Случайные находки при КТ-диагностике COVID-19

С декабря 2019 года во всем мире распространяется пандемия тяжелого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом COVID-19. Клинический спектр COVID-19 достаточно широк и включает бессимптомную форму, легкие формы, поражающие верхние отделы респираторной системы с лихорадкой и кашлем, а также тяжелую пневмонию, которая может привести к респираторным расстройствам. Ведущим методом визуализации поражения легочной ткани считается компьютерная томография (КТ) органов грудной полости [1, 2]. КТ используется как для первичной диагностики COVID-19, в некоторых случаях показывая даже большую чувствительность, чем ПЦР диагностика [3], так и для последующего наблюдения за состоянием пациента. В условиях пандемии это привело к закономерному росту числа торакальных исследований, увеличивая объем и скорость работы врачей рентгенологов. Временные рекомендации [1] предлагают упрощенный протокол исследования, в котором оцениваются наиболее вероятные признаки пневмонии, такие как «матовое стекло», консолидация, «булыжная мостовая» и пр., эмпирически оценивается объем поражения, а также степень вероятности соответствия этих признаков COVID-19 пневмонии. Этот подход, несомненно, увеличивает скорость описания исследований, но вызывает вероятность снижения внимательности врача к другим патологиям, встречающимся в области исследования. В этой статье представлены три клинических случая пациентов, обратившихся в ЛПУ с типичной клинической картиной вирусного респираторного заболевания, и у которых была впервые выявлена дополнительная патология на фоне признаков COVID-19 пневмонии.

Аденокарцинома легкого

Пациент, 53 года, доставлен машиной скорой помощи в ковид-госпиталь с жалобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 39 °С, которое сохранялось в течении 4-х дней, першение в горле, потливость, периодически возникающий сухой кашель, аносмию и снижение аппетита. Со слов пациента неделю назад находился в контакте с лицом, с подтвержденным заражением SARS-CoV-2. На момент поступления в стационар анализ на РНК SARS-CoV-2 в мазке со слизистой носа и ротоглотки дал положительный результат. Состояние пациента средней степени тяжести, сознание ясное. Температура тела 38,7 °С. Грудная клетка обычной формы, перкуторный звук – легочный, ослаблен в нижних отделах, при аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 19 в мин. SpO 2 атмосферным воздухом 98 %. Частота сердечных сокращений 98 уд./мин., артериальное давление составило 110/79 мм рт. ст. Лабораторные исследования: лейкоциты 5,32 х 10 9 /л, С-реактивный белок 20 мг/л, лимфоциты 44 %, нейтрофилы 79,6 %, ЛДГ 230 Ед/л, креатинин 1,28 мг/дл. При КТ с обеих сторон определяются рассеянные участки консолидации и «матового стекла» (рис. 1). Помимо этого, в левом легком в S6 сегменте отмечается образование размерами 22 х 20 х 25 мм неправильной округлой формы, с бугристыми контурами, однородной структуры с тяжем к плевре (рис. 2).

Заключение: двусторонняя интерстициальная пневмония (высокая вероятность COVID, КТ-1 (до 10 %)). Образование в нижней доли левого легкого.

Пациенту была проведена браш-биопсия, при гистологическом исследовании тканей выявлена муцинозная аденокарцинома легкого.

Рис. 2. Компьютерная томограмма легких, «легочное окно», в S6 левого легкого стрелкой показано образование

Рис. 1. Компьютерная томограмма легких, «легочное окно», аксиальная и коронарная плоскость. Определяются участки «матового стекла» и консолидации легочной ткани

Аденокарцинома легкого является одним из самых распространённых видов онкологических заболеваний легких. Это подтип немелкоклеточного рака легкого. Мужчины подвержены заболеванию чаще, чем женщины. Болеют лица в возрасте 40–70 лет [4]. Курение, в том числе и пассивное, является одним из главных факторов риска данного заболевания. При компьютерной томографии грудной клетки данный вид рака может быть представлен различными формами: затемнением в виде «матового стекла», пневмониеподобной консолидацией [5], мульти-локулярным, периферическим солитарным образованием [6].

Лимфома средостения

Пациент, 39 лет, обратился в больницу с жалобами на периодический дискомфорт в грудной клетке, утомляемость, субфебрильную лихорадку в течение недели. Контакты с больными короновирусной инфекцией, вызванной COVID-19, отрицает. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,9 °С. Грудная клетка обычной формы, перкуторный звук – легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 19 в мин. SpO2 атмосферным воздухом 99 %. Частота сердечных сокращений 71 уд./мин., артериальное давление составило 115/80 мм рт. ст. Лабораторные ис- следования: лейкоциты 4,74х109/л, С-реактивный белок 10 мг/л, лимфоциты 28 %, нейтрофилы 55,2 %.

При КТ в верхней доле слева определяется небольшая субплевральная зона «матового стекла» (рис. 3). При контрастировании (Omnipaque 350 mg/l 80 ml в/венно) в переднем средостении определяется конгломератное образование общими размерами до 93х40 мм (рис. 4), высотой до 130 мм, неоднородной структуры с признаками негомогенного накопления контрастного вещества. Образование тесно прилежит к левой общей сонной артерии. Кроме того, определяется увеличение всех групп лимфоузлов средостения до 12–14 мм.

Заключение: образование переднего средостения (КТ картина с наибольшей вероятностью соответствует лимфоме). Левосторонняя верхнедолевая интерстициальная пневмония (высокая вероятность COVID, КТ-1 (до 5 %)).

Рис. 3. Компьютерная томограмма легких, «легочное окно», аксиальная и коронарная плоскость. Определяется участок «матового стекла» в верхней доле левого легкого (показан стрелкой)

Рис. 4. Компьютерная томограмма легких, «мягкотканное окно», аксиальная и коронарная плоскость. Определяется конгломератное образование в переднем средостении общими размерами до 93 х 40 мм

Средостение – это наиболее частая локализация поражения при лимфоме. Примерно 60 % Ходжкинских и 20 % неходж-кинских лимфом вовлекают средостение. Чаще всего пациенты асимптомны, иногда жалуются на кашель и диспноэ. При рентгенографии легких лимфома проявляется расширением средостения, но большей информативностью обладает КТ, при которой определяются массы во всех отделах средостения, которые негомогенно накапливают контрастное вещество с возможной визуализацией участков некроза [7].

Гигантоклеточная опухоль ребра

В инфекционный стационар поступила 79-летняя женщина с жалобами на лихорадку, затруднение дыхания и сухой кашель в течении 6 дней. Объективно: температура тела до 38,1 °C за 6 дней до госпитализации. Положительный экспресс-тест ПЦР на COVID-19. При аускультации – жесткое дыхание в обоих легких. Лабораторные исследования: нормальное количество лейкоцитов 3,64х109/л, доля нейтрофилов 70,7 %, лимфоцитов 20,3 %. В крови был повышен уровень С-реактивного белка (33,7 мг/л; нормальный диапазон 0–10 мг/л).

При КТ определяются характерные признаки COVID-19 (рис. 5): с обеих сторон зоны «матового стекла» с утолщением междольковых перегородок, отмечается наличие криволинейного фиброза. Калибр легочных сосудов расширен. Кроме того, на задней дуге 7-го ребра слева определяется образование в виде вздутия кости с истончением кортикального слоя, неоднородной структурой, размерами 4,8 х 3 х 3,5 см (рис. 6).

Заключение: двусторонняя интерстициальная пневмония (высокая вероятность COVID, тяжесть КТ-2 (до 40 %)). Гигантоклеточная опухоль задней дуги 7-го ребра слева.

Гигантоклеточная опухоль кости (ГКО) – это локальное агрессивное литическое поражение, обычно включающее эпифизы и метафизы длинных костей. Типичный возраст пациентов при постановке диагноза составляет от 20 до 40 лет. ГКО обычно лечат хирургическим путем, однако частота их местных послеоперационных рецидивов высока. Метастазы ГКО редки, и обычно поражают легкие.

Рис. 5. Компьютерная томограмма легких, «легочное окно», аксиальная и коронарная плоскость. С обеих сторон определяются зоны «матового стекла» с утолщением междольковых перегородок, отмечается наличие криволинейного фиброза

Рис. 6. Компьютерная томограмма легких, «костное окно». На задней дуге 7-го ребра слева определяется образование со вздутием кости

Рентгенологически ГКО представляет собой литическое поражение с четко выраженным, но не склеротическим краем, характерно эксцентричное расположение. ГКО также может иметь агрессивные признаки, такие как широкая переходная зона, истончение коркового слоя, расширение или даже деструкция кортикальной кости и прилегающих мягких тканей [8, 9].

Заключение

В связи с пандемией новой коронавирусной инфекции во всем мире увеличилось количество выполненных КТ органов грудной клетки. В некоторых случаях целесообразность выполнения подобного ис- следования вызывала вопросы: клиническая картина и данные лабораторных исследований не оставляли сомнений в диагнозе COVID-19, а заключение КТ не влияла на тактику лечения. Также КТ сопряжена с лучевой нагрузкой, что потенциально несет риски для здоровья пациента. В статье показано, что в части случаев КТ несет дополнительную информацию кроме наличия и степени тяжести коронавирусной пневмонии у пациентов с подозрением на COVID-19. В трех описанных нами случаях тактика ведения пациентов была изменена, и после реконвалесценции от инфекционного заболевания пациенты были направлены в онкологический центр.