Case of successful surgical treatment rupture of posttraumatic false aneurysm of the aortic isthmus

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ОПЕРАТИВНОГО

ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЛОЖНОЙ АНЕВРИЗМЫ ПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ

Булда О.В., Гаспарян М.В., Алешин П.В., Шахназарян А.М., Шахназарян Н.Г., Паразян А.С., Жовнер Е.В.

ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница», г. Ставрополь

УДК: 616.135-02-007.64-089.168

CASE OF SUCCESSFUL SURGICAL

TREATMENT RUPTURE

OF POSTTRAUMATIC FALSE ANEURYSM

OF THE AORTIC ISTHMUS

Одним из вариантов повреждения грудной аорты в результате закрытых травм грудной клетки является разрыв аорты или формирование ложной аневризмы. Разрыв аорты – крайне тяжелое и неблагоприятное по естественному течению состояние [4, 8, 9]. Среди пациентов с острым разрывом аорты приблизительно 2% выживают без операции, и у них формируются посттравматические ложные аневризмы аорты. В настоящее время основными видами закрытой травмы, приводящими к таким аневризмам, являются автомобильные аварии и падение с высоты [10].

В связи с характерным механизмом образования (при резком торможении тела) этот вид повреждения грудной аорты в англоязычной литературе получил название «децелерационный синдром» («decelerative syndrome») [2, 12, 14]. Классическим исследованием деце-лерационного синдрома до сих пор считается работа L. Parmley и соавт. (1958), основанная на 275 аутопсиях, связанных с травматическими повреждениями грудной аорты [12].

Синдром возникает вследствие резкого торможения, вызванного столкновением быстро движущегося тела человека с препятствием, что наблюдается чаще всего при автокатастрофах и падениях с высоты. При большой скорости движения и резком торможении за счет того, что недостаточно фиксированные сегменты аорты продолжают инерционное движение вперед, смещаясь относительно точек прочной фиксации аорты (корень аорты, перешеек в месте прикрепления артериальной связки и уровень аортального отверстия диафрагмы), в последних происходит надрыв внутренней оболочки аорты с образованием су-бинтимальной гематомы, а в последующем – посттравматической аневризмы [4, 7, 10]. Различие в подвижности при резком торможении между дугой аорты и ее нисходящей частью приводит к возникновению максимального напряжения на внутренней поверхности аорты выше точки наибольшей фиксации – аортальной связке. Именно поэтому в 90% случаев надрыв (а впоследствии и ложная аневризма) аорты локализуется в области ее перешейка [9, 12].

Причины высокой летальности при повреждениях грудной аорты вызваны как исходной тяжестью травмы (как правило, имеющей сочетанный ха- рактер), так и отсутствием оптимальной лечебно-диагностической тактики. Абсолютное большинство пострадавших с децелерационным синдромом первично попадают к общему хирургу, подвергаются неоправданно длительному динамическому наблюдению и умирают от прорыва формирующейся аневризмы аорты в плевральную или перикардиальную полость. При этом правильный топический диагноз ставится, как правило, посмертно [9].

В настоящей статье приводим случай успешного хирургического лечения разрыва острой ложной посттравматической аневризмы перешейка аорты.

Пациент Г., 23 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии ГБУЗ СК «Ставропольской краевой клинической больницы» 29.10.2013 г. с жалобами на выраженную общую слабость, боль в грудной клетке при глубоком вдохе, боль в животе, охриплость голоса.

Из анамнеза известно, что 27.10.2013 г. в результате автомобильной аварии получил тяжелую сочетанную травму – тупую травму грудной клетки и живота с травматическим шоком 1 степени. Был госпитализирован в хирургическое отделение больницы скорой помощи, где комплексно обследован. Выявлены переломы IV-VII ребер справа, гемопневмоторакс справа, левосторонний гемоторакс, пульмонит справа, подкапсульные гематомы в печени, ушиб левой почки, посттравматическая аневризма нисходящего отдела грудной аорты. Консультирован ангиохирургом. 29.10.2013 г. переведен в отделение сосудистой хирургии ГБУЗ СК «СККБ» с целью дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.

При поступлении: общее состояние пациента средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожный покров и видимые

слизистые чистые, бледные. Температура тела в пределах нормальных величин. Периферических отеков нет. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки, шеи. Дисфония. При пальпации грудная клетка болезненна справа. В легких дыхание жесткое, ослаблено с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс ритмичный, удовлетворительных свойств. ЧСС = пульс = 82 в минуту. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. без градиента на верхних конечностях. Пульсация на магистральных артериях конечностей удовлетворительная. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Дизурии нет.

На контрольной компьютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости выявлены признаки посттравматической частично тромбированной аневризмы нисходящего отдела грудной аорты с расслоением аорты (рис. 1). Также имели место признаки подострой паренхиматозной и подкапсульной гематомы правой доли печени, контузионного фокуса в правой почке.

По данным УЗИ плевральных полостей, визуализирована свободная жидкость толщиной слоя в правой плевральной полости до 22 мм, в левой плевральной полости – до 20 мм.

Был установлен диагноз: Сочетанная травма. Тупая травма грудной клетки, живота. Посттравматическая ложная аневризма перешейка аорты. Перелом IV–VII ребер справа. Гемопневмоторакс справа, гемоторакс слева. Пульмонит справа. Подкапсульные гематомы печени. Ушиб правой почки. Травматический шок 1 степени.

Начата предоперационная подготовка.

Резкое ухудшение состояния 30.10. 2013 г. в 06:20, которое проявлялось выраженной болью в грудной клетке слева с распространением в межлопаточную область, одышкой, общей слабостью, бледностью кожных покровов, гипотонией, тахикардией. Повторно выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, на которой выявлены признаки разрыва аневризмы грудной аорты, тотального левостороннего гемоторакса (рис. 2).

Диагноз: разрыв посттравматической ложной аневризмы перешейка аорты в левую грудную полость. Геморрагический шок 3 степени.

В экстренном порядке 30.10.2013 г. выполнена операция: торакотомия слева

Рис. 1. Компьютерная томограмма: ложная аневризма перешейка аорты с пристеночным тромбированием (А) и диссекцией аорты (Б)

Рис. 2. Компьютерная томограмма: разрыв аневризмы в левую плевральную полость

по III межреберью, резекция посттравматической ложной аневризмы перешейка аорты с аллопротезированием в условии параллельного бедренно-бедренного искусственного кровообращения. Лапаротомия. Вскрытие гематомы печени. Ушивание разрыва печени. Холецисто-стомия. Санация и дренирование брюшной полости.

Операция проводилась под общей комбинированной анестезией севораном и фентанилом с раздельной вентиляцией легких. С учетом необходимости пережатия грудной аорты и наличием двух режимов кровообращения (проксимальнее и дистальнее зажима) интраоперационный инвазивный мониторинг артериального давления проводили с помощью двух катетеров – в правой лучевой артерии и правой бедренной артерии.

С целью перфузии нижней половины тела во время основного этапа операции использовали аппарат искусственного кровообращения (АИК). С учетом предполагаемого массивного кровотечения уже на этапе выделения аорты и необходимостью немедленного возвращения большого объема крови в сосудистое русло операцию начали с

Рис. 3. Подключение аппарата искусственного кровообращения в бедренные артерию и вену

периферического подключения АИК по схеме «бедренная артерия – бедренная вена» с полной гепаринизацией пациента (рис. 3). Это позволило сразу использовать два коронарных отсоса и кардио-томический резервуар. Операцию проводили в условиях нормотермии.

Интраоперационно: в левой плевральной полости визуализирован сгусток крови, занимающий практически весь объем левой плевральной полости. В проекции перешейка аорты определяется аневризматическое расширение размерами 70*80*100мм (рис. 4). При мобилизации шейки аневризма была вскрыта с профузным кровотечением, кровь постоянно собиралась в контур аппарата искусственного кровообращения с помощью двух коронарных отсосов (рис. 5). Была выделена шейка аневризмы на уровне устья левой подключичной артерии. Дистальнее аневризмы выделен интактный сегмент аорты. Аорта пережата проксимальнее и дистальнее аневризмы, попе-

Рис. 4. Этап операции: мобилизация аневризмы

речно пересечена под зажимами. Выполнено линейное протезирование грудной аорты протезом Silver-Graft 18 мм (рис. 6). По окончании искусственного кровообращения канюли из бедренных сосудов удалены, целостность последних восстановлена обвивными швами.

Выполнена верхняя срединная лапаротомия. Были выявлены гематомы VII–VIII сегментов печени, вскрыты, эвакуированы сгустки крови объемом до 100 мл, выполнен гемостаз ушиванием линейного разрыва правой доли печени. Другой патологии органов брюшной полости не обнаружено. С целью разгрузки билиарного тракта была наложена холе-цистостома.

Гладкое течение послеоперационного периода. Больной был выписан 15.11.2013 г. (рис. 7). Холецистостома была удалена через месяц. Пациент осмотрен через 3 месяца, сохранялись жалобы на охриплость голоса, связанную с интраоперационным повреждением возвратного гортанного нерва.

Заключение

Хирургическое лечение повреждений грудной аорты при закрытой травме груди — сложная задача, обусловливающая необходимость высоких диагностических и оперативных технологий. Исходная тяжесть состояния таких пострадавших определяет высокую летальность при операциях в острый период травмы [2, 3, 9]. По мнению отечественных и зарубежных авторов, у стабильных пациентов с посттравматической аневризмой грудной аорты без ее разрыва наиболее безопасной операцией является резекция

Рис. 5. Этап операции: вскрытие полости аневризмы аневризмы с протезированием в условиях левопредсердно-бедренного обхода [3, 5, 6, 11, 13].

Как показывает приведенное клиническое наблюдение, разрыв аневризмы грудной аорты представляет совершенно иную ситуацию, требующую точную диагностику в максимально короткий промежуток времени и экстренное высокотехнологичное хирургическое вмешательство одновременно с началом реанимационных противошоковых мероприятий. Это возможно только в условиях многопрофильного специализированного стационара.

Рис. 6. Схема основного этапа операции

Рис. 7. Фото пациента на 16-е сутки после операции