Скрининг рака легкого с использованием низкодозовой КТ в Тюменской области

МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень

На сегодняшний день рак легкого (РЛ) остается одним из наиболее распространенных в мировой популяции злокачественных новообразований, и одной из самых значимых медицинских и социальных проблем. Ежегодно в мире регистрируется более 1,3 миллиона больных РЛ, что составляет 12% от всех случаев злокачественных новообразований. При этом погибают от данного заболевания более 1,2 миллиона человек (18% всех смертей от рака и 2,2% общей смертности) [8]. В Тюменской области ежегодно выявляется более пяти тысяч новых случаев онкологических заболеваний, из них 11,0-11,4% занимает рак легкого. П ри этом в первый год после установления диагноза РЛ умирает более 40% больных [1, 2, 3].

Не смотря на проводимые ежегодные профилактические осмотры, включающие выполнение флюорографии, количество выявляемых больных раком легкого с 1-2 стадией процесса не превышает 30%. Количество больных с 3-4 стадией значительно преобладает над больными с ранней стадией болезни [1, 4].

К факторам риска развития рака легкого относят:

• 1.    Курение – основной фактор риска. Среди курящих мужчин пожизненный риск развития рака лёгкого составляет 17,2%, среди курящих женщин – 11,6 %. Этот риск значительно ниже у некурящих мужчин (1,3%) и женщин (1,4%).

• 2.    Возраст пациента – от 35-50 до 70 лет и старше.

• 3.    Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ).

• 4.    Вдыхание радона и других вредных веществ (пылевые частицы, асбест, тальк, никель, мышьяк, и др.).

• 5.    Лица, имеющие семейный анамнез рака легкого.

Пассивное курение также является фактором риска развития рака легкого. Отмечено 2030%-ное повышение риска развития рака легкого при пассивном курении! Частота курения – единица измерения частоты курения – пач-ка/год. Пороговый уровень в разных странах варьирует от 30-50 пачек в год.

Раннее выявление заболеваний с целью эффективного их лечения и предупреждения опасных для жизни осложнений всегда являлось приоритетом отечественной медицины. Большинство заболеваний легче предотвратить, чем лечить, а лечение на ранних стадиях обычно более эффективное и менее затратное по сравнению с запущенными стадиями. Профилактическая направленность медицины реализуется сегодня в разработке и внедрении программ скрининга социально значимых заболеваний.

Наряду с массовыми проверочными исследованиями, направленными на своевременное выявление туберкулеза органов дыхания, в последние годы открыта новая программа, основанная на современных технологиях лучевой диагностики: выявление рака легкого, невидимого на рентгенограммах и флюорограммах, с помощью низкодозовой спиральной КТ.

Долгое время считалось, что рентгенография и флюорография легких могут быть эффективным способом скрининга РЛ. Однако, проведенные в 1970-х годах в США и Чехословакии рандомизированные клинические исследования, показали, что рентгенография грудной клетки (с цитологическим анализом мокроты или без него) не приводит к снижению смертности от РЛ [5]. В этих исследованиях было обнаружено, что рентгенографический скрининг приводит к первоначальному увеличению выживаемости за счет раннего выявления изменений в легких, к снижению стадии заболевания и, как следствие, к увеличению доли операбельных больных. Эти факторы создают иллюзию эффективности скрининга, однако в отдаленной перспективе оказывается, что смертность больных в группах скрининга и в обычных группах не имеет статистически достоверных различий.

Более того, существуют отрицательные последствия рентгенологического скрининга. Они заключаются в наличии ложноположительных результатов, ведущих к неоправданному инвазивному вмешательству, а также (относительно редко) в диагностике опухоли, которая при естественном течении болезни не стала бы клинически значимой. Эти данные привели к практически полному отказу от флюорографии и рентгенографии для скрининга РЛ в большин- стве стран. В нашей стране опухоли легких продолжают выявлять при флюорографических исследованиях наряду с туберкулезом, однако это не оказывает существенного влияния на показатели смертности от РЛ на протяжении последних десятилетий.

В последнее время получены обнадеживающие данные об эффективности спиральной КТ в диагностике РЛ. В шестикогортных исследованиях чувствительность спиральной КТ оказалась примерно в 4 раза выше, чем у рентгенографии легких. При этом средний размер очагов, выявляемых при КТ, в 2 раза меньше, чем при рентгенографии, и составляет 1,6 см. До 85% случаев РЛ, выявленного при спиральной КТ, относятся к I стадии опухолевого роста, и до 80% пациентов могут быть подвергнуты радикальному хирургическому вмешательству. При этом, согласно последним исследованиям, 5летняя выживаемость больных с I стадией РЛ, установленного при морфологическом исследовании, может достигать 80% [4, 7]. Естественно, эти результаты вызывают большой интерес в профессиональном сообществе. Однако до последнего времени в литературе не было приведено объективных доказательств того, что скрининг РЛ с использованием низкодозовой КТ приводит к снижению смертности в изучаемых группах населения.

Основным преимуществом этой технологии является существенно более высокая разрешающая способность по сравнению с рентгенографией и флюорографией. При спиральной КТ появляется возможность выявлять одиночные очаги в легочной ткани, имеющие размеры >2 мм (при рентгенографии или флюорографии эти размеры должны превышать 10 мм). Современные протоколы сканирования позволяют снижать дозу облучения при спиральной КТ до 2 мЗв и даже менее - это лишь в 1,5 раза больше, чем при проверочной пленочной флюорографии. Низкодозовая спиральная КТ позволяет выявлять очаги в легких примерно у 10–12% обследованных пациентов из групп риска, а у 0,5– 2,0% пациентов эти очаги представляют собой бронхогенный рак. Более 80% этих опухолей не видны при рентгенографии и флюорографии [5].

На основании приказа от 22 сентября 2015 года «О проведении профилактических скрининговых исследованиях рака легкого на базе ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медицинский город» во исполнении совместного приказа департамента здравоохранения Тюменской области и депар- тамента здравоохранения Администрации г. Тюмени от 02.09.2015 г. №974/26-34-409/5 «О взаимодействии медицинских организаций Тюменской области при проведении профилактических скрининговых исследованиях рака легкого в Тюменской области в 2015 году» в период с 29.09.2015 г. по октябрь 2016 г. на базе областного онкологического диспансера обследовано 1395 пациентов.

Все обследованные пациенты были разделены на 4 категории:

• 1.    Без патологических изменений (892 человека – 63,94%).

• 2.    Доброкачественные изменения (93 человека – 6,67%).

• 3.    Злокачественные изменения (38 человек – 2,72%).

• 4.    Другие изменения органов грудной клетки (372 человека – 26,67%).

На данный момент гистологически подтверждено 15 случаев злокачественных изменений в органах грудной клетки, что составляет 1,08% от общего числа исследуемых.

Таблица 1

Гистологически подтвержденные диагнозы