Случай диагностики лейомиоматоза шейки матки у пациентки с эндометриоидной карциномой тела матки

Лейомиоматозы – это группа гладкомышечных новообразований с неопределённым злокачественным потенциалом. Они обычно не представляют опасности для жизни человека, имеют асимптомное течение и становятся случайной диагностической находкой. Примером такого случая является диссе-менированный лейомиоматоз брюшины, малигни-зация которого наблюдается крайне редко [1]. Тем не менее, имеются виды лейомиоматоза, локализация которых приводит к различным осложнениям. Так, внутривенный и интракардиальный лейомио-матозы могут приводить к тромбоэмболии лёгочной артерии [2], лейомиоматоз лёгких характеризуется развитием дыхательной недостаточности [3], лейо-миоматоз матки приводит к бесплодию или прерыванию беременности [4–6].

Патогенез и этиология лейомиоматоза до конца не изучены, но многие исследования относят данное заболевание к генетически обусловленным. Башинский с соавт. провели анализ клональности нескольких очагов лейомиоматоза у одной пациентки [5]. Исследование показало, что все очаги имели инактивацию Х-хромосомы, что соответствует моноклональной неопластической популяции клеток в одном очаге, но в разных очагах опухоли были инактивированы разные Х-хромосомы, что подтверждает независимое происхождение неопластических клонов и исключает возможность единого клонального происхождения всех очагов. М. С. Мантовани с соавт., на основании проведённых цитогенетических исследований множественных лейомиом, не исключают участие в патогенезе нарушения регуляции роста гладкой мускулатуры и развитие в неоплазии таких цитогенетических изменений, как моносомии 6, 8, 13, 19, X хромосом и трисомии по 12 паре хромосом, клонального структурного изменения der[11]t[10;11] [q11; q24] [7]. Мультифокальное и одновременное образование узелков может свидетельствовать о важности гуморальных факторов в процессе роста опухоли. Стимулирующее влияние на рост новообразований оказывают эстроген, инсулиноподобные факторы роста и связывающие их белки [8].

Лейомиоматоз при макроскопическом исследовании проявляется многочисленными бледными, плотными узелками, хорошо отграниченными от окружающего миометрия, поверхность среза выглядит волокнистой. При гистологическом исследовании новообразование представлено веретеновидными клетками и неклеточного матрикса (коллаген, фибронектин и т.д.). Веретеновидные клетки имеют нечёткие границы и обильную фибриллярную эозинофильную цитоплазму, их ядра удлиненны и имеют мелкодисперсный хроматин. Клетки располагаются «пучками», переплетающимися и име- ющими разное направление. Пролиферативная активность обычно не увеличена, могут наблюдаться деструктивные, что в некоторой степени изменяет их морфологию [9–11]. Выделяют две формы лейомиоматоза – диффузную и диссеминированную [1, 3, 4–7, 12].

Лейомиоматоз является достаточно редким заболеванием, он мало описан в доступной литературе, и знания о нем ограничены [6, 11]. Наиболее подробно описан диффузный лейомиоматоз тела матки и аналогичное диссеменированное поражение брюшины, тогда как описанные в литературе случаи поражения шейки матки единичны [12]. В статье представлен клинический случай редкого диссеминированного лейомиоматоза шейки матки при эндометриоидной карциноме тела матки.

Клинический случай

Пациентка К., 61 года, обратилась к врачу за медицинской помощью в связи с появлением кровянистых выделений из половых путей в течение двух дней. Из анамнеза: менопауза в течение 6 лет. Беременностей не было. Из сопутствующей соматической патологии имеется гипертоническая болезнь 3 степени, риск 4; шизофрения. Регулярно принимает назначенную терапию смежными специалистами.

В условиях общей лечебной сети пациентке выполнено диагностическое выскабливание полости матки. Соскоб умеренно выраженный, представлен фрагментами опухоли, построенной из клеток цилиндрической формы, цитоплазма которых светлоэозинофильная. Ядра клеток овальной формы, вакуолизированные, часто содержат ядрышки. В опухоли формируются криброзные, тубулярные и папиллярные структуры. По результату морфологического исследования диагностирована эндометриоидная карцинома эндометрия. Пациентка консультирована онкологом. После проведения дополнительных обследований согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ, а также консультации смежных специалистов, противопоказаний к оперативному лечению найдено не было. Направлена на плановое оперативное лечение в условиях онкологического диспансера. Выполнена видеоэндоскопическая экстирпация матки с придатками. Осложнений в послеоперационном периоде не было.

Макропрепарат представлен маткой с придатками. Матка имеет общий размер 12,0x9,0x4,5 см, тело не увеличено в размере, визуально шейка матки не изменена. На разрезе в полости матки со стороны эндометрия определяется узловое образование белого цвета размером 3,0x1,8x0,9 см, имеется инвазия на 0,7 см в миометрий, толщина миометрия составила 1,9 см. Яичники и маточные трубы визуально не изменены. В препаратах тела матки с инвазией менее чем на половину миометрия имеется рост карциномы, формирующей тубулярные, ацинарные, папиллярные и криброзные структуры. Клетки опухоли имеют цилиндрическую форму, светло-эозинофильную цитоплазму. Ядра опухолевых клеток овальной формы, вакуолизированные, часто содержат ядрышки (рис. 1). Во фрагментах шейки матки в строме имеется опухоль, представленная тяжами клеток и множественными узелками, построенная из клеток веретеновидной формы с

«сигаровидными» ядрами. Митозы в клетках опухоли не определяются. При иммуногистохимическом исследовании опухолевыми клетками экспрессирован SMA (рис. 2). В яичниках визуализировались белые тела, эпителий маточных труб был атрофированный. Пациентке была диагностирована эндометриоидная карцинома эндометрия G1, pT1a; лейо-миоматоз шейки матки.

Рисунок 1. Эндометриоидная карцинома тела матки, G1: А. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение x4QQ. Б. Иммуногистохимическая реакция с антителами к SMA, увеличение x4QQ

Figure 1. Endometrioid carcinoma of the uterine body, G1. A. Hematoxylin and eosin staining, magnification x4QQ. Б. Immunohistochemical reaction with antibodies to SMA, magnification x4QQ

Рисунок 2. Лейомиоматоз шейки матки. А. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение x4QQ. Б. Иммуногистохимическая реакция с антителами к SMA, увеличение x4QQ

Figure 2. Leiomyomatosis of the cervix. A. Hematoxylin and eosin staining, magnification x4QQ. Б. Immunohistochemical reaction with antibodies to SMA, magnification x4QQ

Обсуждение

Лейомиоматоз является редким новообразованием, чаще встречающимся в теле матки, брюшине, сосудах, тогда как в шейке он практически не описан. Чаще данная опухоль не имеет клинических проявлений и является случайной находкой при исследовании операционного материала морфологом. Морфологически он напоминает лейомиому, однако, в отличии от неё, лейомиоматоз представлен отдельными пучками клеток или множественными узелками, плохо отграниченными от окружающих тканей. Таким образом, он может представ- лять собой диагностическую сложность, напоминая лейомиосаркому. В представленном случае шейка матки не была изменена, а оперативное лечение проводилось по поводу карциномы эндометрия.

Заключение

Приведённое наблюдение демонстрирует сложность морфологической диагностики лейомиомато-за, которая может потребовать применения иммуногистохимического исследования для точного заключения.