Сочетанная закрытая травма живота

В последние годы во всем мире наблюдается неуклонный рост травматизма. Техногенные и природные катастрофы, локальные военные конфликты, транспорт- ные и производственные аварии в 50-60% случаев всех травм приводят к сочетанным и множественным повреждениям органов и систем человеческого тела, и как следствие, к высоким санитарным потерям в первые часы и сутки.

В Узбекистане ежегодно более 800 тысяч человек получают различные повреждения. Установлено, что травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий составляют около 5% всех повреждений. Но эти травмы наиболее тяжелые по своим последствиям, являются причиной почти четверти случаев инвалидности и каждого третьего случая смертности.

Материал и методы. Лечение пострадавших закрытыми сочетанными травмами живота осуществлялось в условиях круглосуточной неотложной хирургической помощи в Самаркандском ф-ле РНЦЭМП г. Самарканда.

За период с 2000-2012 гг. в Самаркандский филиал РНЦЭМП поступили 1758 человек с сочетанной травмой живота и органов забрюшинного пространства, из них были прооперированы с закрытой сочетанной травмой органов брюшной полости 305 (17,3%) пострадавших. В 35 наблюдениях использовано консервативное лечение.У всех пострадавших, находившихся при поступлении в сознании, получено информированное согласие на исследование и лечение.

Мы придерживаемся следующей лечебной тактики: при отчетливой клинике внутреннего кровотечения и острого перитонита - экстренная операция (у 201 больных). При отсутствии уверенности в наличии внутреннего кровотечения и перитонита, наряду с противошоковой терапией проводятся такие диагностические приемы, как пункция плевральной полости (n=31), лапароцентез (n=40), лапароскопия (n=25), рентгенография: черепа (n=51), таза (n=30), позвоночника (n=37), ретроградная цистография (n=15), УЗИ (n=201) и компьютерной томографии (n=40).

Наиболее часто при закрытой травме живота отмечалось повреждение паренхиматозных органов 298 (24,3%) в сочетании с повреждением кишечника (n=44), мочевого пузыря (n=15), почки (n=12). Причем, повреждение печени, селезёнки, почки, обширные забрюшинные гематомы чаще наблюдались с повреждением грудной клетки, таза и позвоночника. При поступлении признаки внутреннего кровотечения отмечены у 105 (80,1%) пострадавших и 26 (19,9 %) больных с признаками перитонита. Из них у 298 (48,7%) с повреждениями печени и селезенки. По локализации повреждение по классификации Мoore были: печени I ст. у 9 человек, II ст. – у 18, III ст. – у 31, IV ст. – у 11 и V ст. – у 3 пострадавших. Разрывы селезенки диагностированы I ст. – у 6, II ст. – у 15, III ст. – у 26, IV ст. – у 10 и V ст. – у 2 больных.

Тактика ведения определялась в зависимости от тяжести состояния пациента, объема гемоперитонеума, интенсивности кровопотери, гемодинамических показателей. Из 131 оперированных больных у 10 человек с разрывами печени 4 и 5 степени по Мoore кровотечение остановлены по “demege-controle”. Им на 3-4 сутки после стабилизации гемодинамики произведена повторная операция, у 9 больных разрывы печени ушиты, а у 1 наложен повторный “demege-controle” при последующей через 72 часа операции разрыв печени ушит с благоприятным исходом. Использовали следующие способы остановки кровотечения из ран печени: ушивание раны, тампонада сальником на ножке, хирургическая обработка раны с последующим ее зашиванием. Во всех случаях область зашитой раны печени дренировали хлорвинильной трубкой (0,8 см). Летальность среди 131 оперированных больных с повреждениями паренхиматозных органов составила 1,53% (n=2).

Основу настоящего исследования составили наблюдения за 18 больными с закрытыми повреждениями (87,5%) и ранениями (12,5%) двенадцатиперстной кишки (ДПК), находившиеся на лечении в Самаркандском филиале РНЦЭМП в период с 2004 по 2012 годы. Летальный исход среди пострадавших с травмой ДПК наступил у 5 пациентов, при этом летальность составила 27,7%. Причинами летального исхода стали: тяжелая закрытая ЧМТ и ПОН у 2, тяжелая сочетанная политравма с геморрагическим и травматическим шоком на фоне профузного внутрибрюшного кровотечения из сосудов панкреатодуоденальной зоны – 3. Кроме того, все они имели сопутствующую патологию (ишемическая болезнь сердца, хронические обструктивные болезни легких, мочекаменная болезнь), отягощавшую прогноз.

За период с 2001 по 2012 годы СФ РНЦЭМП оперировано 265 больных с различными повреждениями кишечника. Мужчин было 207 (78,1%), женщин – 58 (21,9%). У 145 (54,7%) больных имелось повреждение тонкой и толстой кишок, а у 120 (45,3%) – повреждения кишечника сочетались с травмой других органов брюшной полости. Правильный дооперационный диагноз повреждения кишечника или сочетанных повреждений кишечника и других органов брюшной полости был установлен у 207 (78,1%) из 265. В сомнительных случаях широко пользовались лапароцентеза и лапароскопией, чувствительность которых составили 95-97%. В послеоперационном периоде основное внимание уделяли профилактике и лечению перитонита.

Летальность составила 10,9% (n=29). Причиной смерти у больных были : множественные и сочетанные повреждения (черепа, груди), прогрессирующий перитонит в связи с поздним обращением и поздно начатым лечением, а также пневмония.