Случай наблюдения пациента, страдающего хроническим вирусным микст гепатитом (В+С) и саркоидозом

Согласно современным представлениям саркоидоз – это мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием в пораженных органах неказеифицирующихся эпителиоидноклеточных гранулем [1, 5]. Согласно литературным данным вовлечение печени в патологический процесс при саркоидозе отмечается примерно в 20% случаев. При этом клиническая манифестация этих изменений редка. Гистологическим маркером процесса является наличие гранулем – без казеозного некроза, состоящих из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток [2, 4]. В гранулемах часто обнаруживаются включения Шауманна; в центре может наблюдаться фибриноидный некроз, воспалительная реакция по периферии, как правило, отсутствует; со временем гранулема может рубцеваться или полностью рассасываться. Жалобы носят неспецифический характер (дискомфорт и тяжесть в правом подреберье), при осмотре может выявляться гепатомегалия. Клинико-лабораторной активности при патологии печени в рамках саркоидоза не отмечается. Повышение уровней печеночных трансаминаз и маркеров холестаза выявляется менее чем у 1/5 части пациентов [3].

Клинический случай и его обсуждение. Пациент К., 26 лет поступил 28.09.11 в ФКУЗ «ГКГ МВД России» с жалобами на кровоточивость десен, снижение веса на 3 кг (за 3 мес.).

Из анамнеза известно, что в 2004 г. впервые был выявлен HBsAg без клинических проявлений. В 2007 г. после командировки в Чечню через 1 месяц отметил желтушность кожных покровов. Лечился стационарно в ЦРБ (поселок Вохма) с диагнозом обострение хронического вирусного гепатита В. В 2011 г. во время командировки в Чечню рецидивировала желтуха, находился на стационарном лечении в инфекционном отделении с 13.07.2011г. по 01.08.2011 г., где был выявлен хронический гепатит В+С, асцит. При госпитализации: общий билирубин 115,7 мкмоль/л, прямой билирубин 70,6 мкмоль/л, АСТ – 662 Ед/л, АЛТ – 1281 Ед/л, тимоловая проба 18,8 единиц, мочевина 2,8 ммоль/л, креатинин 76 мкмоль/л, общий белок 78,3 г/л. По УЗИ ОБП – признаки увеличения размеров печени за счет правой доли, структурные изменения паренхимы печени, спленомегалия, ворота печени 11 мм, признаки свободной жидкости в брюшной полости. На фоне терапии аденометионином и пероральной формой глицерризиновой кислоты отмечено снижение билирубина до 104 мкмоль/л, АсТ – 154 Ед/л, АлТ – 472 Ед/л.

С 08 по 30.08.11 г. проходил лечение в инфекционном отделении №2 Первой городской больницы г. Костромы. При ЭГДС – варикозное расширение вен пищевода 1-й степени, эрозивный бульбит, поверхностный гастрит; в ан.крови НBs-Ag (+), anti-HBcor Ig M (-), Ig G (+), HBЕAg(-), anti-HBе (+), anti-HBS (+), anti-HCV (+), Ig M (+), РНК HCV(-), ДНК HBV(+); билирубин и трансаминазы в норме. Госпитализирован планово для проведения лечения по поводу вирусного гепатита В и С.

Со слов больного, в 2004 г. оперативное лечение на левом голеностопном суставе. В июле 2011 г. экстракция зуба. В грудном возрасте по поводу кишечной инфекции получал внутривенные вливания, в это же время развился флебит вен левой голени. Курит на протяжении 10 лет, по одной пачке в сутки.

Объективно при поступлении состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Рост 180 см, вес 65 кг, ИМТ=19,5, со слов пациента за 3 месяца потерял 3 кг. Кожные покровы обычной окраски, малых печеночных знаков нет. На боковой поверхности левой кисти татуировка (от 2004 года). Периферические л/узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание жестковатое немного ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. ЧД-16 в мин. в покое. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 62 уд в мин., АД д=с 120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберной дуги, эластической консистенции, край закруглен, ровный, безболезненный. Селезенка на 0,5 см выступает из под края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.

Так как задачей госпитализации являлась решение о целесообразности лечения – вирусного поражения печени, пациенту были проведены следующие анализы:

• –    Маркеры гепатита В 03.10: HВsAg полож., anti НВs отриц., HbeAg отриц., anti-Hbe полож., anti-HbcIgM отриц., anti-Hbc сум. полож.

• –    ИФА диагностика гепатитов 4.10: Анти-НDV IgM не обнаружен, Анти-НDV сумм.Ig G + Ig M не обнаружен. 18.10: Anti-HAV сумм. IgG + IgM не обнаружен, Anti-HЕV IgG не обнаружен. Аnti HCV обнаружен.

• –    ПЦР вирусных инфекций 4.10: НСV-РНК обнаружен, НDV-РНК не обнаружен. НВV-ДНК не обнаружен, генотип НСV-РНК 1b.

Таким образом имеет место хронический вирусный микст – гепатит В+С с репликацией в наст. время вируса С, генотип 1в. Данных за перенесенный гепатит Дельта, А, Е не получено.

По результатам биохимического анализа крови от 29.09.11 г.: общий билирубин 15,8 мкмоль/л, пр. билирубин 1,8 мкмоль/л, холестерин 4,0 ммоль/л, амилаза 48 ммоль/л, общий белок 75,6 г/л, альбумин 43,8 г/л, глюкоза 3,7 ммоль/л, ГГТП 31 Ед/л, триглицериды 1,33 ммоль/л, АСТ 25 Ед/л, АЛТ 25 Ед/л, ЩФ 88 Ед/л, сыв. Fe 24,7 ммоль/л, ХЭСТ 7140,8 Ед/л, церулоплазмин 0,2 г/л, ферритин 148,0 мкг/л, альфа-фетопротеин 3,8 МЕ/мл. Данных за наличие цитолитического синдрома и печеночно-клеточной недостаточности не выявлено. Показатели креатинина, мочевины, коагулограммы, общего анализа мочи в пределах нормы.

Учитывая анамнестические данные о наличии спленомегалии, варикозного расширения вен пищевода I степени, асцита от августа 2011 г., сохраняющуюся тромбо- цитопению исключалась трансформация процесса в цирроз печени.

УЗИ органов брюшной полости 03.10.11 г.: печень с ровными контурами, левая доля 7,3 см, правая 12,7 см; умеренно повышенной эхогенности. Гепатикохоледох 0,4 см, воротная вена 1,2 см, селезеночная вена 0,7 см. Желчный пузырь и поджелудочная железа не изменены. Селезенка 11,4х5,1 см, S=55,1 см2.

УЗДГ портальной системы 27.10.11 г.: При УЗДГ портальной системы: диаметр селезеночной вены 0,7 см; ЛСК=21 см в сек; диаметр портальной вены до 1,0 см; ЛСК=24 см в сек; диаметр собственной печеночной артерии до 0,3см; ЛСК мак=49 см в сек; ЛСК мин=16 см в сек; ИР=0,67; хвостатая доля до 4,0 см; дополнительных сосудистых структур не выявлено, что свидетельствует об отсутствии признаков портальной гипертензии.

Таким образом, инструментальные данные за цирроз печени не были получены. Попытка чрескожной пункционной биопсии печени (необходимой для суждения о выраженности фиброза) была неудачной из-за недостаточного количества материала.

При плановой рентгенографии от 07.10.11 г. у пациента была выявлена слабоинтенсивная инфильтрация легочной ткани. Проведено обследование на предмет вторичного опухолевого поражения легких. Данных за онкологическое заболевание органов ЖКТ и мочеполовой системы не получено.

По назначению пульмонолога назначена терапия цефалоспорином 3 поколения, не принесшая эффекта в течение первой недели. На фоне антибиотикотерапии отмечалось повышение уровня сывороточных трансаминаз, вероятнее всего имевшее лекарственную природу. Для уточнения генеза 13.10.11 г. проведена КТ органов грудной клетки: Во 2, 3, 6 и 8 сегментах правого, в 1, 2, 3 и 6 сегментах левого легких, преимущественно субплевраль-но, определяются участки очаговых изменений по ходу бронхососудистых пучков, с признаками консолидации. Легочный рисунок диффузно усилен по смешанному типу, просветы трахеи и главных бронхов свободные. Средостение не смещено. Отмечается увеличение всех групп внутригрудных лимфоузлов до 12-18 мм. Осумкованной и свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено. Заключение: КТ-признаки саркоидоза легких и ВГЛУ.

Бронхоскопия 28.10.11 г.: Эндоскопическая картина очагового эндобронхита 1 ст интенсивности воспаления. Проведена биопсия ткани верхней доли правого легкого.

Трансбронхиальная биопсия ткани правого легкого от 28.10.11 г.: Микропрепарат: в материале фрагменты легкого и кусочек стенки бронха. В стенке бронха гистологическая картина перибронхиального фиброза. Ткань легкого эмфизематозна, некоторые альвеолярные перегородки утолщены, отечны. Капилляры альвеол с утолщенными стенками и набухшим эндотелием, просветы их зияют. В легочной ткани имеются очаги фиброза, в которых присутствуют эпителиоидные клетки, гигантских клеток Пирогова-Лангханса не обнаружено. Гистологическая картина нодулярного легочного фиброза. Подобные изменения могут наблюдаться в фиброзную стадию саркоидоза.

С целью морфологической верификации диагноза выполнена операция – левосторонняя торакоскопия; атипичная резекция С4 левого легкого; биопсия медиастинального лимфоузла.

Гистологическое исследование ткани легкого и медиастинального л/узла 22.11.11 г.: в лимфоузле сливающиеся поля эпителиоидно-клеточных гранулем без некро- за с присутствием гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса. Гистологическая картина саркоидоза. В легочной ткани на фоне эмфиземы и очагов склероза сливающиеся поля эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза с гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангханса. Гистологическая картина саркоидоза.

Таким образом на основании проведенного лабораторно-инструментального обследования был выставлен диагноз: хронический вирусный микст гепатит В+С: HBs Аg(+), anti-HBсоr(+), anti-HBе(+),HBV DNA-отриц.; anti-HCV (+) HCV-РНК (+), 1 в генотип; с нормальным уровнем трансаминаз. Саркоидоз с поражением легких и внутригрудных лимфатических узлов, активная стадия. ДН0. Операция: левосторонняя торакоскопия; атипичная резекция S4 левого легкого; биопсия медиастинального лимфоузла; дренирование плевральной полости 16.11.11.

Пациент консультирован фтизиатором и пульмонологом, сделавшими заключение об активной стадии саркоидоза органов дыхания, рекомендована пульс терапия метилпреднизолоном 1,0 в/в кап., в сочетании с сеансами плазмофереза № 2-3 и последующим приемом вит. Е. Транзиторное повышение уровня лейкоцитов и нейтрофилов в клиническом анализе крови расценено как реакция костного мозга на прием кортикостероидов.

Таким образом, у пациента, поступившего для обсуждения вопроса о возможности назначения противовирусной терапии, была впервые диагностирована активная стадия саркоидоза с поражением легких и внутригрудных лимфатических узлов требовавших назначения системных глюкокортикоидов.

Пациент консультирован д.м.н., проф. кафедры терапии и профессиональных болезней Первого МГМУ им. Сеченова (Клиника им. Тареева) Д.Т. Абдурахмановым для согласования терапевтической тактики. В связи с необходимостью иммуносупресивной терапии для профилактики возможной реактивации гепатита В рекомендовано назначение аналогов нуклеозидов (ламивудин, телбивудин и энтекавир) на протяжении приема глюкокортикоидов и в течение 4 недель после их отмены.

Больной получал пульс-терапию метилпреднизолоном 1,0 в/в №2 на фоне приема энтекавира (бараклюд) 0,5 в сутки. Сывороточные трансаминазы сохранялись в пределах нормы.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение терапевта, фтизиатра, инфекциониста с рекомендациями: по продолжению приема урсодезоксихолевой кислоты 250 мг 3 раза длительно до 3-4 мес.; энтекавира (бараклюд) 0,5 в сутки в течение 4 месяцев, токоферола ацетата (вит. Е) 500 мг/сут в течение 6 мес. Рекомендована повторная госпитализация через 6 месяцев для динамического наблюдения и проведения биопсии печени.

Заключение. Таким образом, у пациента диагностировано два основных заболевания: хронический вирусный микст гепатит В+С и саркоидоз органов дыхания (легких и ВГЛУ). Наличие активной стадии саркоидоза определило приоритетность его лечения.