Сочетанная травма (клинический случай)

Izhevsk state medical Academy

Russia, Izhevsk

Pelina Natalia Alexandrovna postgraduate student of the Department "Faculty surgery"

A physician anesthesiologist-resuscitator of the highest skilled Clinical hospital №9

Russia, Izhevsk

Gushchina Mariya Mihaylovna

Student

4th year, faculty "pediatric"

Izhevsk State Medical Academy

Russia, Izhevsk

Gonchar Victoria Andreevna

Student

4th year, faculty "pediatric"

Izhevsk State Medical Academy

Russia, Izhevsk

Ibragimova Gulnara Modarisovna

Student

4th year, faculty "pediatric"

Izhevsk State Medical Academy

Russia, Izhevsk

POLYTRAUMA

(CLINICAL CASE)

Политравма представляет из себя одновременное возникновение двух или более повреждений, затрагивающих несколько анатомических областей тела человека. [2, c 221]

Для политравмы характерно наличие феномена взаимного отягощения, при котором одно повреждение усугубляет протекание другого, так как происходит развитие травматической болезни, обусловленное нарушением гомеостаза, срывом систем адаптации. Летальный исход обычно наступает вследствие шока, массивной острой кровопотери, тяжелых мозговых расстройств, тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. [3, c 408]

ЭТИОЛОГИЯ

Изначально политравма расценивалась как проблема военного времени, однако в наши дни она приобрела не меньшую распространенность ввиду роста автоматизации промышленности, развития сети транспорта. Самыми распространенными являются травмы, полученные в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). По данным эпидемиологии мужчины подвергаются их воздействию вдвое чаще женщин, что связано с невнимательностью на рабочем месте, употреблением алкоголя и рядом других причин. По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов среди лиц мужского пола в возрастном промежутке от 20-40 лет.

ПАТОГЕНЕЗ

Как правило, ключевым звеном патогенеза является повреждение мягких тканей (разрывы, ссадины, порезы, оскольчатые, открытые переломы), развитие массивного кровотечения, сердечной недостаточности, геморрагического шока. Повреждение тканей сопровождается травмами опорно-двигательного аппарата. Особенно опасны переломы длинных трубчатых костей, вследствие которых возможна эмболизация магистральных сосудов жировой составляющей красного костного мозга. При травмах головы возможны кровоизлияния в области продолговатого мозга с угнетением работы дыхательного и сосудодвигательного центра.

Повреждение лобной доли вызывает нарушение когнитивных процессов: больные становятся заторможенными, дезориентированными во времени и пространстве; нередко у них возникают приступы психомоторного возбуждения. Удары в височной области приводят к нарушению слуха, затылочной – зрения. Чем старше пострадавший, тем меньше у него шансов на восстановление функций центральной нервной системы после черепномозговой травмы.

При повреждении грудной клетки развивается пневмо – гемоторакс, ателектазы, разрывы легочной ткани, приводящие к острой дыхательной недостаточности. Нельзя забывать о том, что травма сопровождается развитием болевого синдрома, который без должной терапии быстро переходит в травматический шок.

В целом патогенез политравм многогранен, конечным его итогом станет развитие полиорганной недостаточности; поэтому пациенты с сочетанными травмами зачастую доставляются в отделения анестезиологии и реанимации. [4, c 52]

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени тяжести:

• •   1 степени тяжести – имеются легкие повреждения, шок отсутствует.

• •   2 степени тяжести – имеются повреждения средней степени тяжести,

выявляется шок I-II степени.

• •   3 степени тяжести – имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III

степени.

• • 4 степени тяжести – имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок

III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена.

С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:

• •    Множественная травма – два или более травматических повреждения в одной анатомической области.

• •    Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей.

• •    Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического,     механического,     радиационного,     химического)

Комбинированная травма может возникать при прямом действии поражающих факторов или после вторичного повреждения.

С учетом опасности последствий для жизни пациента выделяют:

• •    Нежизнеопасную политравму

• •    Жизнеопасную политравму

• •    Смертельную политравму

С учетом локализации различают политравму: с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

В первую очередь оценивается общее состояние пациента, исключаются повреждения, которые могут представлять опасность для жизни. Объем диагностических мероприятий при политравме зависит от состояния пострадавшего:  вначале осуществляют жизненно важные исследования, а диагностику мелких повреждений проводят после стабилизации состояния больного.

Всем пациентам выполняют анализы крови и мочи, а также определяют группу крови. При шоке осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, контролируют количество выделяемой мочи, регулярно измеряют АД и пульс. Больных осматривают травматолог, нейрохирург, хирург и реаниматолог.

На начальном этапе лечения проводят противошоковую терапию. При переломах костей осуществляют полноценную иммобилизацию, при кровотечениях – остановку, восполняют ОЦК; гемотораксе и пневмотораксе проводят дренирование грудной полости. Больные находятся на лечении в отделении реанимации, где осуществляется контроль за важными жизненными показателями, после переводятся в хирургическое или травматологическое отделение для дальнейшего лечения. [1, c 547]

Приводим клинический пример:

Больной А., 65 лет поступил в приемный покой БУЗ 1 РКБ 30.10.2017 года. На момент поступления предъявлял жалобы на кратковременную потерю сознания, однократную рвоту, боль в левой половине тела, тяжесть при дыхании; головную боль, ощущение ссаднения в области затылка; невозможность движений нижней челюсти.

Из анамнеза : вечером , около 20 : 00 возвращался с работы, переходил улицу по пешеходному переходу, был сбит легковым автомобилем, удар был сильный, пришелся на левую половину тела, отмечает потерю сознания. Очнулся в карете СМП, был доставлен в приемный покой 1 РКБ г Ижевска.

Объективно: состояние больного тяжелое, сознание спутанное, дезориентирован во времени и пространстве. АД = 100/70 мм.рт.ст., ЧСС= 100 ударов в минуту, ЧДД=22 дыхательных движений в минуту. В области затылка имеется ссадина размером 2*4 см, кровоточит. Отмечается гиперемия кожи над левым плечевым суставом, ссадина в области левого коленного сустава, кровоподтеки на обоих кистях. При пальпации сильная боль в области лопатки, по ходу ребер слева, в области левого коленного сустава. Левая половина лица отечна, движения в височно-нижнечелюстном суставе затруднены. Дыхание поверхностное, при движении щадит грудную клетку. Живот при пальпации мягкий, болезненный по левому флангу, перитониальные симптомы отрицательные, болезненность в проекции мочеточников, мочевого пузыря отсутствует. При аускультации дыхание везикулярное, не проводится в базальные отделы обоих легких, тоны сердца приглушены, тахикардия.

На момент поступления пациенту был выполнен весь комплекс диагностических мероприятий:

Лабораторные данные : умеренный лейкоцитоз ( 12*10⁹ /л, без сдвига лейкоцитарной формулы влево , увеличение ферментов АЛТ, АСТ до 90 ЕД/л; положительные кардиомаркеры ( миоглобин, КФК - МВ).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости : Паренхиматозные органы брюшной полости и почек на момент осмотра без признаков травматического повреждения , свободная жидкость в брюшной и плевральных полостях не выявлена .

СКТ : Переломы костей лицевого черепа . Гемосинус слева.Множественные переломы ребер слева, закрытый перелом левой лопатки. Левосторонний пневмо - гемоторакс, ушибы обоих легких, разрывы левого легкого.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: Пневмоторакс слева; коллабс левого легкого, рентгенологические признаки ушиба нижней доли правого легкого. Множественные переломы ребер слева ( 5,6 - оскольчатые), оскольчатый перелом левой лопатки.

ЭКГ : Умеренная синусовая тахикардия , неполная блокада правой ножки пучка Гисса

Консультация травматолога: Закрытый перелом левой лопатки, ушиб левого коленного сустава, ушиб левой кисти.

Консультация челюстно- лицвого хирурга : Перелом нижней челюсти слева по углу, ссадины лица.

Консультация нейрохирурга: Закрытая черепно – мозговая травма, сотрясение головного мозга. Закрытый перелом нижней челюсти, передней стенки гайморовой пазухи, множественные ссадины лица.

На основании данных анамнеза, жалоб, лабораторных, функциональных методов исследования больному был выставлен клинический диагноз: Сочетанная автодорожная травма. Закрытая травма грудной клетки, множественные переломы ребер слева ( 1,2,3,4,5,6,7,11). Ушибы обоих легких, разрыв левого легкого, правосторонний малый левосторонний малый гемопневмоторакс. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение мозга. Закрытый перелом нижней челюсти. Перелом Гайморовой пазухи. Закрытый перелом левой лопатки. Ссадины лица. Ушибленная рана левой кисти. Острая дыхательная недостаточность Iст.

В связи с тяжестью состояния, нестабильной гемодинамики был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии БУЗ РКБ 1 г Ижевска. В отделении находился 10 дней. В результате полученной черепно-мозговой травмы у пациента появились приступы психомоторного возбуждения, которые купировались нейролептиками. В последующем с улучшением состояния был переведен в хирургическое отделение 1 РКБ для дальнейшего лечения .

Сочетанная автодорожная травма является одним из подвидов политравм, которая наиболее распространена в наше время. Главным осложнением травмы можно по праву считать развитие геморрагического и травматического шока. Поэтому больные, поступившие с подобным диагнозом требуют внимания, быстрых , решительных действий; проведение лечебных мероприятий в отделениях интенсивной терапии и реанимации.