Случай успешной консервативной терапии тяжелой сердечной недостаточности у пациента с коронарной болезнью сердца: клинический случай



Рукопись получена: 14.02.2022 | Принята к публикации: 11.04.2022

BY-NC-SA

Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0

(«Attribution-NonCommercial-ShareAlike» / «Атрибуция-Некоммерчески-СохранениеУсловий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт:

Д Check for updates

*Medet T. Beishenkulov, *Zalina M. Chazymova, Kanybek R. Kaliev, Aiperi K. Toktosunova,

Yryskul M. Madyarova, Murat Kh. Dadabaev

A CASE OF SUCCESSFUL CONSERVATIVE THERAPY OFPATIENT WITH SEVERE HEART FAILURE CAUSED BYISCHEMIC HEART DISEASE: CASE REPORT

Mirsaid Mirrakhimov National Center for Cardiology and Therapy, 3 Togolok Moldo st.,

Bishkek 720040, Kyrgyzstan

Authors’ contributions. All authors meet the ICMJE criteria for authorship.

Conflict of Interest. No conflict of interest to declare.

Funding for the article: none.

URGCARD@GMAIL.COM

Received: 14.02.2022 | Accepted: 11.04.2022

BY-NC-SA

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License , which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Наличие сердечной недостаточности (СН) зачастую связано с уменьшением продолжительности жизни пациента, повышенным риском повторных госпитализаций и незапланированных визитов к врачу, а также ухудшением его качества жизни [1]. Данные обстоятельства становятся все более важной проблемой общественного здравоохранения, а также серьезным и постоянно растущим социально-экономическим бременем государства [2]. СН диагностируется у каждого второго пациента из 100 взрослых в общей популяции, и более чем у одного из десяти лиц в возрасте 70 лет и старше [3]. Истинная распространенность СН, вероятно, ближе к 4%, поскольку она часто не распознается или диагностируется неправильно, особенно у пожилых людей. Абсолютное число пациентов, живущих с СН, увеличивается из-за общего старения населения, глобального роста населения, улучшения выживаемости после коронарных событий и диагностики СН, а также увеличения распространенности факторов риска сердечной недостаточности [4].

Термин «болезнь сердца» относится к нескольким типам сердечных заболеваний. В Европе сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин смерти населения, примерно четыре миллиона смертей в год (47% всех смертных случаев), что обходится экономике Евросоюза примерно в 196 миллиардов евро в год, данная проблема столь же распространена во всем мире [5,6]. Тем не менее, благодаря значительным достижениям в диагностике и лечении сердечной недостаточности, появились новые возможности, когда можно предотвратить и вылечить последнюю.

В качестве примера приводим следующий клинический случай: пациент К., 59 лет, обратился в отделение ургентной кардиологии НЦКиТ имени академика Мирсаида Миррахимова с жалобами на появление одышки при минимальных физических нагрузках. Из анамнеза выяснено: опрос по опроснику Роузе ранее отрицательный. Пациент ведет щадящий образ жизни, большие физические нагрузки не выполняет. В течение последнего месяца стал замечать появление и нарастание усталости, одышки. Последнюю неделю одышка стала беспокоить в покое, часто в ночные часы. В связи с чем нарастала постоянная слабость, утомляемость, снижение интеллектуальной работоспособности. При объективном осмотре: состояние пациента тяжелое, сознание ясное. Отмечаются симметричные, плотные отеки нижних конечностей до уровня колен. Аускультативно – в легких влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, частота дыхания 24 в минуту, сатурация кислорода 91%. Сердечные тоны приглушены, неритмичные, ЧСС 118 ударов в минуту, дефицит пульта 12 ударов в минуту, артериальное давление 115/70 мм рт. ст. На снятой ЭКГ: фибрилляция предсердий, ЧСС 128 в минуту (рис. 1).

Факторы риска коронарной болезни сердца: мужской пол, возраст, курение (стаж более 30 лет). С учетом наличия у пациента признаков декомпенсированной сердечной недостаточности, пациент госпитализирован в отделение ургентной кардиологии. В ходе обследования больному проведена ЭХОкардиография (ЭХОКГ) (табл. 1), где выявлены признаки дилатации желудочков и предсердий, значительное снижение сократительной способности левого желудочка.

Лабораторные показатели крови: гемоглобин 155 г/л, скорость клубочковой фильтрации 74 мл/мин/1,73 м2, глюкоза крови натощак 5,0 ммоль/л, спектр липидов: общий холестерин 3,5 ммоль/л, триглицериды 0,97 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 0,83 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 2,2 ммоль/л, тропонин крови 0,0 нг/мл, мозговой натрийуретический пептид 286 пг/мл.

Больному выставлен предварительный диагноз: Коронарная болезнь сердца. Ишемическая кардиомиопатия. Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность. Пароксизмальная ночная одышка. Фибрилляция предсердий, постоянная та-хисистолическая форма. Хроническая болезнь почек С2. Расчет шкал CHA2DS2-VASc 1,8% (2 балла), HAS-BLED 3% (1 балл).

Ультразвуковая диагностика сосудов шеи выявила наличие атеросклеротического поражения общей сонной артерии, брахиоцефального ствола, сонных артерий со стенозированием просвета от 28 до 32%.

ЭКГ при поступлении: фибрилляция предсердий, ЧСС 118 ударов в минуту. Полувертикальное положение электрической оси сердца. Сочетанная гипертофия обоих желудочков с нарушением процессов реполяризации.

Electrocardiogram upon admission: atrial fibrillation, Heart Rate 118 beats per minute. Semi-vertical position of the electrical axis of the heart. Combined hypertrophy of both ventricles with violation of repolarization processes.

ЭКГ при выписке: фибрилляция предсердий, ЧСС 78 ударов в минуту. Полувертикальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии обоих желудочков с нарушением процессов реполяризации.

Electrocardiogram at discharge: atrial fibrillation, Heart Rate 78 beats per minute. Semi-vertical position of the electrical axis of the heart. Signs of hypertrophy of both ventricles with violation of repolarization processes.

Рисунок 1. Электрокардиограмма пациента К

Figure 1. Electrocardiogram of patient K

Таблица 1. Данные ЭХОКГ пациента К.

Table 1. Patient K’s ECHO Cardiogram data

Параметр	Показатель
	исходно	при выписке	спустя 12 месяцев
Левое предсердие, см	4,5	4,1	3,6
Объем левого предсердия, мл/м2	50	68,5	40
Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл3	220	204	94
Конечно-систолический объем ЛЖ, мл3	162	155	50
Конечно-диастолический размер ЛЖ, см	5,9	6,0	5,0
Конечно-систолический размер ЛЖ, см	5,1	4,8	4,6
Толщина межжелудочковой перегородки, см	1,0	1,0	1,0
Толщина задней стенки ЛЖ, см	1,0	1,0	1,0
Фракция выброса ЛЖ, % (Simpson)	17	24	42
Переднезадний размер ПЖ, см	3,2	3,2	3,0
Правое предсердие, см	5,2х5,0	5,0х4,6	3,6х2,8
Среднее легочное артериальное давление, мм рт. ст.	38	30	28
Дополнительные особенности	Диффузный гипокинез стенок ЛЖ	Диффузный гипокинез стенок ЛЖ	Умеренный диффузный гипокинез стенок ЛЖ

Коронароангиография (КАГ) пациента показала: правый тип кровообращения, ствол без поражений, передняя нисходящая артерия — кальциноз, тандем стеноз в проксимальной трети 50–75%, стеноз в средней трети 50%, TIMI III; огибающая ветвь — стеноз в устье 30%, TIMI III; правая коронарная артерия — стеноз в средней трети до 50%, TIMI III. (рис. 2). С учетом сохранение достаточного кровотока по передней нисходящей артерии (TIMI III), решено оставить пациента на медикаментозной терапии.

Пациенту подключена терапия соответственно международным рекомендациям лечения коронарной болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью: антиагрегант (ацетил- салициловая кислота 75 мг/сут), антикоагулянт (ривароксабан 15 мг/сут), дигоксин, статин (аторвастатин 40 мг/сут), диуретик (торасемид 20 мг/сут, фуросемид 20 мг/сут), ингибитор ангиотензин превращающего фермента (рамиприл 2,5 мг/сут), бета-блокатор (карведилол 6,25 мг/сут), антагонист альдостерона (спиро-налоктон 25 мг/сут). В связи с кардиомегалией, длительностью фибрилляции предсердий, нежеланием пациента от различных методов восстановления синусового ритма воздержались. В результате проведенного лечения в течение 12 дней, удалось достигнуть компенсации признаков сердечной недостаточности, пациент был активизирован до ходьбы по коридору до 50 метров. С улучшением состояния и рекомендациями выписан домой.

Передняя нисходящая артерия

Правая коронарная артерия

Anterior descending artery

Right coronary artery

Рисунок 2. Коронароангиография пациента К. исходно

Figure 2. Coronary angiography of patient K. the original

Передняя нисходящая артерия

Правая коронарная артерия

Anterior descending artery

Right coronary artery

Рисунок 3. Коронароангиография пациента К. спустя 12 месяцев Figure 3. Coronary angiography of patient K. after 12 months

Спустя 12 месяцев пациенту проведено контрольное обследование, которое демонстрировало значительное улучшение эхокардиографических показателей: уменьшение объемных показателей ЛП – с 68,5 мл/м2до 40 мл/м2, ЛЖ – КДО ЛЖ с 220 мл3 до 94 мл3; КСО ЛЖ с 162 мл3 до 50 мл3; в итоге улучшение сократительной способности ЛЖ, так фракция выброса ЛЖ с 17% (Simpson) спустя 12 месяцев достигла 42% (Simpson) (табл. 1).

Контроль КАГ через 12 месяцев показала: правый тип кровообращения, ствол – кальциноз, стеноз в проксимальной трети 30%; передняя нисходящая артерия – выраженный кальциноз, тандем стеноз в проксимальной трети 50-75%, стеноз в средней трети 50%, TIMI III; огибающая ветвь – стенозы в устье и проксимальной трети 30%, TIMI III; правая коронарная артерия – неровность контуров, TIMI III. (рис. 3). С учетом сохранения достаточного кровотока по передней нисходящей артерии (TIMI III), решено оставить пациента на медикаментозной терапии.

Лабораторные данные: гемоглобин 137 г/л, скорость клубочковой фильтрации 78 мл/мин/1,73 м2, глюкоза крови натощак 5,2 ммоль/л, спектр липидов: общий холестерин 3,8 ммоль/л, триглицериды 1,2 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 1,0 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 2,2 ммоль/л, мозговой натрийуретический пептид 95 пг/мл, гормоны щитовидной железы в пределах нормы. С учетом отсутствия достижения целевых уровней липопротеидов низкой плотности к лечению добавлен эзетимиб 10 мг, а также к его стандартной терапии дополнительно подключен эмпоглифлазин. Клинический статус сердечной недостаточности пациента соответствует третьему функциональному классу сердечной недостаточности (NYHA).

ОБСУЖДЕНИЕ

Приведенный клинический случай интересен по нескольким причинам. Во-первых, это развитие тяжелой сердечной недостаточности на фоне сохраненного коронарного кровотока TIMI

III по данным коронароангиоргафии, при наличии тахисисто-лической формы фибрилляции предсердий. Последняя (фибрилляция предсердий), скорее всего, вложила большой вклад в поддержание и прогрессирование этого осложнения. Во-вторых, интересно, что при оптимальной медикаментозной терапии стандартными методами, при условии контроля частоты сердечных сокращений на фоне фибрилляции предсердий, удалось достижение компенсации клинического состояния, улучшения функционального статуса левого и правого желудочков по данным ЭХОКГ. Естественно, что при гемодинамически значимых стенозах коронарных артерий достичь таких результатов было бы невозможно. Приведенный случай демонстрирует, что придерживаясь международных рекомендаций по оптимальной медикаментозной терапии можно достичь достаточно хороших результатов в компенсации тяжелой сердечной недостаточности.