Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом

Ревматические болезни оказывают существенное влияние на состояние здоровья и качество жизни с высоким уровнем временной нетрудоспособности и ранней инвалидности в мире. Среди ревматических болезней значительное место занимает анкилозирующий спондилоарт-рит – хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание мелких суставов позвоночника, околопозвоночных тканей, крестцовоподвздошных сочленений, которое поражает лиц преимущественно трудоспособного возраста, чаще мужчин, и имеет неуклонную тенденцию к прогрессированию [4]. Медицинская реабилитация больных, страдающих анкилозирующим спондилоартритом, остается важной медицинской, социальной и экономической проблемой.

Постепенное наступление ограничения подвижности, а затем анкилозирование позвоночника и его деформация, снижает физическую активность, приводя к значительному ухудшению качества жизни больных анкилозирующим спон-дилоартритом.

Анкилозирующий спондилоартрит дает высокую инвалидизацию в наиболее трудоспособном возрасте. Низкое качество жизни объясняется скованностью и болью в спине, ограничением дыхательной экскурсии грудной клетки, повышенной утомляемостью, плохим сном, тревогой за будущее, осложнениями проводимой терапии [1].

Поражение реберно-позвоночных суставов ограничивает дыхательную экскурсию грудной клетки, нарушая дыхание и вызывая эмфизему легких.

Определена зависимость болевых синдромов в области спины и дыхательных дисфункций в виде объективных и субъективных нарушений, которые стимулируют процесс формирования приспособительных механизмов внешнего дыхания [3].

Актуальность разработки метода восстановления дыхательного стереотипа и последующее включение его в программу медицинской реабилитации больных анкилозирующим спон-дилоартритом, по нашему мнению, не вызывает сомнений.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучение возможности использования сочетания постизометрической релаксации мышц, процедуры лечебной гимнастики, массажа на фоне проводимой базисной терапии для улучшения состояния здоровья больных анкилозирующим спондилоартритом и их качества жизни.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В течение двух месяцев под наблюдением находилось 54 больных с достоверным диагнозом – анкилозирующий спондилоартрит (согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям анкилозирующего спондилоартрита): 6 женщин (11,1 %) и 48 мужчин (88,9 %).

Средний возраст составил (35,7 ± 6,2) года. Средняя продолжительность болезни (7,80 ± 0,68) лет. Всем пациентам проводилась рентгенография легких, определялась экскурсия грудной клетки, учитывался характер болей в спине, изучалась функция внешнего дыхания на аппарате МАС-1 (многофункциональный автоматизированный спирометр) с оценкой параметров ЖЕЛ, ДО, МОД, ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС выдоха, МОС 25,

МОС 50, МОС 75, СОС 2575, показатели сатурации кислорода до и после физической нагрузки изучались на пульсоксиметре Mindray PM-60. При проведении соматоскопии обращалось внимание на: 1) изменение формы позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях; 2) наличие мышечных напряжений; 3) характер болей в спине.

Для оценки показателей качества жизни и состояния здоровья больных анкилозирующим спондилоартритом использовали интерактивную шкалу Освестри (Oswestry Low Bak Pain Disability Questionnarie), рекомендованную ВОЗ для динамической оценки клинических проявлений у пациентов, страдающих болями в спине. Ниже представлена шкала Освестри в версии 2.1а, которая состоит из 10 разделов. Чувствительность шкалы составляет 91 %, специфичность – 83 %.

Раздел 1 «Интенсивность боли»

• 1.    В данный момент у меня нет боли.

• 2.    В данный момент боль очень слабая.

• 3.    В данный момент боль умеренная.

• 4.    В данный момент боль весьма сильная.

• 5.    В данный момент боль очень сильная.

• 6.    В данный момент боль настолько сильная, что даже трудно себе представить.

Раздел 2 «Самообслуживание (например, умывание, одевание)»

• 1.    Я могу нормально о себе заботиться и это не вызывает особой боли.

• 2.    Я могу нормально о себе заботиться, но это весьма болезненно.

• 3.    Чтобы заботиться о себе, я вынужден из-за боли быть медленным и осторожным.

• 4.    Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за некоторой посторонней помощью, хотя большую часть действий могу выполнять самостоятельно.

• 5.    Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за посторонней помощью при выполнении большей части действий.

• 6.    Я не могу одеться, с трудом умываюсь и остаюсь в постели.

Раздел 3 «Поднятие предметов»

• 1.    Я могу поднимать тяжелые предметы без особой боли.

• 2.    Я могу поднимать тяжелые предметы, но это вызывает усиление боли.

• 3.    Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы с пола, но я могу с ними обращаться, если они удобно расположены (например, на столе).

• 4.    Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу обращаться с легкими или средними предметами, если они удобно расположены (например, на столе).

• 5.    Я могу поднимать только очень легкие предметы.

• 6.    Я вообще не могу поднимать или носить что-либо.

Раздел 4 «Ходьба»

• 1.    Боль не мешает мне ходить на любые расстояния.

• 2.    Боль не позволяет мне пройти более 1 километра.

• 3.    Боль не позволяет мне пройти более 500 метров.

• 4.    Боль не позволяет мне пройти более 100 метров.

• 5.    Я могу ходить только при помощи трости или костылей.

• 6.    Я большую часть времени нахожусь в постели и вынужден ползком добираться до туалета.

Раздел 5 «Положение сидя»

• 1.    Я могу сидеть на любом стуле столько, сколько захочу.

• 2.    Я могу сидеть столько, сколько захочу, только на моем любимом стуле.

• 3.    Боль не позволяет мне сидеть более 1 часа.

• 4.    Боль не позволяет мне сидеть более получаса.

• 5.    Боль не позволяет мне сидеть более чем 10 минут.

• 6.    Боль совсем лишает меня возможности сидеть.

Раздел 6 «Положение стоя»

• 1.    Я могу стоять столько, сколько захочу, без особой боли.

• 2.    Я могу стоять столько, сколько захочу, но при этом боль усиливается.

• 3.    Боль не позволяет мне стоять более 1 часа.

• 4.    Боль не позволяет мне стоять более получаса.

• 5.    Боль не позволяет мне стоять более 10 минут.

• 6.    Боль совсем лишает меня возможности стоять.

Раздел 7 «Сон»

• 1.    Мой сон никогда не прерывается из-за боли.

• 2.    Мой сон редко прерывается из-за боли.

• 3.    Из-за боли я сплю менее 6 часов.

• 4.    Из-за боли я сплю менее 4 часов.

• 5.    Из-за боли я сплю менее 2 часов.

• 6.    Боль совсем лишает меня возможности спать.

Раздел 8 «Сексуальная жизнь» (если возможна)

• 1.    Моя сексуальная жизнь нормальна и не вызывает особой боли.

• 2.    Моя сексуальная жизнь нормальна, но немного усиливает боль.

• 3.    Моя сексуальная жизнь почти нормальна, но значительно усиливает боль.

• 4.    Моя сексуальная жизнь существенно ограничена из-за боли.

• 5.    У меня почти нет сексуальной жизни из-за боли.

• 6.    Боль полностью лишает меня сексуальных отношений.

Раздел 9 «Досуг»

• 1.    Я могу нормально проводить досуг и не испытываю при этом особой боли.

• 2.    Я могу нормально проводить досуг, но испытываю усиление боли.

• 3.    Боль не оказывает значительного влияния на мой досуг, за исключением интересов, требующих наибольшей активности, таких как спорт, танцы и т. д.

• 4.    Боль ограничивает мой досуг, и я часто не выхожу из дома.

• 5.    Боль ограничивает мой досуг пределами моего дома.

• 6.    Боль лишает меня досуга.

Раздел 10 «Поездки»

• 1.    Я могу ездить куда угодно без боли.

• 2.    Я могу ездить куда угодно, но это вызывает усиление боли.

• 3.    Несмотря на сильную боль, я выдерживаю поездки в пределах 2 часов.

• 4.    Боль сокращает мои поездки менее чем до 1 часа.

• 5.    Боль сокращает самые необходимые поездки до 30 минут.

• 6.    Боль совсем не дает мне совершать поездки, я могу отправиться только за медицинской помощью.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы StatSoft Statistica v 10.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При наружном осмотре 54 пациентов, у 44 (81,5 %) из них выявлены нарушения осанки, преимущественно в сагиттальной плоскости, у 47 (87 %) – наблюдалось изменение подвижности позвоночника при наклонах вперед, назад и в стороны.

Ограничение дыхательной экскурсии легких из-за боли в спине в пределах 4–5 см определено у 15 пациентов, 2–3 см – у 17 пациентов, 1–2 см – у 12 пациентов.

Среднее значение сатурации кислорода было в пределах нормы (не менее 93 %). На фоне физической нагрузки сатурация в целом существенно не изменялась.

При исследовании функции внешнего дыхания на аппарате МАС-1 было выявлено, что наиболее часто при анкилозирующем спондило-артрите встречается рестриктивный тип дыхательной недостаточности – у 27 обследуемых лиц (50 %), из них с условной степенью – у 6 (11,1 %), умеренной – у 9 обследуемых (16,6 %), значительной – у 12 (22,3 %) (рис. 1).

Реже встречается обструктивный тип дыхательной недостаточности – у 15 обследуемых лиц (27,8 %) (рис. 2).

Также встречается смешанный тип – у 12 обследуемых лиц (22,3 %) (рис. 3).

Изменений показателей спирометрии не было найдено у 15 пациентов (27,8 %).

Рис. 1. Изменения по рестриктивному типу

Рис. 2. Изменения по обструктивному типу

ПНЕВМОТАХОМЕТРИЯ (Г)

Рис. 3. Изменения по смешанному типу

Отмечена также возрастающая ригидность грудной клетки, приводящая к утомлению дыхательных мышц с последующей их слабостью, что способствует развитию дыхательной дизрегу-ляции и провоцирует возникновение одышки. Одышка, ограничивая переносимость физической нагрузки, а в последующем и повседневную деятельность, у больных анкилозирующим спон-дилоартритом негативно сказывается на качестве жизни, в большей степени влияя на показатели физического здоровья.

При проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать не только степень активности патологического процесса, стадию заболевания, выраженность функциональных нарушений, индивидуальные особенности пациента, качество жизни, но и зависимость показателей его функции внешнего дыхания от двигательной активности [2].

Для увеличения дыхательной экскурсии грудной клетки больным проводилась постизометрическая релаксация мышц плечевого пояса, грудной клетки, позвоночника (в количестве 3 сеансов в день, по 30 минут, через каждые 4 часа), затем процедура лечебной гимнастики с акцентом на дыхательные упражнения статического и динамического характера (в количестве 3 сеансов в день, по 10 минут, через каждые 4 часа) в течение 20 дней. Большое внимание уделялось массажу длинных мышц спины, особенно в области реберно-позвоночных сочленений и в местах их прикрепления к крестцу и подвздошным костям. Особое внимание уделялось также массажу грудных мышц в местах их прикрепления к ключице, грудине и головке плечевой кости; при массаже мышц живота – области их прикрепления к ребрам и подвздошным костям.

Использовались следующие приемы массажа: поглаживание, растирание, выжимание, разминание, вибрация. Процедуры массажа длительностью 45 мин проводились 1 раз в день ежедневно, курсом 15 процедур.

В результате использования вышеуказанной методики медицинской реабилитации у 30 % обследованных увеличилась экскурсия грудной клетки на 1,5–2 см.

Динамика показателей функции внешнего дыхания выглядит следующим образом: изменения выявлены у пациентов с рестриктивным типом дыхательной недостаточности с переходом от значительной к умеренной степени (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей функции внешнего дыхания у пациентов с рестриктивным типом дыхательной недостаточности

Отмечено уменьшение одышки у 10 пациентов (18,5 %).

Следующим критерием оценки сочетанной методики восстановления дыхательного стереотипа является качество жизни.

Качество жизни – интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанное на его субъективном восприятии [4].

Анкетирование с помощью интерактивного теста Освестри позволило оценить динамику представлений о выраженности тех или иных симптомов под влиянием лечения. Изначально боль отмечалась у 87 % пациентов, самообслуживание было нарушено у 60 %, из них медленно все делали 42 %, нуждались в посторонней помощи 8 %, нарушение ходьбы отмечалось у 53 %, нарушения сна отмечали 57 %, ограничение общественной жизни было выявлено у 61 % пациентов (p > 0,01). Следовательно, наличие патологии бронхо-легочной системы у больных с анкилозирующим спондилоартритом значительно снижало качество жизни.

Наблюдения, проводимые в течение двух месяцев от начала лечения, продемонстрировали улучшение отдельных составляющих качества жизни.

Так, уменьшение болевого синдрома отметили 45 % обследованных лиц, 28 % – улучшение физического функционирования и 32 % – улучшение состояния здоровья (p > 0,01).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отмечено положительное действие сочетанного метода медицинской реабилитации, заключающегося в сочетании постизометрической релаксации мышц, процедуры лечебной гимнастики и массажа, для восстановления дыхательного стереотипа, улучшения качества жизни больных анкилозирующим спондилоартритом.

Таким образом, считаем целесообразным включение вышеуказанной методики в программу медицинской реабилитации больных анкилозирующим спондилоартритом для улучшения состояния их здоровья на фоне проводимой базисной терапии.