Сочетанные травмы в результате ДТП: факторы, влияющие на выживаемость пострадавших; биохимические изменения в организме; роль селезенки; тактика лечения

Цель исследования: оценка современной тактики лечения больных с сочетанной травмой; оценка методов хирургического лечения больных с повреждением селезенки при сочетанных травмах; оценка целесообразности применения тактики «damage-control»

Исследование проводилось на базе хирургического отделения Городской клинической больницы №2 им. Архиепископа Луки г. Тамбова. Были исследованы истории болезни 48 пациентов, пострадавших в результате дорожно-транспортного происшествия: 24 выживших и 24 умерших; 14 женщин и 34 мужчины. Возрастной контингент пострадавших от 16 до 85 лет.

Нами было выдвинуто предположение о том, что на выживаемость пациентов, пострадавших в результате ДТП, влияют следующие параметры: объем повреждений; возраст; пол; фактор времени.

Проанализировав данные параметры, мы получили следующие результаты.

Пол. Из 24 погибших было 18 мужчин и 6 женщин; из 24 выживших: 16 мужчин, 8 женщин. Женщины, пострадавшие в результате ДТП, выживают чаще мужчин.

Возраст. Среди погибших находились люди в возрасте от 22 до 85 лет; средний возраст составлял 46 лет. Среди выживших – люди в возрасте от 16 до 75, средний возраст которых – 41,6 лет. Причем в возрасте до 20 лет нет ни одного погибшего, и есть двое выживших юношей; от 21 до 60 лет: 20 погибших, из них – 4 женщины, и 19 выживших, из них – 7 женщин; 61 и старше: 4 погибших – два мужчины и две женщины, 3 выживших – двое мужчин и одна женщина. Таким образом, прослеживается обратная зависимость между возрастом и выживаемостью больных с сочетанной травмой.

Фактор времени и объем повреждений, на наш взгляд, следует рассматривать в совокупности. В ходе исследования было выявлено, что все пострадавшие с 3 и 4 степенью травматического шока в итоге погибли.

При рассмотрении пострадавших со 2 степенью шока и ниже было выявлено, что главенствующее влияние на выживаемость пострадавших и на длительность послеоперационного периода среди выживших оказывает все-таки объем повреждений. На прогноз в отношении пострадавшего оказывает влияние наличие у него следующей совокупности повреждений: ЗЧМТ; травма грудной клетки; травма живота: с повреждением внутренних органов, без повреждения внутренних органов; повреждения опорно-двигательного аппарата (переломы, вывихи).

При отсутствии у пострадавшего одного из этих повреждений прогноз значительно улучшается: больные с одинаковой степенью шока выживают при отсутствии какого-либо из пунктов; либо существенно сокращается продолжительность послеоперационного периода и количество проведенных койко-дней.

При наличии же у пациентов одинакового объема повреждений играет роль фактор времени. Чем быстрее больной был доставлен в ЛПУ, обследован и подготовлен к оперативному вмешательству и прооперирован, тем больше шансов у него выжить и тем меньше длительность послеоперационного периода в случае выживания.

Биохимические изменения в организме больных с сочетанной травмой.

При исследовании динамики уровня общего белка в крови пострадавших была выявлена следующая закономерность. У пострадавших с максимальным объемом повреждений (описанным выше) и прооперированных наблюдается следующее: через сутки или на следующие после операции сутки происходит резкое снижение уровня белка; затем он начинает постепенно подниматься и в определенный период наблюдается еще одно падение уровня белка. Данное явление наблюдается у 3 из 8 выживших женщин, причем повторное снижение уровня протеинов происходит у них на 5-9-е сутки и только у женщин в возрасте 21-60 лет. Среди мужчин данная закономерность выявлена у 5 из 16 выживших; повторная гипопротеинемия наступает: у 1 юноши 18 лет – на 7-е сутки, у 4 мужчин в возрасте 21-60 лет – на 3-8-е сутки после травмы.

Первое падение уровня белка объясняется тем, что больные находятся в катаболической фазе послеоперационного периода, которая сопровождается протеолизом. Но следует учитывать, что в данной динамике протеинемии принимает участие и сама травма, сопровождающаяся гипопротеинемией.

Гипопротеинемия при травме связана со следующими механизмами: травма стимулирует выделение гистамина, который повышает сосудистую проницаемость, вследствие чего происходит выход белка из сосудистого русла в ткани; происходит выход сывороточного белка в полость кишечника, где тот расщепляется, образовавшиеся аминокислоты всасываются и в дальнейшем используются в анаболических процессах [3]. Данная совокупность процессов и является, на наш взгляд, причиной второго снижения уровня белка в крови. Но вторая гипопротеинемия у всех больных возникала в разное время. Это, понашему мнению, объясняется тем, что в определенный момент происходит истощение систем, участвующих в процессах катаболизма, и зависит этот момент именно от факторов, влияющих на выживаемость пострадавших в результате ДТП.

Исследование повреждений селезенки у пациентов с сочетанной травмой.

Повреждение этого органа встречаются у 2025% пострадавших с травмой живота в России, а в наших исследованиях – у 16% пострадавших. В структуре травмы по России преобладают закрытые повреждения – от 47 до 92%; при этом частота повреждений селезенки при открытых повреждениях достигает 20%. Летальность составляет 40% по России, а в нашем исследовании – 8%. Среди умерших травма селезенки обнаружена в 4 случаях из 24, среди выживших – аналогичные данные [4].

В ходе исследования были выявлены следующие закономерности: спленэктомия выполнялась всем пациентам по поводу повреждений селезенки; в группе умерших смерть при повреждении селезенки наступала в течение суток после проведения спленэктомии; при сравнении пациентов с одинаковой степенью травматического шока, с одинаковым объемом повреждений выяснилось, что пациенты-без повреждений селезенки проживают большее количество времени, чем пациенты с повреждением указанного органа.

Данные закономерности объясняются тем, что селезенка выполняет в организме важные функции, главная из которых – иммунная. С целью сохранения функции селезенки, которая утрачивается при выполнении спленэктомии [2], при ее повреждении предложены следующие методы органосохраняющих операций: лапароскопическое клипирование селезеночной артерии; применение фибриновых гемостатических пленок; использование микрофиб-риллярного коллагена, фибриллярного клея, желатиновой губки; применение лазера. Наиболее доступным альтернативным методом оперативного лечения травматического повреждения селезенки является аутолиенотрансплантация – оставление ткани селезенки в каком-либо участке с целью сохранения ее функции [1].

В свете вышеизложенного весьма логичной является тактика лечения больных с сочетанной травмой «damage-control».

В настоящее время стандартный хирургический подход к лечению больных с сочетанной травмой выглядит следующим образом: реанимация – первичная радикальная операция.

«Damage-control» предусматривает следующую тактику: реанимация – первичная операция – интенсивная терапия – вторичная операция – интенсивная терапия.

Принципами первой операции «damage-control» являются: остановка кровотечения; профилактика инфицирования; защита от дальнейших повреждений.

Смыслом фазы интенсивной терапии является быстрая и полная коррекция т.н. смертельной триады: коагулопатия + гипотермия + метаболический ацидоз. Пациент должен быть интенсивно согрет с помощью одеял, нагревателей воздуха. Перфузия к тканям должна быть восстановлена внутривенной инфузией теплых кристаллоидов и, при необходимости, крови. Коагулопатию лечат назначением свежезамороженной плазмы, криопреципитата и, при необходимости, тромбоцитов, а также коррекцией гипотермии и ацидоза.

Принципами повторной операции являются: удаление тампонов и сгустков крови, полная ревизия живота для выявления пропущенных повреждений, гемостаз, восстановление кишечной непрерывности, закрытие живота [5].

Таким образом, данная тактика помогает ликвидировать жизнеугрожающее состояние до того, как произойдет уменьшение адаптационных ресурсов, и «переждать» период восстановления ресурсов в отделении интенсивной терапии. В то время как при выполнении первичной радикальной операции уменьшение ресурсов может наступить интраоперационно, что закончится летальным исходом.

http://www.dissercat.com/content/fiziologicheskoe-obosnovanie-razlichnykh-vidov-khirurgicheskikh-vmeshatelstv-pri-travmakh-se