Сложности мониторинга аникоагулянтной терапии у пациента с рестенозом стента

Нарушения ритма (НРС) и проводимости сердца являются одной из наиболее сложных, недостаточно изученных, а потому и одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. НРС являются весомым фактором риска тромбоэмболии, и в несколько раз повышают риск острого инфаркта, инсульта, что, безусловно, способствует снижению продолжительности жизни и увеличению смертности среди населения. Мерцательная аритмия (МА) является одним из наиболее частых вариантов нарушений ритма и составляет до 30% госпитализаций по поводу аритмий. Известно, что с возрастом заболеваемость и распространенность МА увеличиваются, а установленные корреляционные связи между МА и возрастом пациента, когнитивными нарушениями подчеркивают большую востребованность в изучении данной проблемы. Выбор лечебной тактики при различных НРС, и в частности, мерцательной аритмии направлен на восстановление и поддержание синусового ритма, предотвращение повторных приступов фибрилляции предсердий, контроль частоты сердечных сокращений, профилактику тромбоэмболических осложнений. Наиболее часто при МА осуществляется назначение анитикоагулянта непрямого действия (производное оксикумарина) - варфарина, который снижает активность свертывающей системы крови и препятствует чрезмерному образованию тромбов. Доза для каждого человека подбирается индивидуально врачом, основываясь на результатах анализа на МНО (международное нормализованное отношение). Наиболее страшным осложнением при передозировке варфарина могут стать внутренние кровотечения.

Материал и методы:

Было проведено клиническое наблюдение за пациентом с НРС, у которого развились серьезные осложнения со стороны других органов и систем на фоне приема варфарина, свидетельствующие о несовершенстве системы контроля в амбулаторной практике за параметрами системы гемостаза.

Результаты:

Пациент К, 60 лет отмечал жалобы на давящие боли за грудиной при физической нагрузке, в течении 3-5 мин, на одышку смешанного характера и чувство удушья, на ощущение перебоев в работе сердца в состоянии покоя, повышенное давление (150/100 на фоне медикаментозной терапии), ЧСС более 90 уд/ мин, отечность стоп к вечеру, на боли в эпигастрии и изжогу, на редкий кашель с мокротой, на боли в спине и боли в суставах ступней, а так же остановка дыхания во время сна на несколько секунд. Из анамнеза заболевания было установлено, что пациент в 2004г впервые начал отмечать повышение давления. По данным жалобам к врачу не обращался. В 2008 г. получил удар током на рабочем месте, сознание не терял. В 2009 г с приступом нарастающей одышки поступил в ГКБ№ 40, где мужчине впервые была диагностирована мерцательная аритмия. После неуспешной попытки восстановить синусовый ритм, пациент был выписан под наблюдение участкового терапевта и кардиолога. В этот же период у пациента появились приступы давящих болей за грудиной при физических нагрузках, продолжительностью 5 мин., проходившие в покое или после приема нитроглицерина через 1-2 мин. В мае 2013г в тяжелом состоянии, обусловленным острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на фоне мерцания предсердий и артериальной гипертензии поступил в НИИ СП им. Склифосовского. Была выполнена коронароангиография, на которой обнаружен протяженный стеноз ПМЖВ свыше 75%. Выполнено ЧКВ - прямое стентирование ПМЖВ голометаллическим стентом, Несмотря на то, что показатели МНО варьировали в диапазоне от 3,06 до 3,85, доза антикоагулянта не была откорректирована, и пациент на протяжении двух недель принимал прежнюю дозу варфари-на. В течении этих двух недель, постепенно нарастала симптоматика геморрагического синдрома. Мужчина заметил кровоточивость десен, после начали появляться геморрагии по всему телу, пока не возникла гематурия и рвота с кровью, после чего он был доставлен в ГКБ №20. В мае 2014 г планово поступил в ГВВ №3, где была выполнена КАГ на которой обнаружен рестеноз стенда на 65%, ПМЖВ сужена на 30%, ДВ-1 и ДВ-2 сужены в устье на 90%. ОВ в месте перехода в ВТК сужена на 60%, ВТК сужена на 60%. В ноябре 2014 г была проведена операция стентирование ОВ стентом с лекарственным покрытием ПМЖВ. В последствии чего была назначена трехкомпонентная антикоагулянтная терапия. На фоне приема варфарина в прежней дозе возникли десневые и носовые кровотечение, геморрагии по всему телу и гематурия. Пациент поступил в тяжелом состоянии в реанимацию в ГКБ им. С.П. Боткина, в связи с этим осложнением было принято решение перевести пациента на дабига-тран 150 мг 2р.д. В настоящее время у пациента- НРС по типу фибрилляции предсердий, постоянная форма нормосистолия, по данным ЭХО-КГ- гипертрофия левого желудочка, утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, признаки нарушения диастолической функции. Показатели ФВД свидетельствуют о нарушениях легочной вентиляции по рестриктивному типу, а показатели крови и мочи -в пределах нормативов референтных значений.

Заключение:

Безопасное проведение антикоагулянтной терапии обеспечивается компетентностью персонала и четкостью организации системы мониторинга для достижения максимальной пользы при минимуме побочных эффектов.