Сложности диагностики альвеококкоза печени в условиях пандемии COVID-19

Альвеококкоз — паразитарное заболевание, относящееся к самым сложным хирургическим проблемам. Заболевание протекает хронически и тяжело, ведет к инвалидизации, вследствие длительного бессимптомного течения, диагностируется, как правило, поздно, при наличии осложненных форм заболевания, когда оперативное вмешательство носит паллиативный характер [1]. Операбельность при альвеококкозе варьирует от 38,1 — 67,3% [2–4]. Следует отметить, что ВОЗ включила это заболевание в список «забытых» паразитарных болезней, которые подлежат тщательному контролю и полной ликвидации к 2050 г. [5]. Геополитические тенденции современного мира, миграция больших потоков людей из эндемичных районов в крупные мегаполисы, в которых не всегда имеются клиники с достаточным опытом лечения пациентов с паразитарным поражением печени, приводят к крайнему разнообразию лечебной тактики у этих больных и отсутствию стандартизированного подхо- да к их лечению [6]. Не изучены в полной мере особенности клинического течения механических желтух паразитарного генеза и вопросы их диагностики [4].

Пациент Б. 43 лет госпитализирован по неотложным показаниям с диагнозом СОVID-19, вирусная пневмония КТ 1. За 5 суток до госпитализации пациент был выписан из другого стационара города. 8 суток назад пациенту выполнена наружная холангиостомия (ЧЧНХД) левой доли печени и дренирование абсцесса правой доли по поводу механической желтухи на фоне ЖКБ. При выписке пациента из стационара на амбулаторное лечение был получен положительный ПЦР тест на СОVID-19 и по данным МСКТ грудной клетки диагностирована пневмония 2%. Со слов пациента, в течение 2 суток после первичного дренирующего вмешательства суточное отделяемое по дренажу составляло около 1,5 л желчи. В течение последних 5 суток по холангиостомическому дренажу отделяемое прекратило поступать, по дренажу из полости абсцесса составляло 80–100 мл в сутки. В связи с нарастанием слабости и одышки пациент был госпитализирован по инфекционному профилю.

Состояние при поступлении расценено как тяжелое: билирубин общий составил 324 ммоль/л, СРБ 427 мг/л, лейкоциты 32 x 10 9 л, ПКТ 33,31 нг/мл. Выполнена МСКТ брюшной полости с контрастом: КТ — картина объемного образования в области ворот печени, с большей вероятностью соответствует холангио-карциноме IIIa типа (по классификации Bismuth — Corlett), с интрадуктальным ростом и опухолевым поражением обоих печеночных протоков, осложненное биллиарной гипертензией, инвазией правой печеночной артерии, тромбозом сегментарной вены S5 правой доли печени, с гипоперфузией правой доли печени. Холангиогенный абсцесс печени на фоне инвазии протоков правой доли печени. Гепатоспленомегалия. Портальная гипертензия. КТ — признаки подозрительные на канцероматоз брюшины (Рис. 1).

По данным фистулографии имело место неадекватное функционирование холангиостомического дренажа: контра-

Рис. 1. МСКТ печени. А — состояние после ЧЧНВДХ. Образование ворот печени (красная стрелка) инфильтрирует бифуркацию с разобщением долевых желчных протоков и развитием билиарной гипертензии в обеих долях печени (стрелка); Б — инвазия образованием правой печеночной артерии (стрелка); В — гипоперфузия правой доли печени (стрелка), обусловленная инвазией образованием правой печеночной артерии.

стировался минимально просвет желчного пузыря, ОПП и ОЖП, следы контраста во внутрипеченочных желчных протоках правой доли печени (Рис. 2 А). За счет присоединения бактериальной флоры на фоне не функционирующего дренажа развился гнойный холангит и как следствие обтурация холангиостомического дренажа (Рис. 2 Б).

В связи с неадекватным желчеотве-дением принято решение о переустановке холангиостомического дренажа. При замене ЧЧХ-дренажа левой доли печени выполнена реканализация зоны стриктуры левого долевого протока, а также диагностировано разобщение долевых желчных протоков правой и левой доли

Рис. 2. А — холангиограмма при поступлении; Б — холангиограмма первичного дренирования (из архива другого стационара). Черная стрелка указывает на желчный пузырь, белая – на дренаж в полости абсцесса правой доли печени.

Рис. 3. Этапы двустороннего супрапапиллярного ЧЧНВХД. А — холангиограмма этапа реканализации зоны стриктуры левого долевого протока, установлена наружно-внутренняя холангиостома (стрелка указывает на сгустки внутри желчных протоков правой доли печени; Б — холанги-ограмма двустороннего холангиодренирования после санации билиарного дерева (стрелки указывают на установленные дренажи); В — содержимое желчных протоков.

печени, что потребовало выполнения дополнительного дренирования правой доли печени. Пациенту выполнено супрапапил-лярное чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее холангиодренирование (ЧЧНВХД) обеих долей печени (Рис. 3).

Несмотря на адекватное холангио-дренирование, у пациента прогрессировали явления холангиогенного сепсиса и пневмонии на фоне СОVID-19. Больной скончался на 3-и сутки послеоперационного периода. Посмертный диагноз: 1. Коронавирусная инфекция COVID-19 (ПЦР «+» от 21.10.21 г.), средней степени тяжести. Внебольничная двусторонняя пневмония. КТ-1. ДН I ст. 2. ЗНО Клацкина (Bismuth IIIa) сT3NхM1 (PER). Абсцесс правой доли печени. Состояние после чрескожного чреспеченочного дренирования абсцесса и ЧЧНХД левой доли от 19.10.21 г. Осложнения: механическая желтуха. Обтурация холанги-остомического дренажа левой доли. Гнойный холангит. Холангиогенный сепсис. Печеночно-почечная недостаточность, тяжелой степени тяжести.

При аутопсии макроскопически диагностирован рак желчного пузыря, гнойный холангит (Рис. 4). По результатам бактериологического исследования идентифицированы: Candida (+), Enter-obacter amnigenus 1 (+++), Pseudomonas putida 10^8, Staphylococcus aureus 10^6.

По данным микроскопического исследования аутопсийного материала у пациента диагностированы множественные паразитарные кисты с хитиновыми оболочками, выраженным перифокальным воспалением различных сроков давности, некрозы ткани печени, абсцессы, гнойный холангит (Рис. 5). Патологоанатомический диагноз: альвеококкоз печени со сформированным абсцессом в правой доле. Конкурирующее заболевание — новая коронавирусная инфекция (COVID-19), вирус идентифицирован (результат прижизненной ПЦР+ от 21.10.21). Двусторонняя тотальная вирусная пневмония. Осложнения основного заболевания: сепсис, септи-копиемия. Непосредственная причина смерти — сепсис.

Рис. 4. Аутопсийный материал. А — стрелки указывают на гной во внутрипеченочных желчных протоках; Б — полость хронического абсцесса печени; В — просвет желчного пузыря.

Рис. 5. Микропрепарат правой доли печени. А — киста альвеококка, стрелка указывает на хитиновую оболочку, лимфогистиоцитарный инфильтрат по периферии (окраска гематоксилин-эозин, увеличение х100); Б — тот же микропрепарат увеличение х200, стрелка указывает на хитин в стенке кисты.

Заключение

Несмотря на широкое внедрение и применение современных методов диагностики, таких как МСКТ с контрастным усилением, установление прижизненного диагноза альвеококкоза печени в данном случае не представлялось возможным в связи со стертостью клинической картины, наличием конкурирующего заболевания СОVID-19, которая утяжеляла течение основного заболевания, и краткосрочностью пребывания пациента в стационаре. В данном конкретном случае, основываясь на не правильную интерпретацию КТ-картины, альвеококкоз заподозрен не был. Наличие абсцесса в правой доле печени со сформированной капсулой, что свидетельствовало о длительном течении инфекционного процесса, и не характерное для холангита на фоне обструкции желчных путей «хлопьевидное» обильное гнойное отделяемое по дренажам могло быть основанием для подозрения на паразитарную этиологию заболевания. В связи с миграцией населения в крупные мегаполисы, необходимо помнить о все более часто встречающейся проблеме паразитарного поражения в хирургии печени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).