Сочетанные операции при патологии брахиоцефальных артерий

Радикальная коррекция заболеваний брахиоцефальных артерий занимает ведущие позиции в практике сосудистой хирургии (5). Все большее применение получают внутрисосудистые вмешательства, подкупающие улучшающимися результатами и малоинвазивностью.

Однако эта область отличается разнообразием патологии, анатомическими особенностями и различной распространенностью процесса, что, в ряде случаев, подразумевает индивидуальный (творческий) подход к решению проблемы.

И в частности, это относится к лечебной тактике при сочетанных патологиях области.

Материалы и методы

В период с ноября 2024 по апрель 2025 г. группой было выполнено 108 операций при патологии брахиоцефального бассейна (табл. 1).

Таблица 1

Пролеченные пациенты

Table 1

Treated patients

Патология/ Pathology	Число больных/Number of patients
Каротидная параганглиома/ Carotid paraganglioma*	6
Каротидный стеноз / Carotid stenosis	85
Патологическая извитость сосудов/ Pathological vascular tortuosity	9
Окклюзия I порции подключичной артерии/ Occlusion of subclavian artery portion I	5
Всего/ Total	105

Лишь в 3-х наблюдениях проведены сочетанные операции, что составило 2,8 %.

Результаты и обсуждение

На примерах клинических случаев мы хотим продемонстрировать возможность одномоментной коррекции двух патологических проявлений.

Первый пациент – сочетание каротидной параганглиомы с патологической извитостью левой позвоночной артерии (рис. 1).

Параганглиомы области бифуркации сонной артерии относятся к редким патологиям с частотой встречаемости 1 случай на 30000 – 100000 населения [1, 2]. Клинические проявления фиксируются в возрастной группе до 40 лет. Они не носят специфического характера (головокружения, затруднения при глотании, наличие опухолевидного образования, общая слабость и т.п.) [3].

Рис. 1. Сочетание параганглиомы с извитостью позвоночной артерии

Fig. 1. Combination of paraganglioma with tortuosity of the vertebral artery

С другой стороны, патология брахиоцефальных сосудов (в основном атеросклеротического генеза) дает о себе знать преимущественно после 50 лет при возникновении манифестирующих атеросклеротических бляшек [4].

Таким образом, каротидные параганглиомы и атеросклеротический стеноз каротидной бифуркации как правило расходятся во времени.

Однако существует патология брахиоцефальных сосудов, которая стоит несколько особняком. Имеются ввиду патологические извитости внутренних сонных и позвоночных артерий. Эта ситуация по частоте значительно уступает атеросклерозу брахиоцефальных сосудов. Клиническая картина также не специфична [5]. Этиологические аспекты недостаточно прояснены, также как и нет однозначного подхода к лечению.

При выявлении патологической извитости мы придерживаемся следующей позиции: наличие клинических проявлений, гемодинамические отклонения (нарастание скорости кровотока после деформации в 2–2,5 раза), отсутствие эффекта от медикаментозной терапии служат показаниями к хирургическому лечению.

Под нашим наблюдением находилась пациентка С, 54 лет с жалобами на общую слабость, головокружения, дискомфорт в области правого сонного треугольника.

При дуплексном сканировании и МСКТ ангиографии выявлены: параганглеома области бифуркации правой общей сонной артерии (размеры 3 х 4 х 3,5 см) (рис. 2), а также патологическая извитость левой позвоночной артерии (увеличение скорости кровотока после деформации в 2,5 раза) (рис. 3).

Учитывая наш опыт лечения параганглеом (среднее время операции, кровопотеря, осложнения), неспецифичность жалоб, а также отсутствие противопоказаний было принято решение выполнить удаление опухоли и коррекцию извитости одномоментно (рис. 4, 5, 6, 7, 8).

Итраоперационные данные:

• •    Длительность операции 2 ч 12 мин

• •    Кровопотеря 120 мл

  

  Рис. 2. Параганглиома области бифуркации сонной артерии

  Fig. 2. Paraganglioma of the carotid artery bifurcation area

  
  
  

  Рис. 4. Первоначальный этап выделения опухоли

  Fig. 4. The initial stage of tumor isolation

  
  
  

  Рис. 3. Дуплексное сканирование зоны левой позвоночной артерии

  Fig. 3. Duplex scanning of the left vertebral artery area

  
  
  

  Рис. 5. Конечный этап выделения опухоли

  Fig. 5. The final stage of tumor isolation

  
  

  • •    Длительность операции 2 ч 4 мин

  • •    Кровопотеря 80 мл

  
  
  

  Рис. 7. Выделенный начальный отдел позвоночной артерии

  Fig. 7. Selected initial section of the vertebral artery

  
  
  

  Рис. 8. Резекция позвоночной артерии с редрессацией

  Fig. 8. Resection of the vertebral artery with redressation

  
  
  

  Рис. 6. Опухоль удалена

  Fig. 6. The tumor is removed

  
  

Послеоперационный период протекал гладко, неврологического дефицита отмечено не было, время пребывания в стационаре 2 суток.

Второй пациент Н. имел сочетание каротидного стеноза с извитостью позвоночной артерии с одной и той же стороны (рис. 9, 10, 11).

Пациенту выполнена каротидная эндартерэктомия в сочетании с резекцией и редрессацией позвоночной артерией (рис. 11).

Рис. 9. Каротидный стеноз с сочетанием с патологической извитостью ПА

Fig. 9. Carotid stenosis combined with pathological PA tortuosity

Интраоперационные данные

Рис. 10. Дуплексное сканирование – зона позвоночной артерии ( до операции)

Fig. 10. Duplex scan of the vertebral artery area (before surgery)

Рис. 11. Послеоперационный дуплекс (позвоночная артерия)

Третий пациент К. имел сочетание стеноза каротидной бифуркации с патологической извитостью внутренней сонной артерии (рис. 12, 13, 14, 15, 16).

Рис. 12. Каротидный стеноз сочетанный с патологической извитостью ВСА

Fig. 12. Carotid stenosis combined with pathological tortuosity of the ICA

Рис. 13. Извитость внутренней сонной артерии

Fig. 13. Tortuosity of the internal carotid artery

Рис. 14. Извитая часть подтянута перед выполнением резекции

Fig. 14. The convoluted part is tightened before resection

Пациенту выполнена эверсионная эндартерэктомия с резекцией, редрессацией и реплантированием ВСА.

Рис. 15. Эндартерэктомия начального отдела ВСА перед резекцией

Fig. 15. Endarterectomy of the initial ICA section before resection

Рис. 16. Конечный этап операции

Fig. 16. The final stage of the operation

Заключение

• 1.    Представленные сочетания патологий брахиоцефального бассейна являются достаточно редкими и, на наш взгляд, достойными описания.

• 2.    В специализированных сосудистых отделениях при наличии показаний одномоментная коррекция подобных ситуаций представляется возможной и целесообразной.