Системный подход при выполнении симультанных операций у больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты

Введение. По данным ВОЗ среди больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты (АП) 30 % нуждаются в симультанных операциях. С другой стороны, у гериатрических пациентов имеется от двух до шести сопутствующих соматических заболеваний. Естественно, что в такой ситуации постоянно возникают обоснованные вопросы – какую хирургическую тактику следует избрать у больных с полиморбидным фоном, насколько оправдан риск симультанных операций у этих больных [1, 2, 3, 4].

Новые возможности в решении этой проблемы появились в условиях полноценного предоперационного обследования больных пожилого и старческого возраста, определяющих четкие критерии о показаниях и противопоказаниях к симультанным операциям, а также в связи с внедрением в гериатрическую практику малоинвазивных хирургических технологий, успехами современной анестезиологии и реаниматологии, эффективной профилактикой послеоперационных осложнений, оптимальным сопровождением послеоперационной реабилитации [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты при выполнении им симультанных операций.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 335больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты, которым выполнили симультанные операции (СО) в условиях урологического отделения Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 1995 по 2015 годы. Основную группу (ОГ) составили 179 больных, которым выполнена трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Контрольную группу (КГ) составили 156 больных, которым выполнена чреспузырная аденомэк-томия (АЭ).

Распределение больных по периодам лечения, группам, виду и объему оперативных вмешательств приведено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по периодам лечения, группам, виду и объему оперативных вмешательств (n = 335)

Периоды обследования, годы	Группы больных	Объем операции	Число больных, %
1 период (1995г. – 1-е полугодие 2000 г.)	КГ-1	АЭ-СО	107(72,2%)
	ОГ-1	ТУРП-СО	41(27,8%)
2 период (2-е полугодие 2000 г., 2006г.)	КГ-2	АЭ-СО	33(50,6%)
	ОГ-2	ТУРП-СО	32(49,4%)
3 период (2007–2015 гг.)	КГ-3	АЭ-СО	16(13,1%)
	ОГ-3	ТУРП-СО	106(86,9%)

Примечание: КГ - контрольная группа; ОГ - основная группа; АЭ-СО - аденомэктомия в симультанной операции; ТУРП-СО – трансуретральная резекция простаты в симультанной операции.

Возраст пациентов от 60 до 89 лет. Из них в возрасте от 60 до 75 лет 45,1 % больных, от 75 до 89 лет – 54,9 %. По возрасту, основной и сопутствующей патологии и длительности заболевания основная и контрольная группы были репрезентативными.

При обследовании и хирургическом лечении больных учитывали как клинические рекомендации Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству [12], так и рекомендации ведущих отечественных специалистов [1, 6, 7, 8, 9]. При этом изучали жалобы, анамнез заболевания, физикальные и лабораторные данные (включая концентрацию простатоспецифического антигена), проводили ЭКГ, ЭХО-кардиографию, урофло- уметрию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по показаниям – КТ, рентгенографию органов грудной клетки. Больные консультированы терапевтом, неврологом, хирургом, анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами. У каждого больного было выявлено от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, которые требовали предоперационной коррекции.

Основные отличия сравниваемых групп больных состояли во временных периодах, объемах обследования, характером интраоперационной анестезии и выполненных оперативных вмешательств.

Во втором периоде для прогнозирования и профилактики РПЭГДК всем пациентам выполняли ЭГДС с одновременным определением эндоскопической пристеночной рН-метрии по методу, разработанному Т.К. Дубинской и соавт[10]. У больных с повышенной желудочной кислотностью определяли риск развития РПЭГДК и проводили их профилактику Н 2 блокаторами и ингибиторами протонной помпы (удостоверение на рационализаторское предложение № 008 от 15.10. 2012). Выбор объема операции с учетом показаний и противопоказаний осуществляли, как и в первом периоде. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом у 42,3 %,больных, под внутривенной анестезией – у 16 %, под спинальной анестезией – у 41,7 %.

В третьем периоде всем больным выполняли ЭГДС и хромогастроскопию с использованием витального красителя конго-рот [11]. Это позволяло точнее определить уровень желудочной кислотности и более эффективно проводить профилактику РПЭГДК у больных с повышенной кислотностью ингибиторами протонной помпы (удостоверение на рационализаторские предложения № 038 и № 044 от 3.08. 2015).

В этом периоде мы существенно изменили хирургическую тактику, отдавая приоритет ТУРП. При этом значительно возросло количество больных с массой простаты более 60 г , c ретроригональным ее ростом, а также больных с выраженными сопутствующими интеркур-рентными заболеваниями. Все эти пациенты в течение 1–2 суток проходили предоперационную подготовку в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). У больных с ненадёжным гемостазом в области ложа предстательной железы использовали «Устройство для гемостаза в области ложа предстательной железы» (патент на полезную модель РФ № 161164 / Лещенко И.Г., Шатохина И.В., Лазарев И.Ю.; заявитель и патентообладатель частное учреждение образовательная организация высшего образования медицинский университет «Реавиз» (RU). – № 2015149195; заяв. 16.11.2015; опубл. 10.04.2016. Бюл. № 10).Операции у 89,4 % больных выполняли под спинальной анестезией, у 10,6 % – под эндотрахеальным наркозом.

В зависимости от выявленных сопутствующих заболеваний больным проводили тщательную предоперационную подготовку с применением всего арсенала медикаментозной и немедикаментозной терапии [1, 2, 3, 12].

Для определения степени операционно-анестезиологического риска у пожилых больных нами была использована методика, рекомендуемая Московским научным обществом анестезиологов – реаниматологов [2, 5].

Оперативное лечение по поводу АП всем больным выполняли урологи первой и высшей категории. Операция включала: вазорезекцию с двух сторон и чреспузырную АЭ – одномоментно или в два этапа. ТУРП выполняли согласно Федеральным рекомендациям [12]. Симультанный этап операции включал одно или два оперативных вмешательства на наружных половых органах или по поводу вентральных грыж.

При выполнении СО с сопутствующими хирургическими заболеваниями в операционную бригаду подключался хирург. При этом при грыжах различной локализации с 2001 года использовали ненатяжные методы герниопластики.

В работе использованы статистические методы описательной статистики, корреляционного анализа, определение достоверности разницы между данными различных групп пациентов на основе расчета критерия Стьюдента.

Результаты. При оценке частоты выполнения АЭ и ТУРП в составе СО определялось существенное увеличение больных от первого до третьего периода, которым выполняли малоинвазивные операции – ТУРП. Так, если в первом периоде общий процент больных, которым выполнили АЭ в составе СО составил 72,2 %, то в третьем периоде приоритет принадлежал ТУРП – 86,9 % (табл. 1).

Анализ послеоперационных осложнений и летальности позволил установить определенные закономерности, определяющие улучшение результатов лечения наших больных в связи с оптимизацией лечебно-диагностического процесса и хирургической тактики в третьем периоде по отношению ко второму периоду и особенно – к первому. Об этом свидетельствуют данные таблиц 2, 3 и 4, отражающих частоту и структуру местных, общих послеоперационных осложнений и летальности .

Таблица 2

Послеоперационные осложнения и летальность среди гериатрических больных с аденомой простаты в 1 периоде лечения (1995 – первое полугодие 2000гг.)

Осложнения,летальность	Группы больных
	КГ-1, n = 107		ОГ-1, n = 41
	n	%	n	%
Местные:
Кровотечение из ложа простаты	5	4,7	1	2,4
Острый эпидидимит	2	1,9	-	-
Острый цистит	1	0,9	1	2,4
Уретрит	2	1,9	2	4,8
Всего	10	9,3	4	9,6
Общие:
РПЭГДК	6	6,1	-	-
Послеоперационная пневмония	3	3,1	-	-
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	4	4,2	-	-
Инфаркт миокарда	2	2,1	1	2,4
Тромбофлебит вен нижних конечностей	1	1	-	-
Острая почечная недостаточность	1	1	-	-
Всего	17	15,8	1	2,4
Итого	27	25,1	5	12
Летальность	8	8,1	1	2,4

Примечание: КГ– контрольная группа; ОГ – основная группа; РПЭГДК – ранние послеоперационные эзофагогастродуоденальные кровотечения.

Таблица 3

Послеоперационные осложнения и летальность среди гериатрических больных с аденомой простаты во 2 периоде лечения (второе полугодие 2000–2006 гг.)

Осложнения, летальность	Группы больных
	КГ-2, n = 33		ОГ-2, n = 32
	n	%	n	%
Местные:
Кровотечение из ложа простаты	-	-	1	3,1
Острый эпидидимит	2	6,2	-	-
Уретрит	1	3,1
Спонтанный разрыв мочевого пузыря	-	-	1	3,1
Всего	3	9,3	2	6,2
Общие:
РПЭГДК	1	3,1	-	-
Послеоперационная пневмония	1	3,1	-	-
Инфаркт миокарда		-	1	3,1
ДВС-синдром		-	1	3,1
Острая задержка мочеиспускания	1	3,1	-	-
Всего	3	9,3	2	6,2
Итого	5	15,4	4	12,4
Летальность	3	9,3	-	-

Примечание: КГ - контрольная группа; ОГ - основная группа; РПЭГДК - ранние послеоперационные эзофагогастродуоденальные кровотечения.

Таблица 4

Послеоперационные осложнения и летальность среди гериатрических больных с аденомой простаты в 3 периоде лечения (2007–2015 гг.)

Осложнения, летальность	Группы больных
	КГ-3, n = 16		ОГ-3, n = 106
	n	%	%	%
Местные:
Кровотечение из ложа простаты	-	-	2	1,8
Уретрит	-	-	2	1,8
Острый эпидидимит			1	0,9
Всего	-	-	5	4,5
Общие:
Отёк лёгких	1	6,2	^—	^—
Недержание мочи	1	6,2	1	0,9
Острая почечная недостаточность	1	6,2	1	0,9
Всего	3	18,6	1	0,9
Итого	3	18,6	6	5,4
Летальность	1	6,2	-	-

Примечание: КС - контрольная группа; ОГ - основная группа.

При сравнительной оценке общего числа местных и общих осложнений у пациентов КГ-1 отмечался статистически значимый их высокий уровень по отношению к КГ-2 (р < 0,05) и КГ-3 (р < 0,05). Аналогичная ситуация определялась среди таких осложнений, как РПЭГДК (6,1 %, 3,1 %, 0 %). Показатели летальности среди пациентов КГ-1, КГ- 2 и КГ-3 существенно не отличались (8,1 %, 9,3 %, 6,2 %) (р > 0,05).

Однако наиболее существенные положительные результаты лечения отмечены среди больных, которым выполнена ТУРП в составе СО. У этих пациентов по сравнению с анало- гичными контрольными группами в каждом периоде показатели, отражающие местные и общие послеоперационные осложнения, были статистически значимо ниже, а летальные исходы во 2 и 3 периоде отсутствовали.

Непосредственные результаты лечения больных основной и контрольной групп изучены, исходя из критериев, когда к хорошим отнесены результаты, при которых лечение проведено без осложнений, к удовлетворительным - когда возникли осложнения, которые удалось достаточно быстро купировать и выписать пациента в удовлетворительном состоянии. К плохим результатам отнесены летальные исходы и тяжелые послеоперационные осложнения (инфаркт миокарда, послеоперационная пневмония и др.).

Анализ непосредственных результатов лечения приведен в табл. 5.

Таблица 5

Непосредственные результаты лечения гериатрических больных с аденомой простаты (n = 335)

№п/п	Группы 6ольных,п	Непосредственные результаты лечения
		Хорошие			Плохие
		n	%	Р	n	%	Р
1	КГ-1 n = 107	86	80,4		15	4,0
2	ОГ-1 n = 41	34	82.9	р1,2 > 0 ,05	4	9,8	р1,2 < 0,05
3	Г-2 n = 33	30	79,9		3	9,0
4	ОГ-2 n = 32	28	87,6	р3,4 < 0,01	2	6,2	р3,4 < 0,05
5	КГ-3 n = 16	13	81,3		2	12,5
6	ОГ-3 n = 106	100	94,4	р5,6 < 0,01	3	2,8	р5,6 < 0,01

Примечание: КГ - контрольная группа; ОГ - основная группа.

Этот анализ показал, что наиболее высокие хорошие результаты лечения получены во втором и третьем периоде у больных ОГ-2 (87,6 %) и ОГ-3 (94,4 %).

Наиболее высокий процент плохих непосредственных результатов лечения был у больных КГ-2 (9 %), КГ-3 (12,5 %) и ОГ-1 (9,8 %).

Заключение. Улучшение результатов лечения гериатрических пациентов с АП от первого до третьего периода произошло за счет разработанного нами нового системного подхода, определяющимикритериями которого явились:

• -    увеличение числа пожилых пациентов с АП при выполнении ТУРП в составе СО от первого периода (27,8 %) до третьего (86,9 %) (p < 0,01);

• -    расширение показаний в третьем периоде к выполнению ТУРП у больных с массой АП более 60 г;

• -    разработанный нами, а затем усовершенствованный метод прогнозирования риска и профилактики РПЭГДК, позволивший снизить это тяжелое послеоперационное осложнение у больных КГ с 6,1 % (первый период) и 3,1 % (второй период) и у больных ОГ с 4,3 % (первый период) и 2,4 % (второй период) до полного его отсутствия в третьем периоде у больных КГ и ОГ (p < 0,01);

• -    перевод больных на несколько суток из урологического отделения в ОРИТ с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями для более эффективной предоперационной подготовки. В первый период таких пациентов было 3,7 %, в третьем – 8,1 % (p < 0,05);

• -    увеличение числа больных с применением малоинвазивной спинномозговой анестезии от первого периода (18,7 %) до третьего (89,4 %) (p < 0,01);

• -    использование в третьем периоде в первые сутки после АЭ у больных с ненадёжным гемостазом в области ложа предстательной железы устройства для гемостаза (патент на полезную модель РФ № 161164). Это способствовало снижению кровотечений из ложа простаты у больных ОГ от первого периода (4,7 %) до третьего (1,8 %).