Случай благоприятного исхода эозинофильного гранулематоза с полиангиитом у больной с тяжелым поражением сердца

бурного развития патологического процесса, сопровождающегося большим количеством признаков системного воспаления.

Приводим клиническое наблюдение ЭГПА с быстрой генерализацией заболевания.

Больная К. 47 лет с октября 2011 г. после стресса, переохлаждения, стала отмечать повышение температуры до 37,4–37,80С, боли в области гайморовых пазух справа с выделениями светло-желтого цвета, ощущение заложенности носа, общую слабость. Была госпитализирована в центральную районную больницу. При обследовании выявлен лейкоцитоз 15*109/л без палочкоядерного сдвига, эозинофилия 11-14%, повышение СОЭ до 32 мм/ч, по данным рентгенографии придаточных пазух: правосторонний гайморит. Паразитарные заболевания, протекающие с эозинофилией, были исключены. На фоне лечения антибиотиками, спазмолитиками улучшения не наступило. Через 3 недели появились одышка смешанного характера, явления бронхообструкции, мерцательная аритмия. Несмотря на лечение антибиотиками (цефтриаксон 2–4 г/сут.), муколитиками, противоаритмическими средствами (амиодарон 600 мг/сут. внутрь), бронхолитиками, сердечными гликозидами, мочегонными препаратами, положительной динамики не наступало. Состояние продолжало ухудшаться: нарастала общая слабость, сохранялся кашель с мокротой, субфебрилитет, появились умеренные боли в животе, геморрагические высыпания на голенях с явлениями некроза, кровохарканье, прогрессировала сердечная недостаточность с развитием отеков нижних конечностей, гепатомегалии, приступов сердечной астмы. В связи с наличием кожных высыпаний, рецидивирующих болей в животе, поражением легких, сердца был заподозрен системный васкулит, назначен метилпреднизолон (МП) 20 мг/сут. На фоне лечения МП отмечалась частичная положительная динамика: уменьшились явления бронхообструкции и боли в области гайморовой пазухи справа, исчезли заложенность носа, эозинофилия, боли в животе. Но сохранялись инспираторная одышка, сердцебиение, приступы сердечной астмы.

В декабре 2011 г. больная госпитализирована в ревматологическое отделение ГУЗ «Областная клиническая больница» (Саратов). На момент поступления в стационар состояние пациентки тяжелое, обусловленное сочетанным поражением сердца и легких, язвенно-некротическими кожными изменениями. При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки определялись двусторонние инфильтраты в нижних отделах легких с явлениями распада. При проведении спирографии выявлено нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу: жизненная емкость легких составила 65%, индекс Тиффно 102%, объем форсированного выдоха за первую секунду 68%, пиковая скорость выдоха 43% от должных величин. При эхокардиографии выявлены: снижение глобальной сократимости миокарда (фракция выброса 34%), диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, умеренное расширение полостей сердца, повышение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) до 55 мм рт.ст., жидкость в полости перикарда. В общем анализе крови сохранялся лейкоцитоз, повышение СОЭ до 26 мм/ч. В общем анализе мочи патологии не было. Установлено незначительное повышение титра антинуклеарных антител (АНА ) : 1,1 ед/л при норме 1,0 ед/л; повышение С-реактивного белка до 22 мг/л (норма 0–7 мг/л). Антитела к ДНК, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) были отрицательные.

Постановка диагноза представляла определенные сложности. В ходе обследования исключены онкопатология, туберкулез легких, ВИЧ-инфекция, сепсис, системная красная волчанка. При биопсии носовых ходов данных за гранулематоз с полиангиитом (ГПА) не выявлено. После исключения названных заболеваний наличие СВ сомнения не вызывало, но его нозологическая принадлежность оставалась не вполне ясной.

Принимая во внимание поражение легких, особенно с учетом множественных инфильтратов с просветлениями, гайморита, язвенно-некротического кожного васкулита, отсутствие четкой этапности по- ражения, свойственной ЭГПА, не представлялось возможным полностью исключить ГПА. В связи с этим выставлен диагноз: «Недифференцированный васкулит, острое течение, активность III, АНЦА-нега-тивный вариант, диффузный миокардит, перикардит, поражение легких (бронхообструктивный синдром, двусторонние инфильтраты легких с деструкцией), язвенно-некротический кожный васкулит, вазомоторный ринит, преходящая эозинофилия. Осл.: НIIБ (ФК III). Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Кровохарканье».

Учитывая активность заболевания, дозу МП увеличили до 48 мг/сут. внутрь. Наряду с этим больная получала терапию: спиронолактон 50 мг/день, тора-семид 15 мг/день, метопролол-ретард 50 мг/день, тромбо-асс 100 мг/день, эналаприл 10 мг/день, амиодарон в начальной дозе 600 мг по схеме, препараты кальция, омепразол. Через месяц с появлением эпителизации язв на нижних конечностях начата пульс-терапия циклофосфамидом (ЦФ) 800 мг 1 раз в месяц.

К моменту выписки состояние больной улучшилось, проявления сердечной недостаточности и язвенно-некротического васкулита голеней уменьшились. У больной нормализовался уровень лейкоцитов, не рецидивировали эозинофилия, явления гайморита, вазомоторного ринита, бронхообструкции. На протяжении последующих шести месяцев отмечены дальнейшие положительные сдвиги. При повторной рентгенографии и КТ легких через 3 месяца отмечено исчезновение инфильтратов с очагами деструкции легких, через 6 месяцев выявлено формирование фиброза легочной ткани. Выраженный эффект лечения диффузного миокардита наступил также через 6 месяцев и проявился исчезновением диффузной гипокинезии, увеличением фракции выброса с 34 до 41 %, снижением СДЛА с 55 до 43 мм рт.ст., однако сохранялись дилатация предсердий, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность IIА стадии.

С учетом отсутствия в дальнейшем присоединения каких-либо новых симптомов системного васкулита, прежде всего ГПА, через 6 месяцев диагноз недифференцированного васкулита изменен на ЭГПА.

На протяжении последующих щести месяцев пульс-терапия ЦФ проводилась 1 раз в 3 месяца в дозе 800 мг, затем ЦФ заменен на азатиоприн в дозе 50 мг/день. Через год после начала активной терапии поддерживающая доза МП внутрь составляла 6 мг/ день, через 1,5 года 4 мг/день. Больная продолжала получать кардиотропную терапию в прежнем объеме, блокаторы протонной помпы, препараты кальция. На фоне данной терапии у больной на протяжении шести лет сохраняется медикаментозная ремиссия.

Обсуждение клинического случая. В типичных случаях при сохранении стадийности в развитии ЭГПА, наличии бронхиальной астмы в дебюте и ее ведущем значении в клинической картине заболевания постановка диагноза ЭГПА может не вызывать сомнений. Однако не всегда бронхообструктивный синдром, БА возникают на начальных стадиях ЭГПА и определяют характер течения и исход заболевания [2]. Об этом свидетельствует описанный случай, характеризующийся бурной генерализацией процесса и отсутствием в связи с этим четкой стадийности в его развитии. Особенностью данного клинического случая также явилось тяжелое поражение сердца, которое было ведущим проявлением заболевания у пациентки.

Поражение сердца встречается примерно у 15– 60% пациентов с ЭГПА, особенно при АНцА-негатив-ных вариантах [3]. При этом могут быть вовлечены все сердечные структуры с развитием миокардита с тяжелой сердечной недостаточностью и аритмией, перикардита, эндокардита с поражением клапанного аппарата и формированием внутрисердечного тромбоза, коронариита. Именно миокардит с тяжелой сердечной недостаточностью, по мнению ряда авторов, является частой причиной летального исхода при ЭГПА [3, 4]. Эти данные полностью согласуются с особенностями течения заболевания у нашей больной: наиболее тяжелым клиническим проявлением заболевания явился диффузный миокардит с развитием стойкого нарушения сердечного ритма, тяжелой сердечной недостаточностью.

У нашей пациентки удалось достаточно быстро стабилизировать проявления сердечной недостаточности. Возможно, это связано с развитием АНЦА-не-гативного варианта ЭГПА, прогноз при котором, по данным исследователей, в случае поражения сердца лучше, чем при АНЦА-позитивном СВ [5].

Характерной особенностью заболевания у пациентки явилось относительно быстрое наступление медикаментозной ремиссии через 6 месяцев активной терапии МП, ЦФ и ее стойкость. Все ведущие симптомы на протяжении шести лет не рецидивировали.

По данным некоторых авторов, хороший ответ на лечение ЭГПА ассоциируется, как правило, с более старшим возрастом, своевременной постановкой диагноза и ранним началом лечения, поражением дыхательной системы [2]. Эти факторы имелись у нашей пациентки. Оценивая долгосрочные результаты лечения 101 пациента ЭГПА на протяжении двадцати лет (1990-2011), другие исследователи полагают, что длительное лечение глюкокортикоидами (ГК) уменьшает риск рецидива [5]. По их мнению, поражение ЛОР-органов связано с меньшим поражением сердца. Полученные результаты находятся в соответствии с органной патологией и особенностями ведения нашей больной, что, по-видимому, может объяснить характер течения рассматриваемого заболевания (благоприятный исход с длительной ремиссией при наличии тяжелой клинической симптоматики).

Выводы. Таким образом, особенностью данного клинического наблюдения явилось отсутствие четкой стадийности заболевания в связи с бурным его развитием, быстрым переходом от одной стадии к другой в течение 2,5 месяца, что значительно затрудняло идентификацию имеющейся патологии.

Подтвердилось мнение ряда авторов о значительной тяжести поражения сердца при ЭГПА и факторах, благоприятно влияющих на его прогноз: более старший возраст, АНЦА-негативный вариант заболевания, раннее начало и длительность ГК-терапии, поражение дыхательной системы и ЛОР-органов.

Авторский вклад: написание статьи — О. Л. Александрова, Е. Н. Скрябина, Н. М. Никитина, И. А. Романова, Н. Л. Александрова; утверждение рукописи для публикации — Е. Н. Скрябина.