Случай из практики: перфорация тонкой кишки инородным телом, имитирующая острый панкреатит

На сегодняшний день нарушение целостности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) инородными телами (ИТ) является довольно редкой причиной острого живота и чаще наблюдается при наличии предрасполагающих фактор к

• ^a E-mail: oma2010@yandex.ru

• ^b E-mail: wlfomin83@gmail.com

• ^c E-mail: demi4-11@rambler.ru

• ^d E-mail: demi4-11@rambler.ru

• ^e E-mail: demi4-11@rambler.ru

ретенции corpora aliena в просвете кишечника (спаечная болезнь, дивертикулы ЖКТ, грыженосительство) [1,2,3]. Самостоятельная дистальная миграция больших corpora aliena является нечастым сценарием, так как до 75% ИТ имеют тенденцию к задержке на уровне верхнего пищеводного сфинктера, а в случае достижения желудка до 90% всех ИТ беспрепятственно элиминируются из макроорганизма без нарушения целостности ЖКТ [2,4], а специализированная помощь требуется лишь не более 10% пациентов [5].

Чаще всего (при отсутствии картины мнестико-интел-лектуального снижения у пациента) сновной причиной попадания ИТ следует считать невнимательность при приеме пищи (зубные протезы, косточки, зубочистки и т.д.), а также характерологические особенности населения с привычкой держать во рту иголки, булавки, гвозди и т.д. во время отдыха или работы [5].

При наличии анамнестических указаний на попадание ИТ в пищеварительный тракт постановка диагноза не является сложной задачей для клиницистов. Однако, в случае стертой клинической картины или при дифференциальной диагностике с интеркуррентным заболеванием, успешная постановка диагноза и своевременно начатое лечение (хирургическое пособие) представляют значительную трудность.

Нами представлен случай перфорации тонкой кишки рыбьей костью, клинически симулирующей картину острого отечного панкреатита, что потребовало уточняющей инструментальной диагностики и успешного лапароскопического удаления corpora aliena.

Клиническое наблюдение

Пациент З. 42 лет доставлен 12.01.2018 бригадой скорой медицинской помощи по экстренным показаниям в ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева и госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на тошноту, боль в верхних отделах живота опоясывающего характера, рвоту, не приносящую облегчения. Из анамнеза известно, что боли в животе отметил за 4 суток до поступления в стационар после ужина с семьей в пивном ресторане (у остальных членов семьи жалоб нет), несколько позже стала беспокоить тошнота, многократная рвота, не облегчающая состояние, слабость. Накануне перед поступлением был двукратный жидкий стул. Самостоятельно больной обращался за медицинской помощью в частную клинику, где выполнена гастроскопия: травматическое осаднение (?) слизистой шейно-грудного отдела пищевода, картина антрального гастрита, дуодено-гастрального рефлюкса, дистального катарального эзофагита на фоне недостаточности кардии. Больной питался как мясной, так и рыбной пищей, однако факт попадания ИТ (кость) со слов пациента исключался.

При поступлении в отделение состояние больного оценено как стабильное ближе к средней степени тяжести. Пациент нормостенического телосложения, повышенного питания. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован, контактен. Температура тела 37,4°. Кожные покровы естественной окраски, влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, умеренная тахикардия до 90 в мин. АД-135/ 80 мм. рт. ст. Периферических отеков нет. Язык сухой, обыч- ной окраски, не обложен. Живот подвздут преимущественно в верхних отделах, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания всеми отделами, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области, где нечетко пальпируется инфильтрат 8х10 см. Перистальтика выслушивается, не усилена, печень +2-3см выступает ниже края реберной дуги, перитонеальных симптомов нет. Стул в день поступления жидкий, без патологических примесей. Симптом поколачивания – отрицательный. Дизурии нет.

При обследовании по данным УЗИ брюшной полости отмечалась низкая визуализация ввиду метеоризма, гепатомегалия, поджелудочная железа осмотру не доступна, свободной жидкости выявлено не было. Rgорг.бр.полости: свободного газа, уровней жидкости не выявлено. В клиническом анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз до 11,7х109/л, а также амилаземия 243 Ед/л в биохимическом анализе крови.

В связи с картиной более соответствующей острому отечному панкреатиту (с учетом анамнеза, физикальной и лабораторной картине) больному проведена мультиспираль-ная компьютерная томография органов брюшной полости: данных за острый панкреатит не получено, однако высказано подозрение на наличие corpora aliena - фрагмент кости в просвете тонкой кишки (рис. 1а,б) - на границе тощей и подвздошной кишки линейное гиперденсное образование с четкими контурами, протяженностью до 26 мм, толщиной до 2,5 мм, плотностью до 209 ед.Н., с гиподенсным ободком вокруг. Свободного газа в брюшной полости не определялось.

Рис.1 Мультиспиральная компьютерная томография.

Визуализируется инородное тело (кость) на 3D реконструкции (А) и в сагитальном срезе (Б)

Принимая во внимание нарастание абдоминальных болей и появление сомнительной перитонеальной симптоматики в нижних отделах, а также инструментальные находки больному предложена операция, получено согласие. Под эндотрахе-альным наркозом выполнена видеолапароскопия в верхней точке Калька. При панорамном осмотре отмечается во всех отделах брюшной полости суммарно до 100 мл серозного выпота, гиперемия париетальной и висцеральной брюшины в мезогастральной и гипогастральной областях, гиперемия до- ступной осмотру серозы тонкой кишки. В верхних отделах при «положении Фовлера» (reverse Trendelenburg position) выявлен рыхлый инфильтрат, состоящий из большого сальника и проксимальных петель тонкой кишки. При разделении инфильтрата выявлен участок тонкой кишки в одном метре от связки Трейца с зоной инфильтрации, резкой гиперемии серозы и перфорации с пролабированием ИТ (кость) в свободную брюшную полость, а также участок выраженной гиперемии с отеком стенки кишки до 15 мм в диаметре у контралатерального края без перфорации. ИТ захвачено грасспе-ром, удалено из брюшной полости. При дальнейшей ревизии петель кишечника иных ИТ не обнаружено. Выполнено наложение интракорпоральных Z-образных швов на место перфорации и область инфильтрации контрлатерально (рис. 2а). Операция закончена санацией и страховочным дренированием брюшной полости. Удаленное инородное тело – кость – раз-мерами2,8х1,2см,сзаостренныминеровнымикраями(рис.2б)

Рис.2 А) ушивание зоны перфорации тонкой кишки

Б) инородное тело (кость), удаленная из просвета тонкой кишки

Лечение пациента проводилось в госпитальном хирургическом отделении; течение послеоперационного периода без особенностей, гладкое. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства на 3-и сутки, кожные швы сняты амбулаторно на 8-е сутки, заживление per prima.

Обсуждение

В современной хирургической практике ИТ пищеварительного тракта представляются редкими и порой случайными находками чаще при диагностических процедурах, но лечение осложнений и последствий, вызванных попаданием последних в просвет ЖКТ, видится затратным для здравоохранения, непростым с точки зрения трудности диагностики, течения болезни и прогноза [6]. С точки зрения профилактики нарушения целостности стенки полого органа при беспрепятственной миграции ИТ с острыми краями следует указать на так называемый иголочный рефлекс Экснера. Подобный физиологический феномен, описанный А. Exner в 1902 году, заключается в ротации ИТ в просвете кишечной трубки тупым концом вперед [2], что реализуется при раздражении слизистой оболочки острым концом предмета, развитием ишемизации слизистой с ее последующим бухтообразным втяжением и поворот ИТ тупым концом вперед при условии возможности ротации последнего в просвете полого органа [3]. Особенностью продвижения ИТ следует считать их срединное положение в просвете органа, особенно в составе химусной массы или калового комка (применительно для ободочной кишки), что можно рассматривать как своеобразный защитный механизм.

Безусловно наибольшую угрозу развития нарушений целостности ЖКТ представляют собой острые предметы, к которым относятся кости, иголки, гвозди, зубочистки и т.д. [1,7,8,9,10], при этом анамнестические указания на возможный факт попадания ИТ в просвет пишеварительного тракта отмечается не более чем у 12% пациентов [3]. Важным аспектом оценки ИТ является характер их попадания в органы пищеварительной системы: случайный или умышленный. На сегодняшний день лишь в 2,9% попадание ИТ в просвет ЖКТ следует считать случайным, в то время как до 97,1% проглоченных предметов по данным С.В. Богомазова [11] относится к умышленным. Важным отличием случайного попадания ИТ от умышленного является в последнем случае «якорный» способ фиксации предметов: специальное соединение между собой ИТ, фиксирующихся в просвете кишечник, препятствуя дистальной миграции corpora aliena, а также физиологическому пассажу химуса с развитием механической обтурации просвета органа.

Излюбленной зоной локализации ИТ следует считать места физиологических сужений (верхний пищеводный сфинктер, пилорический жом, flexura duodenojejunalis, илеоцекальный клапан, печеночный или селезеночный изгибы ободочной кишки), а также дивертикулы кишечника, червеобразный отросток или ангуляции петель кишечника в следствии спаечного процесса брюшной полости [1,7,9,12].

На сегодняшний день спектр возможных осложнений от попадания ИТ в пищеварительный тракт весьма многообразен: интестинальное кровотечение, перфорация, распространенный перитонит, формирование абсцессов, в том числе и печеночной локализации, обструктивный илеус [2,13,14,15,16]. В клинической картине чаще доминируют боли в животе без четкой локализации, но возможно, как и в приведенном клиническом примере, симуляция иных острых хирургических состояний, особенно при наличии предшествующей алиментарной провокации [3]. Стандартные методики инструментального обследования (обзорная рентгенография, УЗИ) далеко не всегда способны выявить ИТ и в большинстве опубликованных работ основным методом диагностики является оперативное пособие вследствие развития тех или иных осложнений, в то время как мульти-спиральная компьютерная томография применяется лишь спорадически, имея при этом высокую диагностическую ценность [6,12,17]. Таким образом созрела необходимость создания структурированного подхода к выявлению ИТ кишечной локализации (особенно при остроконечных предметах: иглы, булавки, гвозди, кости и т.д.). Для реализации подобной задачи рекомендована незамедлительная госпитализация в хирургические стационары для полноценного обследования больного с включением в диагностический арсенал компьютерных методов визуализации (МСКТ).

В последние годы отмечается неуклонный рост внедрения малоинвазивных технологий при перфорации стенки полого органа ИТ с постепенным «вытеснением» лапаротомных оперативных пособий из арсенала хирургических клиник [13,15,16,18,19]. Анализ литературы и наш собственный опыт применения малоинвазивных лапароскопических технологий при ИТ пищеварительного тракта позволяет достигать хороший результатов хирургического лечения в короткие сроки.

Четкое соблюдение протокола диагностики и лечебной тактики при ИТ ЖКТ позволяет минимизировать риски и осложнения, включая суб- или декомпенсацию интер-куррентной патологии, прогрессирование моторно-эваку-аторных нарушений пищеварительного тракта, развитие абдоминального компартмент-синдрома, полиорганной недостаточности, сепсиса и т.д. [10,12,18].

Заключение

При анализе клинических наблюдений и обзоров по проблеме ИТ ЖКТ следует считать профилактику попадания последних как основной момент снижения числа подобных случаев, что, по объективным причинам весьма проблематично и труднореализуемо.

В приведенном наблюдении отмечается возможность клинической манифестации перфорации полого органа ИТ «под маской» острого панкреатита, реализуются диагностические возможности компьютерной томографии, а также роль лапароскопических технологий в успешном лечении подобных пациентов.