизмов морфогенеза соединительной ткани.

• II.    Тератогенные системные дисплазии соединительной ткани, причиной которых являются тератогенные факторы (лекарственные, токсико-инфекционные, вирусные и другие), а в патогенезе – ведущая роль отводится тератогенному терминационному периоду (предельно допустимым срокам), когда воздействие эндогенного повреждающего фактора способно вызвать нарушение биологии развития молекулярно-клеточных и тканевых составляющих соединительной ткани.

• III.    Сочетанные системные дисплазии соединительной ткани – генетически детерминированные и тератогенные.

Дисплазии соединительной ткани фенотипически и клинически проявляются: висцеральными, костными и костно-висцеральными синдромами, малыми аномалиями развития.

Системные дисплазии соединительной ткани являются фоновыми состояниями в формировании ассоциированной патологии, некоррегируемыми факторами риска возникновения, развития и прогрессирования заболеваний внутренних органов и скелета человека .

В отечественной медицине унифицированного определения системных дисплазий к настоящему времени нет. Наиболее приемлемым и в определенной степени научно обоснованным на современном этапе развития учения о наследственных дисплазиях соединительной ткани является определение его в пространстве биологии развития. Биология развития – наука о становлении, а не существовании. Она включает и интегрирует в организме человека все, а не ограничивается какой-либо конкретной молекулярно-клеточной или тканевой системой. Единственный путь возникновения всего лежит через развитие, и биология развития – это познание каждой молекулы в клетке, клетки, ткани, органа и организма как функции времени. В настоящее время эволюцию рассматривают как функцию развития. Концепция эволюции в полную силу заявила о себе в конце XIX в. Она возникла почти одновременно в физике, биологии и социологии, однако в каждой из этих наук в нее вкладывали свой специфический смысл, отличный от других. В биологии и социологии основной смысл эволюции диаметрально противоположен таковому в физике: эволюция описывает переход на более высокие уровни развития процесса (И. Пригожин, 2002).

С. Гилберт (1993) отметил, что русский генетик И.А. Филипченко, который впервые предложил термины “микроэволюция” и “макроэволюция”, полагал, что генетика может объяснить микроэволюционные изменения, однако объяснения причин макроэволюцион-ных изменений организма человека следует искать в биологии развития [1]. В своем руководстве “Биология развития” автор отмечает, что он сознательно стирает некоторые традиционные границы, отделяющие биологию развития от эволюционной биологии и генетики. В этом контексте при использовании философских категорий “причина-следствие”, определение и понятийную сущность системной дисплазии соединительной ткани наиболее рационально трактовать как генетически детерминированное и/или тератогенное нарушение биологии развития молекулярных, клеточных и тканевых структур соединительной ткани в фило- и онтогенезе человека.

Логико-аналитический подход раскрытия вероятностной сущности генетически детерминированных и/или тератогенных системных дисплазий соединительной ткани перспективен и реален в пространстве концепции нарушений биологии развития клеток и структур соединительной ткани. Это дает возможность практическому врачу познать патогенетические и клинические особенности проявлений системных дисплазий соединительной ткани в пренатальном и постнатальном периодах онто- генеза человека. Обоснованием правильности научнопрактического подхода решения проблемы являются философское видение системных дисплазий соединительной ткани и их актуальность в клинике внутренних болезней.

А. Эйнштейн (1966) считал, что ученого-естествоиспытателя заниматься философией заставляют, прежде всего, концептуальные трудности его собственной науки. Создание концептуальной модели нарушений биологии развития молекулярно-клеточных и составляющих структур соединительной ткани при генетически детерминированных и тератогенных системных дисплазиях соединительной ткани может явиться лишь относительным решением проблемы.

За основу логико-аналитической структуры концептуальной модели – нарушений биологии развития соединительной ткани – взята модифицированная нами схема всеохватывающей теории развития и изменения И. Пригожина [3], которая позволяет:

– дифференцировано оценивать генетически детерминированные и тератогенные нарушения биологии развития и связанные с ними фенотипические, клинические, тканевые аномалии проявления и ассоциированную патологию;

– определить патогенетическое биологическое пространство, сущность связей и отношений клеточных, тканевых и органных в процессе формирования, нарушений биологии развития составляющих соединительной ткани;

– рассматривать патогенез системных дисплазий как образование диссипативных структур под действием генетических и тератогенных детерминант, определяющих новый уровень функционирования клеток, тканей и систем.

Методологией доказательности положений данной концептуальной модели являются основные патофизиологические принципы патологической системы Г.Н. Крыжановского [2]. Все патологические процессы в интегрированных системах организма, в органах и тканях имеют детерминанты своего развития и соответствующие патологические системы. Роль патологической детерминанты при системных дисплазиях соединительной ткани играют генные дефекты и тератогенные факторы, которые формируют нарушения биологии развития составляющих соединительной ткани, т.е. системный патологический процесс, проявляющийся фенотипическими, клиническими синдромами, тканевыми аномалиями развития и ассоциированной патологией. Генетическая и тератогенная детерминанты в процессе нарушений биологического развития соединительной ткани определяют и характер активности индуцируемой ими патологической системы, т.к. они играют роль системного формирующего и детерминирующего механизма в биологическом пространстве. В биологическом пространстве генетические и тератогенные события представляют собой процессы, локализованные во времени и пространстве, которые протекают последовательно и определяют не только нарушения биологии развития клеток, тканей, органов и системы, но их функции.

Клинико-генетическое деление системной дисплазии соединительной ткани:

• 1)    монофакторные – хромосомные и генные;

• 2)    мультифакторные наследственные дисплазии соединительной ткани;

• 3)    тератогенные системные дисплазии соединительной ткани.

Моногенные дисплазии соединительной ткани делятся на две группы:

• 1)    с установленным генным дефектом или дифференцированные дисплазии соединительной ткани;

• 2)    c неустановленным генным дефектом или недифференцированные дисплазии соединительной ткани.

Кроме того, следует выделять малые аномалии развития – это структурно-функциональные образования, сформированные генетическими и/или тератогенными факторами в процессе эмбриогенеза либо в постнатальном онтогенезе.

Чем обусловлена такая актуальность и значимость проблемы системной дисплазии соединительной ткани в клинике внутренних болезней?

Перечислим возможные причины:

• 1.    Высокая обращаемость пациентов с системными дисплазиями соединительной ткани к врачам практического здравоохранения РФ.

• 2.    Отсутствие диагностических, лечебных и профилактических стандартов по оказанию медико-социальной помощи пациентам с системными дисплазиями соединительной ткани.

• 3.    Недоступность генетических методов обследования пациентов с системными дисплазиями соединительной ткани в клинике внутренних болезней.

• 4.    Отсутствие вузовской подготовки врачей по вопросам системных дисплазий соединительной ткани.

• 5.    Отсутствие преемственности и комплексности оказания медико-профилактической помощи в первичном звене и клиниках отечественного здравоохранения.

• 6.    Отсутствие в России научно-практических и реабилитационных центров для пациентов с системными дисплазиями соединительной ткани.

Возможные перспективы развития проблемы системные дисплазии соединительной ткани в Российской Федерации следуюшие.

Реализация основных направлений познания дисплазий соединительной ткани в пространстве отечественной медицины возможна лишь при создании стабильно действующих организационных и научно-практических структур с целью:

– разработки идеологии системного изучения дисплазий соединительной ткани в научно-практической медицине РФ;

– унифицирования терминологии понятия дисплазий соединительной ткани;

– создания единой клинико-генетической классификации системных дисплазий соединительной ткани;

– создания Российского общества, Интернет-сайта и журнала “Системные дисплазии соединительной ткани”;

– регулярности проведения симпозиумов и конференций по дисплазиям соединительной ткани.

Заключение

Предлагаемая концептуальная модель перспективного решения научно-практической проблемы в отечественной клинике внутренних болезней отражает:

• 1)    поиск решения актуальной идеи, в частности, формирования единой идеологии, консолидации всех направлений, сложившихся к настоящему времени в практической медицине РФ, структурировании и систематизации их;

• 2)    выработки единого вектора системного клинико-генетического подхода в изучении нарушения биологии развития тканей и органов организма человека, обусловленных системной генетически детерминированной и тератогенной дисплазиями соединительной ткани;

• 3)    познания вероятностной сущности основных генетических и врожденных механизмов эндогенного процесса – нарушений биологии развития молекулярноклеточных и структурно-функциональных составляющих, формирующих морфологические и клинические проявления системных дисплазий соединительной ткани.