Case of the ultrasonographic finding strangulated appendix in the hernia of semilunar line complicated hernial sac phlegmon

СЛУЧАЙ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ УЩЕМЛЕНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА В ГРЫЖЕ СПИГЕЛИЕВОЙ ЛИНИИ, ОСЛОЖНЁННОЙ ФЛЕГМОНОЙ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА

Винник Ю.С., Репина Е.В., Серова Е.В., Фёдоров С.П., Евдокименко В.В., Андреев Р.И.

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ МБУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Красноярска

CASE OF THE ULTRASONOGRAPHIC FINDING STRANGULATED APPENDIX IN THE HERNIA OF SEMILUNAR LINE COMPLICATED HERNIAL SAC PHLEGMON

Vinnik Yu. S., Repina E. V., Serova E. V.

Fedorov S. P., Evdokimenko V. V., Andreev R. I.

Грыжи полулунной (спигелиевой) линии относятся к редким видам наружных грыж живота. Одним из наиболее частых осложнений грыж, расположенных по линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью, в непосредственной близости от наружного края влагалища прямой мышцы живота кости, является ущемление. Ущемление в грыжевом мешке червеобразного отростка встречается редко. При этом может наблюдаться несколько вариантов: изолированное ущемление червеобразного отростка и его некроз; ущемление червеобразного отростка вместе с несущим участком стенки кишки (по типу грыжи Рихтера); ущемление, при котором слепой конец червеобразного отростка лежит в брюшной полости; ущемление червеобразного отростка вместе с участком кишки [2].

В литературе описано мало случаев ультрасонографической диагностики ущемлённых грыж наружной локализации, в том числе визуализации содержимого грыжевого мешка [1, 2].

Под нашим наблюдением находился больной М., 42 лет, доставленный в хирургическое отделение МБУЗ «Городская клиническая больница № 7» 10.09.2013 г. в 09.10, в экстренном порядке бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: Копростаз через 72 часа после начала заболевания.

Больной предъявлял жалобы на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, боль в области выпячивания, тошноту, рвоту, сухость во рту, задержку стула и газов. Со слов больного, заболел около 1 месяца назад, когда после физической нагрузки появилось грыже-

Винник Ю.С., Репина Е.В., Серова Е.В., Фёдоров С.П., Евдокименко В.В., Андреев Р.И.

СЛУЧАЙ УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ УЩЕМЛЕНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА В ГРЫЖЕ СПИГЕЛИЕВОЙ ЛИНИИ, ОСЛОЖНЁННОЙ ФЛЕГМОНОЙ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА вое выпячивание в правой паховой области. 07.09.2013 г. после физической нагрузки грыжевое выпячивание перестало вправляться, появились вышеуказанные жалобы. Из анамнеза жизни: гепатит, туберкулёз, сахарный диабет, онкологические и венерические заболевания, хронические заболевания отрицает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнезы не отягощены.

При физикальном обследовании: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура 36,8° С. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Тургор кожных покровов сохранен. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, умеренно влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Видимой патологии костно-суставной системы не выявлено. В лёгких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС соответствует пульсу, 75 ударов в минуту. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот вздут, слабо участвует в акте дыхания, напряженный, болезненный в нижних отделах, здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии в нижних отделах тимпанит, «пестрота» звука. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул был 3 суток назад. Газы не отходят.

Локально: в правой паховой области грыжевое выпячивание 6,0 х 6,0 см, кожа над ним гиперемирована, напряжена, болезненная, с флюктуацией. В брюшную полость содержимое грыжевого мешка не вправляется. Яички и придатки без особенностей. Выпячивание располагается выше пахового канала, паховый канал свободен. Наружное паховое кольцо не расширено.

При ректальном осмотре: тонус сфинктера сохранен. Определяется нависание и болезненность задней стенки прямой кишки.

Ультрасонография брюшной полости 10.09.2013 г.: КВР 136 мм, ККР 95 мм, ТЛД 64 мм. Контур печени ровный, чёткий, структура однородная, нормоэхогенная. Желчные протоки не расширены с усилением эхо-сигнала от стенок. Холедох 6 мм, просвет свободен. Желчный пузырь 70 х 18 мм, овоидной формы, стенка не утолщена, дополнительные образования в просвете не визуализируются. Воротная вена 12 мм, нижняя полая вена 16 мм, брюшной отдел аорты 17 мм, селезёноч-

Рис. 1. Ультрасонографическое изображение кишки в грыжевом мешке

ная вена 6 мм. Поджелудочная железа: головка 20 мм, тело 13 мм, хвост 24 мм. Структура однородная, нормоэхогенная, контуры ровные. Вирсунгов проток не расширен. Малый сальник – не изменён. Селезёнка 101 х 34 мм, однородная, нормоэхогенная. В правой паховой области в проекции опухолевидного образования визуализируется зона 70 х 36 мм - грыжевой мешок с участком кишки с вялой маятникообразной перистальтикой. При сканировании линейным датчиком визуализируется утолщенный до 15 мм червеобразный отросток. Стенки кишки утолщены, гипоэхогенные (рис. 1). В грыжевом мешке лоцируются анэхогенные зоны. Кожа утолщена, гипоэхогенная, с анэхогенными участками. Паховые лимфатические узлы справа увеличены до 15 мм, гипоэхогенные, однородные.

В анализах при поступлении: гемоглобин 173 г/л, лейкоциты 19,3 х 109/л, глюкоза крови 4,6 ммоль/л. Анализ мочи: реакция кислая, белок 1,0 г/л, лейкоциты 3–4 в поле зрения, эпителий плоский 5–7 в поле зрения, цилиндры зернистые 3–5 в поле зрения, слизь ++.

Выставлен диагноз: Ущемленная грыжа спигелиевой линии справа. Флегмона грыжевого мешка.

Учитывая клиническую картину ущемленной грыжи спигелиевой линии справа, флегмоны грыжевого мешка, в экстренном порядке по жизненным показаниям больной был оперирован 10.09.2013 г.

Под тотальной внутривенной анестезией с автоматической искусственной вентиляцией лёгких выполнена лапаротомия. В брюшной полости до 300 мл серозного выпота – осушен. Грыжевой мешок выходит на переднюю брюшную стенку через дефект в спигелиевой линии справа медиальнее и выше глубокого пахового кольца. Содержимым грыжевого мешка являются червеобразный отросток и некротизированная прядь большого сальника, спаянные между собой. Прядь сальника на зажимах резецирована, прошита, перевязана шёлком. Червеобразный отросток 10 х 1,5 см, отёчен, сосуды инъецированы, покрыт фибрином, с участками некроза – расценен как гангренозный. Выполнена антеградная аппендэктомия с перевязкой основания червеобразного отростка кетгутом, отсечением, прошиванием и лигированием брыжейки шёлком и погружением культи червеобразного отростка и кисетный и «Z»-образный швы. В правой паховой области выполнен разрез, вскрыт апоневроз наружной косой мышцы живота и грыжевой мешок. Выделилось до 150 мл зловонного гнойного содержимого. Полость ревизована на наличие карманов и затёков, санирована водными растворами антисептиков, дренирована перчаточным и трубчатым дренажами. Грыжевой мешок иссечён. Выполнена пластика грыжевого дефекта местными тканями. При дальнейшей ревизии органов брюшной полости патологии не обнаружено. Брюшная полость дренирована двумя трубчатыми дренажами. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо.

Послеоперационный диагноз: Ущемленная грыжа спигелиевой линии справа. Некроз червеобразного отростка, пряди большого сальника. Флегмона грыжевого мешка.

Назыров Ф.Г., Абралов Х.К., Махмудов М.М., Бердиев К.Б.

НАШ ОПЫТ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕГОРОДОК И СОЧЕТАЮЩИХСЯ С НИМ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА ИЗ ПРАВОСТОРОННЕЙ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ ТОРАКОТОМИИ

Диагноз подтверждён результатами гистологического исследования.

В послеоперационном периоде больной получал инфузионную, антибактериальную, спазмолитическую, симптоматическую терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений, стимуляцию кишечника.

Течение послеоперационного периода гладкое. Дренажи из брюшной полости удалены на 6-е сутки, из передней брюшной стенки – на 10-е сутки. Швы с лапаротомной раны сняты на 7-е сутки, заживлением первичным натяжением. Заживление раны после вскрытия флегмоны грыжевого мешка вторичным натяжением. Температура тела нормальная. Функция желудочнокишечного тракта восстановлена. Лабораторные показатели крови нормализовались. Больной выписан 23.09.2013 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга в поликлинике по месту жительства.

НАШ ОПЫТ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕГОРОДОК

И СОЧЕТАЮЩИХСЯ

Выдающийся швейцарский хирург, лауреат Нобелевской премии Эмиль Теодор Кохер считает, что «Операционный доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно и настолько маленьким, насколько это возможно» [6]. В этой связи ясно, что операционный доступ должен обеспечивать необходимый простор в ране и быть наименее травматичным. Другими словами, одним из основных вопросов, имеющих существенное значение в благоприятном исходе операций на «открытом и сухом» сердце является правильный выбор хирургического доступа.

В хирургии врожденных пороков сердца широко применяется продольная срединная стернотомия. Последняя по праву считается наиболее универсальным и рациональным доступом, который сопровождается минимальным повреждением тканей, позволяет быстро подключить к больному аппарата искусственного кровообращения. Данный доступ предоставляет исключительные возможности подхода к различным отделам сердца и магистральных сосудов, позволяет получить наилучшую экспозицию оперируемой области; из неё легко произвести ревизию и реконструкцию любой анатомической зоны вне- или внутрисердечных структур. Однако, несмотря на все это продольная срединная стернотомия имеет и ряд недостатков. Это большая травматичность, частые осложнения в виде гнойных медиастинитов [2, 8, 9, 13], расхождение краев грудины [5, 7, 14], резкое увеличение затрат на лечение возникших инфекционных осложнений [4], образование келоидных рубцов, приводящие к психоэмоциональному дискомфорту, а также к развитию психосоциальной дезадаптации и снижению качества жизни [3]. Учитывая все это, в радикальной коррекции дефектов перегородок сердца и сочетающихся с ним врожденных пороков сердца стали применять различные варианты правосторонней боковой торакотомии [1, 10, 11, 12].

Цель сообщения – анализ результатов применения правосторонней переднебоковой торакотомии в хирургии септальных и сочетающихся с ним врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.