Случай успешного комбинированного лечения синхронной первично-множественной опухоли яичника и рака верхнеампулярного отдела прямой кишки

В последнее время значительно увеличилось число больных с первично-множественными опухолевыми новообразованиями. Актуальными аспектами полинеоплазий являются правильная диагностика и определение наиболее оптимальной позиции в выборе лечебной тактики. Приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная Ш., 70 лет, поступила в хирургическое отделение ООД 5.08.02. с диагнозом: рак яичников III стадии (T3NxMx), осложненный хронической толстокишечной непроходимостью и токси-коанемией. При поступлении состояние больной средней степени тяжести. Жалобы на общую слабость, похудание, потерю аппетита, чувство тяжести в животе, боли постоянного характера, вздутие кишечника, запор, кровянистые выделения из половых путей. При УЗИ органов брюшной полости и малого таза – в брюшной полости свободная жидкость, из малого таза исходит объемное образование, занимающее практически всю брюшную полость до подреберья, солидно-кистозного строения, 20х25 см. При пункции заднего свода и цитологическом исследовании жидкости получено заключение: аденокарцинома. При объективном исследовании: живот значительно увеличен в объеме за счет массивной опухоли указанных выше размеров, с четкими контурами, умеренно болезненной; смещаемость опухоли органичена. Перистальтика активная; метеоризма, копростаза на фоне опухоли и асцита явно не определялось. При вагинальном осмотре: инфильтрат в малом тазу, при пальцевом исследовании прямой кишки: на длину указательного пальца патологии нет. Отдаленных метастазов не выявлено. Со стороны клинико-биохимических анализов крови и мочи: анемия, гипопротеинемия. ЭКГ: синусовая тахикардия. Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, гипертоническая болезнь II стадии, НК I–IIА степени.

В связи с явлениями хронической кишечной непроходимости заподозрено прорастание опухоли в дистальный отдел ободочной кишки. Обсуждался вариант синхронной опухоли в кишечнике. Проведе- ние ирригоскопии на фоне нарастающей кишечной непроходимости признано нецелесообразным. Дважды попытка эндоскопического обследования толстой кишки (RRS) была неинформативной – на расстоянии 13 см от сфинктера резкое сужение кишки, поступление жидких каловых масс.

В предоперационном периоде проводилась активная инфузионная терапия, включающая введение солевых, белковых растворов, переливание одно-групной плазмы, эритромассы. 15.08.02 на фоне нарастающих явлений кишечной непроходимости больная была оперирована. При нижнесрединной лапаротомии из брюшной полости эвакуировано около 4 л серозной асцитической жидкости. В брюшной полости массивная опухоль правого яичника, плотная, бугристая, размером 25×27 см, ограниченно смещаемая. Множественные диссеминаты по тазовой и висцеральной брюшине, опухолевидно измененный сальник. Метастазов в печени и по диафрагме не выявлено. В верхнеампулярном отделе прямой кишки определялись циркулярная опухоль протяженностью до 3 см, стенозирующая просвет кишки и прорастающая все слои ее стенки с инфильтрацией прилегающей брыжейки, плотные, увеличенные, явно метастатически измененные параректальные лимфатические узлы. С учетом стеноза подготовка кишечника недостаточная, проксимальнее опухоли плотные каловые массы.

Процесс признан нерезектабельным. В связи с наличием синхронной первично-множественной опухоли яичника больной была выполнена комбинированная операция: надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекцией большого сальника с одномоментной операцией Гартмана. При выполнении операционного пособия на прямой кишке произведена лимфодисекция до бифуркации аорты, подвздошных сосудов. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Заживление первичным натяжением. Гистологическое заключение: 1 – высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки с метастазами в параректальные лимфоузлы; 2 – серозная аденокарцинома яичника.

А.А. МАКСИМЕНКО, И.В. ФИЛАТОВ, В.В. СТАРОХА, О.В. БАТАЛОВА

Диагноз после операции: синхронный первичномножественный рак яичников III стадии (T 3 N 1 M 0 ), асцитная форма, дессиминация по брюшине и рак прямой кишки верхнеампулярного отдела IIIB стадии (T 3 N 1 M 0 ).

В плане комбинированного лечения в стационаре больной проведен 1-й курс химиотерапии по схеме: цисплатин, циклофосфан, 5-фторурацил и ад-риобластин. В дальнейшем проведено 4 аналогичных курса химиотерапии в режиме однократного в/в введения с интервалом 4–5 нед. Лечение переносила удовлетворительно, отмечались: аллопеция, умеренная лейкопения. При контрольном обследовании в феврале 2003 г. данных о прогрессировании процесса нет, зафиксирована стабилизация процесса (можно говорить о стойкой ремиссии). Субъективно пациентка чувствовала себя вполне удовлетворительно. В дальнейшем планируется проведение до 6 курсов химиотерапии с последующей оценкой клинического эффекта и решением вопроса о возможности реконструктивной операции на кишечнике при условии стойкой ремиссии в течение года с начала лечения.

Приведенное наблюдение демонстрирует современные возможности комбинированного лечения больных полинеоплазиями. Вместе с тем следует отметить, что в методических подходах при синхронно- и метахронных первичномножественных опухолях существует ряд особенностей, влияющих на лечебную тактику. При синхронных процессах ситуация осложняется необходимостью лечения, комбинированного или комплексного, всех выявленных очагов, различных по чувствительности к лучевому и лекарственному воздействию.