Случай кесонной болезни у подземного проходчика

Кессонная (декомпрессионная) болезнь традиционно считается типичным профессиональным заболеванием (ПЗ) водолазов [1, 2]. Работники этой специальности, работавшие в Балтийском, Белом и Баренцевом морях с частотой до 2 человек за год поступали в стационарное отделение клиники профпатологии ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Роспотребнадзора1 (далее – СЗНЦ) для проведения экспертизы связи заболевания с профессией. В большинстве научных [3, 4] и учебно-методических публикаций2 клиника кессонной болезни (КБ) описана применительно к водолазным работам, и при этом не рассматриваются сложности доказательства связи данной патологии с профессией.

Кроме того, информация о выявлении случаев КБ у рабочих, занятых прокладкой подземных тоннелей на обводненных грунтах, крайне скудна. Хотя её подробное описание у таких работников появилось более 50 лет назад [5], но за последние годы упоминаний о подобных фактах в медицинской периодике обнаружить не удалось. Причем, даже в отношении водолазов если клиническая картина заболевания и алгоритмы его диагностики описаны достаточно подробно [6, 7], то вопросам доказательства связи заболевания с профессией и защиты права больного на получение материального возмещения за ущерб, нанесенный здоровью вредными условиями труда, в большинстве доступных публикаций уделяется гораздо меньше внимания.

С целью выявления причин сложностей при проведении экспертной работы в области доказательства связи заболевания с профессией у подземных проходчиков, привлекавшихся к регулярным кессонным работам, приводятся описание и анализ редкого случая КБ, сопровождавшегося несколькими медицинскими экспертизами и судебным процессом.

Материалы и методы

Описаны история обследования и экспертизы связи заболевания с профессией у подземного проходчика, наблюдавшегося в клинике профпатологии СЗНЦ, по архивной документации.

Результаты и обсуждение

Пациент С**в, 1949 г.р., с 1973 г. работал в г. Ленинграде – Санкт-Петербурге подземным проходчиком специализированного треста. Основное время был занят на прокладке подземных коммуникаций в черте указанного города, периодически

• ¹    Здесь и далее, как правило, приводятся современные названия организаций.

• ²    Военно-морская терапия: учебное пособие под ред. Симоненко В.Д., Бойцова С.А., Емельяненко В.М. Москва: Медицина, 2020. 512 с.

И.В. Бойко, О.А. Кочетова

СЛУЧАЙ КЕССОННОЙ БОЛЕЗНИ У ПОДЗЕМНОГО ПРОХОДЧИКА выполнял работы и в командировках вплоть до арктической зоны Республики Коми. Впервые был направлен в СЗНЦ в декабре 1997 г. в возрасте 48 лет для проведения экспертизы связи заболевания с профессией.

По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда С**в более 20 лет выполнял работы по прокладке тоннелей, обычно канализационных, под землей с использованием пневматического молотка и электрического вибратора. До 1995 г. трудовая деятельность осуществлялась в условиях кессона. После перенесенного в 1995 г. острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) С**в с 1996 г. был переведен на поверхность. С этого времени он резал металлические детали с помощью электроножниц, переносил доски и шпалы, убирал мусор. Тяжесть труда на перечисленных работах была оценена классом 3.1. В такой ситуации больной стал выражать настойчивое желание добиться установления связи расстройств здоровья с профессией, в связи с чем и был направлен ведомственной медсанчастью (МСЧ) в СЗНЦ.

Согласно представленной выписке из амбулаторных карт, С**в с 1971 по 1991 г. при прохождении периодических медицинских осмотров (ПМО) жалоб не предъявлял, признавался здоровым и годным к кессонным работам. Впервые с жалобами на боли в суставах обратился к хирургу по месту жительства в 1991 г. Далее он регулярно лечился в МСЧ по месту работы с диагнозом «артрозо-артрит суставов конечностей». Проводились курсы физиотерапии и массажа, приносившие лишь временное улучшение.

Через несколько месяцев пациент был направлен в МСЧ под диспансерное наблюдение у терапевта с диагнозом: гипертоническая болезнь II ст. с церебральными проявлениями, ангиопатия сетчатки. Не менее 4 раз отмечались затяжные заболевания легких, трактовавшиеся как бронхиты или бронхопневмонии. Также находился под наблюдением у хирурга с диагнозом «деформирующий артроз 1-го плюсне-фа-лангового сустава левой стопы». Затем был выявлен стеатоз печени. Периодически отмечалось повышение трансаминаз, в связи с чем высказывалось предположение о гепатите неясной этиологии. В 1996 г. находился на стационарном лечении с диагнозом «Гипертоническая болезнь II, ишемический инсульт» от 29.10.1995 г.

В этом же году он обследован в ревматологическом отделении одной из городских больниц. По итогам обследования установлен диагноз: «Полиостеоартроз. Гипертоническая болезнь II ст., состояние после ОНМК». Затем вследствие однократного повышения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови установлен предположительный диагноз подагры, который далее не подтвердился.

При первом очном обследовании больного в СЗНЦ наиболее выраженные патологические изменения выявлены неврологом и терапевтом. Заключение указанных специалистов: гипертоническая болезнь III ст. Остаточные явления ОНМК (ишемический инсульт от 29.10.1995 г. в корковых ветвях левой средней мозговой артерии с правосторонней пирамидной недостаточностью, органическая пирамидная правосторонняя микросимптоматика).

По записям хирурга объективно определялись: тяжистость и болезненность мышц разгибательно-супинаторных групп предплечий при их безболезненном мышечном напряжении, отек правого голеностопного сустава с болезненностью и лёгким ограничением движений в нём и тазобедренных суставах. По итогам первого обследования пациента, исходя из опыта работы с подземными проходчиками, у которых типичными ПЗ считаются шумовая тугоухость и заболевания от воздействия вибрации и физических перегрузок [8], основное внимание было обращено на изменения в мышцах рук, которые обычно вызываются многолетними физическими перегрузками. В итоге был установлен следующий диагноз:

Основное заболевание: Профессиональный миофиброз3 разгибательно-супинаторной группы предплечий 1 ст.

Сопутствующие заболевания: Полиостеоартроз суставов конечностей. Гипертоническая болезнь III ст. Остаточные явления ОНМК.

При составлении акта о случае ПЗ работодатель возражал против диагноза профессионального миофиброза и отказался производить платежи за вред, нанесенный здоровью работника4. По мнению работодателя, данное ПЗ не могло развиться за примерно год работы больного на поверхности. А в прошлом при выполнении более тяжелых работ по проходке подземных тоннелей на регулярно проводившихся ПМО признаки профессиональной патологии не выявлялись. Из-за конфликта больного с работодателем пациент специализированным профпатологическим бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) был направлен на освидетельствование в городское

• ³    Диагнозы ПЗ приводятся в современной терминологии.

• ⁴    До 2000 г. в РФ система страхования от несчастных случаев и ПЗ ещё не была введена. Денежные выплаты больному с ПЗ осуществлял его работодатель, виновный в развитии расстройства здоровья.

бюро данной службы. Специалисты городского бюро обратили внимание на развитие полиостеоартроза после длительного стажа работы пациента в условиях повышенного атмосферного давления, что позволяло предположить наличие КБ.

Поэтому в 1998 г. больной уже органами МСЭ был повторно направлен в СЗНЦ с предложением целенаправленно рассмотреть возможность установления бывшему подземному проходчику диагноза КБ с учетом длительного стажа работы в кессонах. В связи с этим была запрошена дополнительная детальная информация о работе проходчика С**ва в кессонах. Из полученного ответа следовало, что С**в в 19711996 гг. работал проходчиком на подземных работах по прокладке канализационных тоннелей на глубине до 40 м, при избыточном давлении 0,15-0,22 МПа. Продолжительность рабочего дня в кессоне составляла 5 часов 20 минут при 6-ти дневной рабочей неделе, то есть 24-27 рабочих дней в месяц. При этом происходили постоянные колебания заданного в кессоне давления, связанные с необходимостью шлюзования рабочих и отрытой породы, случавшимися прорывами воздуха высокого давления через рыхлые грунты. Регулярно отмечались нарушения декомпрессии после смены. При периодических командировках работника в прошлом на территории арктической зоны Российской Федерации (РФ) в подземных выработках стабильно были слабо положительные температуры и повышенная обводненность, в связи с чем также практиковались кессонные работы.

Случай по документам был проконсультирован в специализированном по проблеме КБ научно-медицинском учреждении министерства обороны. В данный институт было направлено максимально возможное количество медицинской документации, включая амбулаторные карты по месту работы и жительства, оригиналы рентгенограмм. Комиссия специалистов по подводной медицине этого учреждения отметила, что у больного по медицинской документации прослеживалось неуклонно нарастающее число заболеваний, диагнозов, обследований, многократного лечения в различных медицинских учреждениях. Отмечены характерные для последствий декомпрессионных расстройств изменения сердечно-сосудистой системы, дисбарические остеонекрозы и юкста-артикулярные повреждения костей и суставов. В связи с поражением большинства сосудов, как ведущего постдекомпрессионного синдрома, развился комплекс заболеваний практически всех внутренних органов и систем организма.

В заключении было указано, что, учитывая характер профессиональной деятельности, жалобы, анамнез и данные объективных обследований, С**в страдает ПЗ, связанным с комплексным воздействием ряда вредных профессиональных факторов [9], в первую очередь - декомпрессионных нарушений (эффект последействия газовых эмболов).

И по результатам экспертизы был установлен следующий диагноз:

Последствия КБ и токсического действия кислорода (гипертоническая болезнь III, последствия ОНМК от 1995 г. с рефлекторным правосторонним гемипарезом). Профессиональный миофиброз разгибателей предплечий 1 ст. Рекомендовано определение инвалидности II группы по профзаболеванию (КБ, токсическое действие кислорода).

Данные формулировки были включены в заключительный диагноз по результатам обследования больного в СЗНЦ. Далее при освидетельствовании бюро МСЭ пациенту были определены III группа инвалидности по профессиональному заболеванию и суммарно 60 % утраты профессиональной трудоспособности из расчета 50 % - КБ и 10 % -миофиброз.

Однако, и после этого должных выплат за вред, нанесенный здоровью неблагоприятными условиями труда, больной по-прежнему не получал. Работодатель выразил несогласие и с диагнозом КБ, заявляя, что кессонные работы были прекращены С**вым до установления данного диагноза, в период их выполнения на ПМО предположение о наличии КБ врачами ведомственной МСЧ не высказывалось. Все имеющиеся у бывшего работника расстройства здоровья вполне могут быть объяснены, исходя из диагнозов заведомо непрофессиональных заболеваний, которые достаточно широко встречаются среди населения в целом.

По просьбе работодателя вопрос о наличии у С**ва КБ был рассмотрен городским экспертным советом по профессиональной патологии, который представлял собой временно образуемую комиссию специалистов профпатологов, не являющуюся юридическим лицом, и не имеющую никаких лицензий на медицинскую деятельность. Данный совет признал наличие у С**ва только одного ПЗ – миофиброза предплечий и вынес решение об отсутствии у него КБ на основании вышеприведенных аргументов работодателя.

Таким образом, больному были назначены денежные выплаты только в размере 10 % утраченного заработка проходчика (сообразно «вкладу» миофиброза в снижение профессиональной трудоспособности). А расстройства здоровья, связанные с симптоматикой КБ, не повлекли пока никакой материальной компенсации. С 2000 г. обязательства по осуществлению выплат за ущерб здоровью, нанесенный ПЗ, перешли от работодателя к фонду социального страхования (ФСС) РФ, но из-за указанной выше позиции бывшего работодателя и городского экспертного совета по ПЗ указанные выплаты специалистами ФСС не назначались.

В такой ситуации С**ву пришлось подать исковое заявление в суд об обязании бывшего работодателя подписать акт о случае ПЗ в отношении КБ, выплатить денежные выплаты за вред, нанесенный этим ПЗ, за период 1998 – 1999 гг. Судебный процесс продолжался до 2001 г. С учетом консультаций больного в специализированном учреждении министерства обороны, заключение экспертов которого уже в 2001 г. было подтверждено ведущими специалистами кафедры морской и подводной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, суд пришел к выводу о правильности установленного в СЗНЦ диагноза КБ. На основании этих аргументов исковые требования бывшего проходчика к прежнему работодателю были удовлетворены. Далее, обязательства о проведении страховых выплат за ущерб здоровью перешли к ФСС РФ и выполнялись указанной организацией в соответствии с действующими нормами права.

Катамнез прослежен на протяжении 20 лет. Симптоматика ПЗ с 1997 года стойко сохранялась на фоне прогрессирования общей соматической и неврологической патологии. В частности, отмечалось развитие у больного облитерирующего атеросклероза артерий и варикозного расширения вен нижних конечностей. В 2004 г. произошло ещё одно ОНМК с нарастанием речевых нарушений. После него определены инвалидность II группы по ПЗ и 80 % утраты профессиональной трудоспособности бессрочно.

Выводы

Сложность диагностики ПЗ в данном случае связана не только с полиморфной картиной КБ, при которой практически нет уникальных симптомов [10, 11], но также и с необычной для большинства врачей профессией больного, и отсутствием у врачебных комиссий, проводящих ПМО, должной настороженности в отношении КБ.

Врачи, консультировавшие пациента, относили проявления формирующегося ПЗ к другим более распространенным и привычным для них общим заболеваниям. Привлечение специалистов по подводной медицине к проведению ПМО и использование специализированных диагностических процедур могло бы ускорить выявление ПЗ [11, 12], но оно в описанный период времени не практиковалось в отношении подземных проходчиков.

Хирург СЗНЦ, консультировавший пациента в период его первого обследования, имел периодический опыт работы с водолазами, но не обратил внимание на общность трудовой деятельности подземного проходчика в кессонах с водолазными работами. Хотя возможность развития КБ у подземных проходчиков была описана по меньшей мере в середине прошлого века [13], но о ней не сразу вспомнили даже квалифицированные специалисты старейшего в области профпатологии учреждения Ленинграда – Санкт-Петербурга.

Данный клинический случай особенно ярко демонстрирует необходимость в экспертизе связи заболевания с профессией у работников, уже прекративших работы с вредными условиями труда, анализировать не только выписки из амбулаторных карт и листы заключительных диагнозов, а по смыслу оценивать весь массив информации из максимально подробной медицинской документации, охватывающей длительной период трудовых отношений с работодателем. Подобный анализ позволил уже в «постконтактом периоде» доказать наличие симптоматики ПЗ в период выполнения бывшим проходчиком работ при воздействии повышенного атмосферного давления.

Для профилактики таких случаев необходимо строгое соблюдение предписания действующих нормативных актов по проведению периодических медицинских осмотров в отношении подземных проходчиков, работающих в обводненных грунтах при повышенном атмосферном давлении, предусматривающих обязательное участие в освидетельствовании этих работников специалистов по подводной медицине⁵. При этом и врачам различных специальностей (терапевтам, хирургам, неврологам, про-

• ⁵    См. п. 21 Приложения 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 января 2021 г. № 29н «Об утверждении порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры».

фпатологам) уместно помнить о возможности развития и симптоматике КБ не только у водолазов, но и персонала, занятого на подземных работах.