Случай аутоагрессивного поведения больного с органическим расстройством личности

Показатели самоубийств в России остаются достаточно высокими, в связи с чем, вопросы превенции суицидальной активности и своевременной помощи имеют важное значение [3, 7]. В профилактическое работе приоритетным направлением является выделение групп риска, с возможностью проведения целенаправленной коррекционной психотерапевтической и/или оказания психиатрической помощи [3, 6].

В практической работе психиатра и психотерапевта важен индивидуальный учет факторов, способных поддерживать суицидальную готовность [2, 3, 7]. Среди них к наиболее значимым относят эмоциональные нарушения, преимущественно депрессивного круга, алкоголь, дисгармоничные отношения в семье [1, 4, 8]. У одного индивида нередко могут быть выделены сразу несколько пре-диспозирующих элементов аутоагрессивной настроенности [1, 5, 9]. Однако внимание и помощь, оказываемые специалистом, не всегда могут снизить риск самоповре-ждений и покушений на самоубийство.

Иллюстрацией вышеуказанных утверждений является следующий клинический пример. Пациент, Р., 45 лет, холост, детей нет. Родился в полной семье младшим из шести детей. Наследственность психопатологически не отягощена. В шестилетнем возрасте получил тяжелую черепно-мозговую травму (автоавария). Наблюдалась церебрастеническая симптоматика в виде головных бо- лей, головокружения, слабости. В школу пошел с 7 лет, учился слабо. На уроках был неусидчив, внимание рассеянное, не мог в полном объеме освоить предметы. Любимых предметов не было. В свободное время занимался футболом, лыжным спортом, но устойчивых спортивных достижений не имел. После 8 классов, окончил лесотехнический техникум. Получив среднее техническое образование, трудился по специальности.

Употреблял спиртные напитки с 20 лет, предпочитал пиво, водку, толерантность до 750 мл водки, запои до 3 недель. Сформирован похмельный, абстинентный синдром, наблюдались алкогольные палимпсесты. Были неоднократно алкогольные делирии с зоогаллюцинациями, бредовыми идеями преследования, пониженным фоном настроения, неусидчивостью, получал лечение в наркологическом отделении. Наркотики не принимает. Неоднократные черепно-мозговые травмы.

С 1997 г. наблюдалось нарастание психоорганической симптоматики: сильные головные боли, головокружения, метео- и термолабильность, когнитивные нарушения, аффективные нарушения. Стал эмоционально неустойчив, раздражителен, конфликтен с родственниками, особенно в состоянии алкогольного опьянения, наносил им побои. Наблюдался у психиатра с диагнозом: "Органическое поражение головного мозга сложного генеза (черепно-мозговые травмы, алкогольная интоксикация) психоорганический синдром". Неоднократно находился на лечении в дневном психиатрическом стационаре. Выставлялся диагноз: "Последствия органического поражения головного мозга травматического генеза, энцефало-патический, астено-депрессивный синдром с нарастающим интеллектуально-мнестическим снижением". В 2003 году определена 3 группа инвалидности по психическому расстройству. С 2005 года является инвалидом 2 группы. Во время лечения в дневном стационаре с 11.03.2008 г. по 17.03.2008 г. в состоянии алкогольного опьянения возник конфликт с родственниками. Стал выгонять их из дома, угрожал им ножом. На фоне пониженного настроения, высказывал бредовые идеи о том, что его хотят отравить и убить, дрался. Потом неожиданно закричал, схватил нож и пытался нанести себе удары в брюшную полость. Соседи и родственники пытались забрать у него нож, но он замахивался на них ножом, причинил себе одно проникающее ранение в брюшную полость с повреждением петли поперечно-ободочной кишки. Родственниками были вызваны бригада СМП и сотрудники милиции. Госпитализирован в хирургический стационар. После улучшения самочувствия переведен в психиатрическую больницу с диагнозом: «Органическое психотическое расстройство сложного генеза, нарастающий психоорганический синдром». На фоне лечения состояние улучшилось. Выполнялось кодирование от зависимости от алкоголя средней стадии. В дальнейшем регулярно наблюдался у психиатра, спиртные напитки не употреблял, с критикой относился к суицидальному поведению, получал лечение.

На момент осмотра по результатам патопсихологического исследования выявляется: умеренное ослабление волевого компонента, ослабление эмоционального резонанса в общении, инертность психической деятельности, снижение критических возможностей, общий IQ=65, низкий уровень обобщений и отвлечений, недостаточность понятийного и абстрактного мышления, склонность к стереотипии, недостаточная подвижность мыслительных процессов, конкретное мышление, инертность мыслительной деятельности, активное внимание низкой концентрации, кратковременная память выраженно снижена, трудности переключения и распределения внимания, сужение объема восприятия информации, нарушения зрительно-моторной координации, признаки истощаемости психических процессов.

При объективном осмотре соматически без грубой патологии. Психическое состояние: сознание ясное, ориентирован в месте, времени и собственной личности. На вопросы отвечает в плане заданного, по существу. В беседе предъявляет жалобы на периодические головные боли, головокружения, слабость, снижение памяти и сообразительности. Внимание неустойчивое, рассеянное, к завершению беседы утомляется. Мышление конкретное. Суждения поверхностные, легковесные. Обманов восприятия и бредовых идей выявить не удается. Абстрактные понятия не доступны. Плохо знает таблицу умножения. Правильно разъясняет крылатое выражение «золотые руки» - «мастер своего дела». Достаточно ориентирован в политической жизни страны, бытовых вопросах. Эмоционально неустойчив. Волевые побуждения ситуационно зависимы. Критика к своему состоянию неполная.

Диагноз: «Органическое расстройство личности и поведения сложного генеза (черепно-мозговые травмы, синдром зависимости от алкоголя средней стадии, цереброс-клероз) с нарастающими когнитивными нарушениями».

Анализ наблюдения, свидетельствует о том, что агрессивное поведение возникло ситуационно на фоне алкогольного опьянения и определялось депрессивнобредовыми переживаниями. Внешне направленность агрессии носила этапный инверсивный тип с последующей генерализацией – переход с гетеро- на аутоагрессию и вторичное воздействие на окружающих.

Суицидальное поведение в условиях снижения критичности (органические изменения и алкоголь) возникло спонтанно и включало быстро реализованное желание умереть и наказать окружающих. Базовыми предиспози-рующими элементами данного случая самоповреждений являлись: органические изменения ЦНС сочетанного генеза с прогрессирующим когнитивным снижением, длительный стресс и ситуация социального неблагополучия.

Сложным остаётся вопрос профилактики суицидальных действий подобного типа. Очевидно, что традиционные меры здесь малоэффективны. Предпочтительными, на наш взгляд, будут мероприятия, направленные на работу с ближайшим окружением пациента, обучение их психологическим основам общения с психически больным человеком и тактике поведения в конфликтных ситуациях. Данный аспект работы с родственниками может быть включен в задачи медицинского психолога и специалиста социальной помощи.