Случай эффективного использования тромболитика - урокиназы при генерализованном венозном тромбозе в бассейнах нижней полой и воротной вен

Возникновение и развитие системного тромбоза, особенно в молодом возрасте, достаточно редкое явление и представляет собой большую сложность в лечении, как в прочем и в определении причинных механизмов возникновения [1–5]. В доступной отечественной литературе не удалось обнаружить сведений о положительном результате применения урокиназы в случае множественного тромбоза бассейнов нижней полой и воротной вен. Представляемый клинический случай позволяет задуматься о расширении диапазона применения тромболитической терапии при данных состояниях. Течение заболевания имело особенности, которые затрудняли диагностику и выбор рациональной терапии. Применение урокиназы, скорее было терапией «отчаяния», без особых надежд на благоприятный исход.

Описание случая:

Больной Г., 18 лет, № ист.7171, поступил первоначально в ГБУ РО «Скопинская ЦРБ», Рязанской области в связи с развившейся пневмоцистной пневмонией на фоне перенесенно- го гриппа в январе 2016 г. Далее, через 5 суток, был переведен в пульмонологическое отделение ГБУ РО «ОКД» г. Рязани 14.01.2016г. выписан 30.03.2016 г.

Диагноз заключительный клинический основной: Первичная тромбофилия (предположительно дефицит антитромбина III).

Осложнения: илеофеморальный тромбоз слева, ТЭЛА (январь 2016г.). Двухсторонняя инфарктная пневмония. Имплантация cava-фильтра (02/2016). Ретромбоз вен левой нижней конечности. Тромбоз нижней полой вены, общих правой и левой подвздошных вен, воротной вены, селезеночной вены, частичный тромбоз сагиттального синуса с эписиндромом и умеренным парезом в левой руке.

Сопутствующий: Аллергическая реакция на клексан по типу синдрома Стивенса-Джонсона, эозинофильного пульмонит.

Жалобы при поступлении: на влажный кашель с мокротой, наличие трофических язв левой нижней конечности в левой паховой области, приступы судорог, головную боль.

Анамнез заболевания: Заболел остро после перенесенного в начале января гриппа. В связи с развившейся пневмонией и неэффективность лечения по месту жительства, больной переведен на стационарное лечение в пульмонологическое отделение ГБУ Рязанской области «ОКБ» где проходил обследование и лечение с 13.01 по 07.03. В связи с развившимся острым илеофеморальным тромбозом слева и подозрением на ТЭЛА пациент переведен в отделение сердечно-сосудистой хирургии ГБУ РО «ОККД» г. Рязани, где находился с 07.03. по 14.03. В этот период времени, больному была выполнена имплантация кава – фильтра и для дальнейшего лечения переведен вновь в пульмонологическое отделение ГБУ РО «ОКБ». Далее с 14.03.16 по 21.03.16 с диагнозом: Двухсторонняя постгриппозная поли-сегментарная пневмония с исходом в пневмофиброз. Илеофе-моральный тромбоз слева. Больному по рекомендации сосудистого хирурга было назначено применение прямых и непрямых антикоагулянтов (ривароксабан 15 мг два раза в сутки, клексан 0,8 мг два раза в сутки). В ходе лечения у больного в левой паховой области появилась зона некроза кожи, который расценен как некротический васкулит по типу Стивенса-Джонсона, на фоне усиления отека левой нижней конечности. При осмотре 20.03 у больного отмечены сильные боли в животе, повышение температуры, жидкий стул. Выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости и обнаружено наличие тромбоза в бассейнах нижней полой и воротной вен. Консилиум специалистов принял решение о переводе больного в хирургическое отделение, в связи с угрозой развития поражения паренхиматозных органов и ЖКТ, в связи с острым венозным тромбозом воротной вены и наличием локализованного некроза кожи в паховой области. Далее, 21.03.16 переведен в 1-е хирургическое отделение ГБУ РО «ОКБ» для дальнейшего лечения с диагнозом: множественный венозный тромбоз (илеофемораль-ный слева, нижней полой вены, воротной вены, селезеночной вены). От проведения диагностической лапароскопии решено отказаться в связи с отсутствием перитониальных симптомов и тяжестью состояния пациента.

С целью оказания прямого воздействия на внутрисосудистый распространенный венозный тромбоз в бассейнах нижней и воротной вен, решено применить тромболитическую терапию. При индексе массы тела больного 24 кг/м2 с 22.03.16 по 23.03.16 была проведена тромболитическая терапия урокиназой по рекомендуемой изготовителем препарата схеме, с учетом содержания тромбоцитов на момент начала процедуры - 46•109 /л: 150000 МЕ в/в в течение 20 минут, затем 100000 МЕ/час в течение 48 часов 30 минут. Всего введено 5000000 МЕ на изотоническом растворе хлорида натрия. Терапия сочеталась с внутривенной инфузией гепарина 1000 УВ/час с контролем АЧТВ каждые 6 часов. Значение АЧТВ 22.03-23.03: 39,8; 38,4; 33,0; 26,1; 23,5; 38; 44. На фоне лечения отмечено значительное улучшение состояния: прекратились боли в животе, стабилизировалась гемодинамика, уменьшился объем левой нижней конечности (таб. 1–3).

С 29.03.16 больной переведен для дальнейшего лечения в отделение гнойной хирургии в связи с образованием тро- фических язв верхней трети левой нижней конечности. При поступлении в отделение гнойной хирургии состояние средней степени тяжести. В сознании. Кожные покровы бледные. Температура тела в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. ЧСС 90 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Перитониальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в пределах нормы. Легкий левосторонний спастический гемипарез. С 29.03 у больного неоднократно повторялись приступы судорог.

Таблица 1

Данные обследования иммунного статуса больного

Показатель	Результат исследования
АТ к кардиолипину суммарные Igl+A+M	2,14
Антинуклеарный фактор	<1,160
нРИФ	<1:40

Таблица 2

Исследование системы гемостаза больного от 24.03.16 г.

Показатель	Результат исследования
Активность фактора Виллебранда	>320
АЧТВ	46,7 сек
Протромбиновое время	16,8 сек
Протромбин по Квику	57,5%
МНО	1,38
Фибриноген	1,2 г/л
Активность протеина С	0,9%
Активность антитромбина III	68,9%
Фибринолиз	7,0 мин
Д-димеры	>16,0 мг/л

Данные РКТ легких от 09.03.16 г – С обеих сторон в верхних и средних отделах на фоне обогащения, перестройки легочного рисунка определяются участки нарушения воздушности легочной ткани по типу матового стекла. В нижних отделах с прилежанием к костальной плевре определяются участки консолидации легочной ткани с неровными внутренними контурами. Междольковые перегородки утолщены. Корни не расширены. Проходимость бронхов не нарушена. В средостении не большое количество лимфатических узлов, параортальные увеличены до 20 мм, остальные менее 10 мм. В плевральной полости без жидкого содержимого.

РКТ от 30.03.16 – не исключается тромбоз верхнего сагиттального синуса.

Таблица 3

Дата	Эритроциты, 1012/л	Hb, Гр/л	Тромбоциты, 109/л	Лейкоциты, 109/л	Эозинофилы, %	П, %	С, %	Л, %	М, %	СОЭ, мм/ч
15.03	4,3	127	357	31,3	64	5	19	10	2	7
22.03	3,5	93	46	8,6	11	3	57	23	6	15
23.02	3,4	94	83	7,9	21	2	36	38	3	20
24.03	3,3	92	55	8,9	–	–	–	–	–	–
29.03	3,5	98	53	17,6	–	3	88	6	3	21
30.03	3,8	116	–	10,5	–	–	80	15	5	22

Динамика анализов крови больного

Выполнено РКТ головного мозга (29.03). Картина тромбоза нижней полой вены, общей правой и левой подвздошных вен, воротной и селезеночной.

30.03 – РКТ головного мозга с контрастированием.

РКТ от 25.03.16 – двухсторонняя разрешающаяся пневмония в нижних долях. Двухсторонний плеврит. Следы жидкости в полости перикарда. Лимфоаденопатия ВГЛУ и подмышечных лимфоузлов умеренно выраженная. Фокусы пневмофиброза в верхних и нижних полях слева.

По согласованию родственников больного с администрацией городской клинической больницы №36 г. Москва, больной переводится для дальнейшего лечения в профильное лечебное учреждение ГКБ №36 г. Москвы, где была произведена спленэктомия. Больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Дальнейшая судьба его не известна.

Заключение

Представленный клинический случай относится к редким формам нарушения свертывающей системы крови, характеризующийся полиморфизмом проявлений и диссеминацией зон тромбообразования. Течения заболевания, не соответствует классическим клиническим стандартам, что способствовало и нестандартному способу лечения. Применение тромболитика – урокиназы оказало положительное влияние на течение заболевания и расширило диапазон его применения.