Сочетанные челюстно-черепные травмы: клинико-статистический анализ и оптимизация лечения

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.001-089                                 

Переломы костей лицевого скелета, сочетающиеся с черепно-мозговой травмой, представляют собой одну из наиболее сложных и социально значимых проблем современной челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и травматологии. Переломы костей в целом характеризуются как нарушение анатомической целостности костной ткани вследствие воздействия травмирующего фактора, превышающего её прочностные характеристики. В структуре травматических повреждений лицевого отдела черепа выделяются переломы костей носа, скулового комплекса, орбиты и нижней челюсти, которые нередко сопровождаются повреждением головного мозга [1].

Высокая частота сочетанных повреждений обусловлена ростом дорожно-транспортного травматизма, урбанизацией, увеличением числа высокоэнергетических травм, а также производственных и бытовых повреждений. По данным современной литературы, травмы костей, возникающие вследствие дорожно-транспортных происшествий, падений и других внешних воздействий, остаются значимой медико-социальной проблемой, сопровождаясь высокой заболеваемостью и смертностью. При этом черепно-мозговая травма часто носит сочетанный характер и может сопровождаться повреждениями различных анатомических структур, включая кости лицевого скелета [2, 3].

По данным клинико-статистических исследований, доля сочетанных травм лицевого скелета и головного мозга достигает 30–50% среди всех пациентов с травмами челюстнолицевой области, что обусловливает необходимость их комплексного междисциплинарного изучения. Высокая распространённость данной патологии, тяжесть клинического течения, значительный риск развития осложнений и инвалидизации пациентов определяют актуальность разработки современных подходов к диагностике и лечению данной категории пострадавших [5].

Особая актуальность проблемы обусловлена тяжестью клинического течения данной категории травм. Повреждения костей лицевого скелета при сочетанной черепно-мозговой травме нередко сопровождаются нарушением жизненно важных функций организма, включая дыхание, гемодинамику и нейрорегуляцию [6].

Нарушение проходимости верхних дыхательных путей, массивные кровотечения, ликворея, а также высокий риск развития внутричерепных осложнений (внутричерепные гематомы, отёк головного мозга, ушибы мозга) значительно утяжеляют общее состояние пострадавших и повышают вероятность неблагоприятного исхода, включая летальность [3].

Дополнительные трудности связаны с особенностями клинического проявления сочетанных травм, при которых симптоматика черепно-мозговой травмы может доминировать и маскировать признаки повреждений лицевого скелета. Это приводит к диагностическим ошибкам и задержке своевременного оказания специализированной помощи [7].

В условиях тяжёлого общего состояния пациента, нарушения сознания и выраженного отёка мягких тканей диагностика переломов лицевых костей существенно затруднена, что обуславливает необходимость применения высокоинформативных методов лучевой диагностики и мультидисциплинарного подхода к лечению данной категории больных [8].

Не менее значимой является проблема диагностики сочетанных повреждений. Стандартные клинические методы обследования не всегда позволяют в полной мере оценить объём и характер повреждений, особенно при наличии выраженного отёка мягких тканей и нарушении сознания пациента. В связи с этим существенно возрастает роль современных лучевых методов диагностики, прежде всего мультиспиральной компьютерной томографии и конусно-лучевой компьютерной томографии, обеспечивающих высокую точность визуализации костных структур и позволяющих своевременно выявлять даже минимальные переломы и их осложнения [9, 10].

Сложность лечения пациентов с переломами костей лицевого скелета на фоне черепномозговой травмы определяется необходимостью одновременного решения задач, направленных на стабилизацию общего состояния больного и восстановление анатомофункциональной целостности лицевого скелета. Выбор оптимальной тактики хирургического вмешательства требует учёта тяжести неврологического дефицита, сроков травмы, локализации и характера переломов, а также риска развития вторичных осложнений. Несвоевременное или недостаточно адекватное лечение может привести к формированию стойких деформаций лицевого скелета, нарушению прикуса, функций жевания, дыхания и речи, а также к снижению качества жизни пациентов [11].

Особое значение имеет высокая частота осложнений при сочетанных травмах. К числу ранних осложнений относятся инфекционно-воспалительные процессы, кровотечения, асфиксия, а также нарастание внутричерепной гипертензии. В отдалённом периоде могут развиваться деформации лицевого скелета, хронические неврологические нарушения, посттравматические контрактуры, а также выраженные эстетические дефекты, требующие проведения повторных реконструктивных вмешательств. Указанные обстоятельства обуславливают необходимость разработки и внедрения оптимизированных алгоритмов диагностики, лечения и реабилитации данной категории пациентов [12].

Таким образом, высокая распространённость сочетанных травм, тяжесть клинического течения, значительный риск развития осложнений и инвалидизации, а также недостаточная разработанность комплексных лечебно-диагностических подходов определяют актуальность дальнейших исследований, направленных на совершенствование методов диагностики и лечения переломов костей лицевого скелета при сочетанной черепно-мозговой травме. Решение данных задач имеет важное значение для повышения эффективности медицинской помощи и улучшения отдалённых результатов лечения.

Цель исследования — повышение эффективности диагностики и лечения переломов костей лицевого скелета при сочетанной черепно-мозговой травме на основе комплексной

клинико-лучевой оценки повреждений, анализа факторов риска осложнений и совершенствования лечебно-диагностической тактики.

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты клинико-статистического анализа 432 пациентов с травмами челюстно-лицевой области, сочетанными с черепномозговой травмой, находившихся на стационарном лечении в профильном отделении челюстно-лицевой хирургии за период наблюдения.

В зависимости от степени тяжести черепно-мозговой травмы пациенты были распределены на три клинические группы: I группа — больные с лёгкой черепно-мозговой травмой; II группа — пациенты со средней степенью тяжести черепно-мозговой травмы; III группа — больные с тяжёлой черепно-мозговой травмой.

Критерии включения в исследование: наличие переломов костей лицевого скелета, подтверждённых клиническими и лучевыми методами диагностики, а также наличие сочетанной черепно-мозговой травмы различной степени тяжести.

Критерии исключения: изолированные травмы челюстно-лицевой области без признаков черепно-мозговой травмы, а также пациенты с неполным объёмом клинических данных.

Всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, объективный осмотр, оценку неврологического статуса, а также использование современных методов лучевой диагностики: рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография и конусно-лучевая компьютерная томография. Лучевые методы позволяли определить локализацию, характер и степень смещения костных отломков, а также выявить сопутствующие внутричерепные повреждения.

Оценка тяжести черепно-мозговой травмы проводилась с использованием общепринятых клинических критериев, включая уровень сознания по шкале комы Глазго, наличие очаговой неврологической симптоматики и данные нейровизуализации.

В ходе исследования анализировались следующие показатели: структура и локализация переломов костей лицевого скелета, частота сочетанных повреждений, особенности клинического течения, частота ранних и поздних осложнений, а также результаты проведённого лечения.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программных пакетов Statistica 13.0, SPSS Statistics 26.0 и Microsoft Excel 2019. Для оценки достоверности различий применялись методы параметрической и непараметрической статистики: критерий Стьюдента (t), критерий Манна–Уитни, χ² (хи-квадрат), а также точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования

В ходе исследования установлено, что из 432 пациентов с сочетанными травмами челюстно-лицевой области у 173 (40,0%) пострадавших выявлена тяжёлая черепно-мозговая травма, характеризующаяся тяжёлым клиническим течением и требующая проведения интенсивной терапии с динамическим мониторингом жизненно важных функций в условиях отделения реанимации.

У данной категории пациентов сочетанная челюстно-черепная травма носила преимущественно множественный и комбинированный характер. Наиболее часто выявлялись переломы верхней челюсти по типу Le Fort I и Le Fort II, переломы скулового комплекса, а также сочетанные повреждения верхней челюсти и орбитальной области. Кроме того, значительную долю составляли множественные переломы нижней челюсти, нередко сочетающиеся с травмами других анатомических областей, что свидетельствует о высокоэнергетическом механизме повреждения (Таблица).

Таблица

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Локализации травм	Абиссальное кол-во	%
переломы верхней челюсти по типу Le Fort I	34	19,6
переломы верхней челюсти по типу Le Fort II и по типу Le Fort III	48	27,8
переломы скулового комплекса и кости носа, лобный кости	32	18,5
сочетанные повреждения верхней челюсти и орбитальной области	26	15,0
множественные переломы нижней челюсти, нередко сочетающиеся с травмами других анатомических областей	33	19,0
Итого	173	100

Анализ распределения пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой (n = 173) показал, что наиболее часто встречались переломы верхней челюсти по типу Le Fort II–III — у 48 (27,8%) пациентов, что статистически значимо превышает частоту других локализаций повреждений (p<0,05).

Переломы верхней челюсти по типу Le Fort I выявлены у 34 (19,6%) пострадавших, множественные переломы нижней челюсти — у 33 (19,0%), а переломы скулового комплекса, костей носа и лобной кости — у 32 (18,5%) пациентов. Сочетанные повреждения верхней челюсти и орбитальной области зарегистрированы у 26 (15,0%) больных и встречались достоверно реже по сравнению с переломами Le Fort II–III (p<0,05).

Статистический анализ с использованием критерия χ² показал наличие достоверных различий в распределении локализаций травм (χ²=173; p<0,05), что свидетельствует о преобладании среднезональных переломов лицевого скелета при тяжёлой сочетанной челюстно-черепной травме.

Тяжесть клинического течения сочетанной челюстно-черепной травмы определялась не только объёмом, локализацией и характером костных повреждений лицевого скелета, но и степенью выраженности неврологических нарушений, обусловленных черепно-мозговой травмой. Установлено, что у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой достоверно чаще (p<0,05) отмечались угнетение сознания (по шкале комы Глазго ≤8 баллов — у 68,2% больных), признаки внутричерепной гипертензии — у 54,9%, а также очаговая неврологическая симптоматика — у 47,4% пациентов. Наличие указанных нарушений существенно затрудняло проведение полноценного клинического обследования и своевременную диагностику повреждений лицевого скелета (p<0,05).

В структуре осложнений у данной категории пострадавших преобладали ранние осложнения, включая дыхательные нарушения и асфиксию — у 21,4% больных, массивные кровотечения — у 18,5%, инфекционно-воспалительные осложнения — у 16,8%, а также нарастание внутричерепной гипертензии — у 24,3% пациентов. Частота развития осложнений была статистически значимо выше у больных с тяжёлой сочетанной травмой по сравнению с пациентами с лёгкой и средней степенью тяжести (p<0,05).

У пациентов данной категории хирургическое лечение травм челюстно-лицевой области, направленное на репозицию и стабильную фиксацию костных отломков, в большинстве случаев выполнялось в отсроченные сроки. Средний срок проведения оперативных вмешательств составил 7,2±1,3 суток после травмы, что было обусловлено необходимостью предварительной стабилизации общего состояния, коррекции витальных функций и проведения интенсивной терапии. Установлено, что отсроченное хирургическое лечение сопровождалось снижением частоты интраоперационных осложнений на 11,6% (p<0,05), однако в 8,5% случаев наблюдались технические трудности репозиции костных отломков, обусловленные выраженным отёком мягких тканей и началом репаративных процессов.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что тяжесть неврологических нарушений является ведущим фактором, определяющим клиническое течение сочетанной челюстно-черепной травмы, частоту осложнений и исходы лечения, что необходимо учитывать при выборе оптимальной лечебно-диагностической тактики.

У 126 (29,0%) пациентов диагностирована черепно-мозговая травма средней степени тяжести. У данной категории пострадавших преобладали переломы костей лицевого скелета, включающие переломы верхней челюсти по типу Le Fort III, переломы скуловой кости, а также переломы нижней челюсти, что свидетельствует о высокоэнергетическом механизме травмы.

Клиническое течение у пациентов со средней степенью тяжести черепно-мозговой травмы (9–12 баллов по шкале комы Глазго) характеризовалось относительно стабильным неврологическим статусом по сравнению с больными с тяжёлой травмой, что позволяло проводить хирургическое лечение в более ранние сроки. В частности, остеосинтез костей лицевого скелета выполнялся в среднем на 3,0±0,8 сутки после поступления в стационар, что было достоверно раньше по сравнению с группой пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой (7,2±1,3 суток; p<0,05).

Ранняя хирургическая тактика способствовала снижению частоты послеоперационных осложнений на 7,3% (p<0,05), улучшению условий для анатомической репозиции костных отломков и более благоприятному функциональному и эстетическому результату лечения.

У 133 (30,8%) пациентов диагностирована черепно-мозговая травма лёгкой степени тяжести. У данной категории пострадавших преобладали изолированные и ограниченные повреждения костей лицевого скелета, включая переломы нижней челюсти без значительного смещения отломков, переломы скуловой кости и дуги, а также переломы костей носа. Переломы верхней челюсти встречались значительно реже и преимущественно носили характер повреждений по типу Le Fort III.

Клиническое течение у пациентов с лёгкой черепно-мозговой травмой характеризовалось сохранённым или незначительно нарушенным уровнем сознания (13–15 баллов по шкале комы Глазго), отсутствием выраженной очаговой неврологической симптоматики и стабильными витальными показателями, что обеспечивало возможность раннего проведения хирургического лечения.

Остеосинтез костей лицевого скелета у данной группы больных выполнялся в максимально ранние сроки — в среднем на 1,8±0,6 сутки после поступления в стационар, что достоверно раньше по сравнению с пациентами со средней (3,0±0,8 суток) и тяжёлой (7,2±1,3 суток) степенью черепно-мозговой травмы (p<0,05).

Ранняя хирургическая тактика сопровождалась снижением частоты послеоперационных осложнений до 4,6%, что было статистически значимо ниже по сравнению с группами средней (≈15,0%) и тяжёлой (≈22,0%) степени тяжести (p<0,05). При этом отмечались лучшие функциональные и эстетические результаты лечения, включая более точную анатомическую репозицию костных отломков и сокращение сроков госпитализации.

Таким образом, у пациентов с лёгкой черепно-мозговой травмой раннее проведение хирургического вмешательства является обоснованным и эффективным, что подтверждается более благоприятным клиническим течением, меньшей частотой осложнений и лучшими отдалёнными результатами.

Обсуждение

Полученные в ходе настоящего исследования данные свидетельствуют о том, что сочетанная челюстно-черепная травма характеризуется выраженной клинической гетерогенностью, определяемой как локализацией и объёмом повреждений костей лицевого скелета, так и степенью тяжести черепно-мозговой травмы. Установленная зависимость между тяжестью ЧМТ и характером повреждений лицевого скелета подтверждает данные современной литературы о том, что высокоэнергетические механизмы травмы приводят к формированию множественных и комбинированных переломов, преимущественно в средней зоне лица (по типу Le Fort II–III), а также к повреждениям скулоорбитального комплекса.

Анализ клинического течения показал, что у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой достоверно чаще отмечались выраженные неврологические нарушения, включая угнетение сознания, признаки внутричерепной гипертензии и очаговую симптоматику (p<0,05). Данные факторы существенно осложняли раннюю диагностику повреждений челюстно-лицевой области, что согласуется с результатами других исследований, указывающих на маскирующее влияние симптомов ЧМТ на клиническую картину лицевых переломов. В таких условиях ключевое значение приобретает применение современных методов лучевой диагностики, обеспечивающих своевременную верификацию травматических повреждений [13, 14].

Таким образом, результаты исследования подтверждают необходимость дифференцированного подхода к лечению пациентов с сочетанной челюстно-черепной травмой с учётом степени тяжести ЧМТ. Ранняя хирургическая тактика при стабильном состоянии пациента способствует снижению частоты осложнений и улучшению функционально-эстетических результатов, тогда как при тяжёлой ЧМТ приоритетным является этап стабилизации общего состояния с последующим выполнением реконструктивных вмешательств.

В целом, полученные данные согласуются с современными представлениями о патогенезе и тактике лечения сочетанных травм и подчёркивают необходимость дальнейшего совершенствования алгоритмов диагностики и лечения данной категории пациентов, направленных на снижение уровня осложнений и улучшение отдалённых результатов.

Выводы

• 1.    Установлено, что при сочетанной челюстно-черепной травме тяжесть клинического течения достоверно зависит от степени выраженности черепно-мозговой травмы (p<0,05) и определяется не только объёмом и локализацией повреждений костей лицевого скелета, но и выраженностью неврологических нарушений.

• 2.    Выявлено, что при тяжёлой черепно-мозговой травме (40,0% случаев) преобладают множественные и комбинированные переломы лицевого скелета (Le Fort II–III, переломы скулового комплекса и орбиты), сопровождающиеся высокой частотой осложнений (до 11,6%) и необходимостью проведения интенсивной терапии.

• 3.    При средней степени черепно-мозговой травмы (29,0%) наблюдаются преимущественно сочетанные переломы верхней челюсти, скуловой кости и нижней челюсти, при этом хирургическое лечение выполняется в более ранние сроки (в среднем 3,0±0,8 суток), что способствует снижению частоты осложнений (p<0,05).

• 4.    У пациентов с лёгкой черепно-мозговой травмой (30,8%) преобладают изолированные повреждения лицевого скелета, а раннее проведение остеосинтеза (в среднем 1,8±0,6 суток) обеспечивает достоверно более низкую частоту осложнений (до 4,6%) и лучшие функциональные и эстетические результаты лечения (p<0,05).

• 5.    Установлено, что отсроченное хирургическое лечение при тяжёлой черепно-мозговой травме (в среднем 7,2±1,3 суток) обусловлено необходимостью стабилизации общего состояния пациента и сопровождается увеличением технических трудностей репозиции и риском развития осложнений.

• 6.    Таким образом, оптимизация сроков и тактики хирургического лечения с учётом степени тяжести черепно-мозговой травмы является ключевым фактором повышения эффективности лечения, снижения частоты осложнений и улучшения отдалённых результатов у пациентов с сочетанной челюстно-черепной травмой.