Социальная оценка нормативно-правовой базы регулирования профессиональных рисков медицинских сестер

¹ Осознание рискогенности профессии медицинских работников сопровождало становление отечественного здравоохранения. Тенденцию к минимизации рисков отражают как архитектурно-планировочные особенности проектирования лечебнопрофилактических учреждений (больничные городки смешанной застройки или моноблочной системы), так и стандарты больничной гигиены, раскрываемые в санитарных правилах и нормах, и адаптация норм охраны труда к процессам специализации медицинских служб и специальностей.

К периоду создания системы Н. А. Семашко задачи профилактики внутрибольничных инфекций и травматизма персонала успешно решались. Дальнейшая дифференциация медицинских служб, внедрение в их работу специализированной техники и технологий привели к появлению новых профессиональных рисков. Сегодня труд медицинского работника отличается существенным интеллектуальным напряжением, высокой концентрацией внимания, в отдельных случаях физическими нагрузками, а нередко и деятельностью в экстремальных условиях при дефиците времени для выполнения манипуляции. Одним из общих факторов производственной среды медицинского персонала является загрязнение воздуха рабочей зоны аэрозолями лекарственных, дезинфицирующих и наркотических средств, концентрации которых могут значительно превышать допустимые уровни и вызывать хронические отравления работников. Универсальным является и риск заражения инфекционными заболеваниями.

В целом для среднего медицинского персонала характерны такие особенности профессиональной деятельности, как ненормированный рабочий день, отсутствие регламентированного перерыва, ночные и суточные дежурства, повышенные нервно-эмоциональные нагрузки. Отдельно необходимо отметить рентгеновское, ионизирующее и лазерное излучение, ультразвук и поля СВЧ, измененное атмосферное давление (работа в барокамерах).

По мере накопления знаний о профзаболеваниях стало очевидно, что медицинские работники болеют

более длительно и тяжело по сравнению с другими профессиональными группами, что может быть связано с полиморбидностью патологии и меньшей эффективностью фармакотерапии. В итоге к концу ХХ в. здравоохранение стало второй отраслью экономики по числу профессиональных заболеваний после сельского хозяйства [1, 2].

Потребности здоровьесбережения медицинского персонала привели к формированию развитой нормативно-правовой базы, обеспечивающей поддержание безопасных условий труда и минимизацию профессиональных рисков. Но если в советский период правовое регулирование медицинской деятельности осуществлялось посредством преимущественно норм административного права, то современное отечественное законодательство включает в себя как законодательные, так и подзаконные акты федерального и регионального уровней. Ведется длительная и активная работа по систематизации норм медицинского права, модернизации входящих в него правовых институтов и созданию новых, отвечающих характеру современных биомедицинских технологий [3–5].

Нормы, направленные на здоровьесбережение, обязательны для исполнения как физическими, так и юридическими лицами. Ответственность же работодателя и работника является взаимообусловлива-ющей. Так, в статье 212 Трудового кодекса РФ подробно представлены требования, предъявляемые к работодателю в отношении обеспечения безопасности работников, соответствия условий труда на каждом рабочем месте требованиям охраны труда, режима труда и отдыха работников, информирования работников о рисках рабочего места, их превенции и компенсациях и т.д. [6]. Важно отметить, что в соответствии с указанной статьей работодатель обязывается не допускать работника к исполнению трудовых обязанностей без прохождения обязательных медицинских, психиатрических обследований, а также в случае медицинских противопоказаний. В свою очередь, статья 214 указанного документа обязывает работника соблюдать требования охраны труда, правильно применять средства индивидуальной и коллективной защиты, обучаться технике безопасности и методам оказания первой помощи, инфор- мировать руководство об угрозах жизни и здоровью людей, возникших на производстве, несчастных случаях и профзаболеваниях, проходить обязательные медицинские осмотры [6]. Работник имеет право отказаться от выполнения трудовой деятельности, если не обеспечена безопасность рабочего места. Очевидным представляется двойная система корреспондирующих прав и обязанностей, блокирующая практику труда в небезопасных условиях.

Кроме того, в Трудовом кодексе закреплена система социально-экономических гарантий: обязательное страхование работников от профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве, временной нетрудоспособности; обязательные виды компенсаций. Регламентация санитарно-эпидемиологических норм отражена и конкретизирована в Федеральном законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения » от 30.03.1999 г. [7]. В частности, условия труда, рабочее место и трудовой процесс не должны оказывать вредного воздействия на человека. При нарушении санитарно-эпидемиологических правил в ходе деятельности по эксплуатации производственных, общественных помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта она должна быть прекращена или приостановлена. Особо необходимо отметить порядок специальной оценки условий труда, установленный Федеральным законом «О специальной оценке условий труда» от 28.12.2013 г. [8], в соответствии с которым все работодатели должны проводить специальную оценку условий труда.

Важным, на наш взгляд, является то обстоятельство, что изменения и дополнения в Трудовом кодексе РФ и связанных с ним законах и подзаконных актах, направленные на регулирование охраны труда, имеют длительную предысторию. Переход от советской концепции охраны труда к более либеральной осуществлялся на базе реформы, обеспечивавшей снятие излишних функций регулирования охраны труда с государства и перенос их на уровень работодателей. Государство больше не является единственным агентом охраны труда, так как «конкретные вопросы по регулированию условий и охраны труда должны решаться в рамках трудового законодательства в организациях самостоятельно с использованием механизма социального партнерства» [9–11].

Наиболее уязвимым в этот, по сути, длительный переходный период оказывается социальный сектор. В учреждениях здравоохранения патернализм блокирует социальное партнерство [12]. Слабость материально-технической базы, плохие санитарнотехнические и гигиенические условия во многих лечебно-профилактических учреждениях не являются единственной проблемой. Как отмечают специалисты, «современные лечебные учреждения представляют собой сложные экологические системы: медицинский персонал в любом лечебном учреждении ежедневно контактирует с различными факторами инфекционной и неинфекционной природы, оказывающими влияние на здоровье и работоспособность, и больничная среда, являясь особой средой человеческого обитания, должна расцениваться как чрезвычайно агрессивная микроэкологическая среда» [13, с. 7–8]. Иначе говоря, трудоохранные нормы требуют существенной корректировки в отношении организаций здравоохранения. Социальное партнерство в этой сфере является скорее утопией, чем достижимым идеалом: в бюджетном сегменте экономики законы конкуренции имеют отрицательный эффект.

Специализированные здоровьесберегающие нормы содержит Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. [14]. Подтверждение права медицинских работников на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством РФ, возлагает обязанность на руководителя медицинских организаций по созданию соответствующих условий для выполнения работником своих трудовых обязанностей, проведению мероприятий по снижению риска травматизма и профессиональных заболеваний и т.д. Для всех медицинских работников имеют значение следующие Федеральные законы: «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 8.01.1998 г., «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30.03.1995 г., «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 г. При этом рассмотренные правовые нормы адресованы всем представителям медицинских профессий и носят максимально общий характер.

Специализация норм и прав, адресованных отдельным контингентам среднего медицинского персонала, осуществляется на уровне подзаконных нормативно-правовых актов. В силу отсутствия в Трудовом кодексе РФ и в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» конкретизации права медицинских работников на труд в безопасных условиях правовое регулирование здоровьесбережения данного профессионального контингента страдает от дефектов толкований и отсрочки профильных нормативно-правовых актов. Эта проблема стала особенно острой в последнем десятилетии, на которое пришлась корректировка государственного подхода к оценке условий труда.

Рассмотрим специфику вредных факторов, влияющих на условия труда среднего медицинского персонала, на примере медицинских сестер, работающих с ионизирующим излучением в рамках определенной службы здравоохранения — онкологической.

Взаимодействие с ионизирующим излучением выбрано нами по следующим двум критериям, актуальным не только в отношении исследуемой социальной группы, но и имеющим значение для других служб здравоохранения: 1) по характеру воздействия вредного фактора на человеческий организм (с учетом максимальной длительности латентного периода и неспособностью средств защиты полностью нейтрализовать последствия его воздействия); 2) по характеру его применения в медицине.

Взаимодействие с источниками ионизирующего излучения способно неблагоприятно воздействовать на состояние здоровья работников и их потомство в ближайшем и отдаленном периоде. Данные неблагоприятные эффекты в клинической медицине относятся к детерминированным болезням (лучевая болезнь, лучевой дерматит, лучевая катаракта, лучевое бесплодие, аномалии в развитии плода и др.) и стохастическим (вероятностным) беспороговым эффектам (злокачественные опухоли, лейкозы, наследственные болезни). Детерминированные эффекты связаны с пороговой дозой, ниже которой эффект отсутствует, а выше — определяется ее значением. Вероятность возникновения стохастических беспо-роговых эффектов пропорциональна дозе, тогда как их тяжесть от нее не зависит. Латентный период возникновения эффектов колеблется от 2 до 50 и более лет. Степень вредности условий труда на рабочих местах с ионизирующим излучением определяется не выраженностью проявления у работающих пороговых детерминированных эффектов, а увеличением риска возникновения стохастических беспороговых эффектов; важно отметить, что соблюдение гигиенических нормативов этот вред не нивелирует [15]. Класс вредности при работе с ионизирующим излучением — 3.2.

В настоящее время ни один раздел медицины не обходится без лучевой диагностики и лучевой терапии, применяются различные излучения для распознавания болезней, а также для изучения морфологии и функций нормальных, патологических органов и систем человека. Остановимся на ионизирующем излучении, используемом в рентгенологии и радионуклидной диагностике. В нашей стране ежегодно выполняется более 115 миллионов рентгенологических исследований и более трех миллионов радионуклидных исследований; на основе методов лучевой диагностики устанавливается или дополняется 70-80% клинических диагнозов. Кроме того, лучевая терапия применяет ионизирующее излучение с лечебной целью. В онкохирургии на сегодняшний день хирургические методы сочетаются с химиотерапией или лучевой терапией, при этом контакт с радиацией характерен не только для пациентов, но и для непосредственно задействованного в лучевой терапии медицинского персонала и для онкоперсонала в целом. Наиболее подвержены влиянию вредного фактора работники рентгенохирургии, онкохирургии и гематоонкологии [16].

Длительное время основными источниками, на базе которых формировалась здоровьесберегательная политика в отношении медицинского персонала, работающего с ионизирующим излучением, были два документа: 1) постановление Госкомтруда СССР и Президиума ВЦСПС от 16.06.1988 г. «О дополнительном отпуске медицинских и аптечных работников»; 2) постановление Кабинета Министров СССР от 26.01.1991 г., утвердившее «Списки № 1 и № 2 производств, работ, профессий, должностей и показателей, которые дают право на пенсию по возрасту (по старости) на льготных условиях». Данные списки применяются и в настоящее время при досрочном назначении страховой пенсии по старости в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях» от 28.12.2013 г.

На трудоохранные нормы существенное влияние оказали попытки упорядочить деятельность различных медицинских структур, связанных с применением ионизирующего излучения. Они отражены в ряде приказов Минздрава. Так, в приказе МЗ СССР «Об упорядочении рентгенологических обследований» от 29.03.1990 г. утверждены инструкция по упорядочению рентгенологических исследований и снижению уровня облучения пациентов и таблицы дозовых нагрузок на пациентов при проведении рентгенологических исследований. Приказ МЗ РСФСР «О совершенствовании службы лучевой диагностики» от 02.09.1991 г. способствовал разработке концептуальных подходов к совершенствованию организационной и медицинской технологии диагностического процесса и предусматривал подготовку рекомендаций по усовершенствованию защиты персонала радиодиагностических лабораторий и его материальному стимулированию. Для этой цели в крупных диагностических и клинических центрах предусматривалось создание отделений лучевой диагностики и интраскопии.

К должностным функциям старшей медицинской сестры отделения (лаборатории) радионуклидной диагностики относится осуществление контроля за выполнением средним и младшим медицинским персоналом правил техники безопасности при проведении работ с радиофармацевтическими препаратами. Должностные функции медицинской сестры отделения (лаборатории) радионуклидной диагностики включают следующее: приготовление радиофармацевтических препаратов для исследования и их введение; использование, обработку и хранение инструментария и приборов, применяемых для проведения исследования; контроль за работой радио-диагностической аппаратуры и состоянием больного при проведении исследования; правильное и своевременное удаление радиоактивных отходов из процедурной и совместно с ответственным за технику безопасности проведение контроля уровня активности отходов.

Приказ МЗ РФ «Об ограничении облучения персонала и пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований» от 23.09.2000 г. был направлен на модернизацию рентгеновского оборудования, приведение его эксплуатации в соответствие с санитарно-техническими нормами, оснащение рентгеновских кабинетов (отделений) обязательными наборами средств индивидуальной защиты персонала и пациентов [17, с. 10].

Результатом развития положений нормативноправовых актов стало создание Единой системы контроля и учета индивидуальных доз облучения граждан как части подсистемы Минздрава России в рамках Единой государственной автоматизированной системы контроля радиационной обстановки. Информационной основой этой базы являются банки данных, формируемые в медицинских учреждениях, проводящих диагностические исследования с применением медицинских диагностических рентгенорадиологических процедур. Данные свидетельствуют о том, что лидером в применении и лучевой нагрузке на население была и остается рентгеновская диагностика (99% всей медицинской дозы или почти 1/3 полной дозы облучения населения) [18]. В этих условиях очевидна необходимость разработки и внедрения современных средств защиты и нормативно-регламентирующей документации.

Полагаем, что такие классические способы превенции рисков, связанных с профессиональным вредом, как сокращение рабочего времени, предоставление дополнительного отпуска, льготных условий выхода на пенсию, денежных компенсаций и особых продуктов питания, крайне значимы для восстановления здоровья работника. Их нельзя рассматривать в качестве дополнительных стимулов к выбору профессии. Если воздействие вредных факторов не компенсировать щадящим режимом труда, отдыха и питания, здоровье работника перейдет в режим жесткой эксплуатации. Понятие «эксплуатации здоровья» описывает элементы социального поведения, создающие непосредственные риски для здоровья, поскольку они лишают человека возможности полноценно восстанавливать силы, приводят к длительному эмоциональному напряжению, хронической усталости, что, в свою очередь, является пусковым механизмом развития или обострения практически всех хронических заболеваний. Эксплуатация здоровья опасна в оптимальных и допустимых условиях труда. Там же, где речь идет о вредных условиях труда, она принимает угрожающий характер [19–23].

В настоящее время постановление Правительства РФ «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» от 14.02.2003 г. [24] относит медицинский персонал, работающий с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений, к категории медицинских работников, имеющих право на сокращенную 36-часовую рабочую неделю либо на сокращенную 30-часовую рабочую неделю; при этом медицинские работники, непосредственно осуществляющие гамма-терапию и экспериментальное гамма-облучение гамма-препаратами в радиоманипуляционных кабинетах и лабораториях, имеют право на работу 24 часа в неделю.

Порядок назначения пенсий работникам, занятым на работах с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений, рассмотрен в письме МЗ РФ «О льготном пенсионном обеспечении работников учреждений здравоохранения, занятых на работах с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений» от 3.04.1998 г., активно использующемся в судебной практике.

Наиболее проблемным оказался вопрос компенсационных выплат, связанных с вредными условиями труда. Отказ от приведенных советских правовых норм, определявших перечень профессий, считавшихся вредными и предполагавших соответствующие компенсационные выплаты, привел к последовательной смене положений Правительства РФ об оплате труда, в том числе работников здравоохранения. Кроме того, был изменен подход к квалификации вредности условий труда — от утвержденных специализированным перечнем в пользу сначала аттестации рабочих мест, а затем к их специальной оценке. Законодатель стремился создать гибкую систему оценки профессиональных вредностей. В итоге тенденциозные интерпретации спускаемых инструкций по расчету профессионального вреда, их несовершенство и низкая информированность применявших их ответственных лиц привели к тому, что наметилась тенденция к аттестации рабочих мест среднего медицинского персонала, работающего с ионизирующим излучением, в качестве допустимых. Иначе говоря, данная категория медицинских работников потеряла компенсационные выплаты в результате неправомерной оценки.

Многочисленные нарушения, связанные с неправомерным снижением уровня гарантий и компенсаций отдельным категориям медицинских работников, стали основанием для правительственной телеграммы Минтруда и соцзащиты от 19.12.2014 г. В данном документе подчеркивалась недопустимость ухудшения условий предоставления и снижения размеров компенсаций за работу во вредных (опасных) условиях труда, действовавших до вступления в силу Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона “О специальной оценке условий труда”» от 28.12.2013 г., без подтверждения улучшения условий труда результатами специальной оценки условий труда. Если же указанные рабочие места будут признаны допустимыми, ранее предоставлявшиеся по ним компенсационные надбавки за вредные (опасные) условия труда должны быть направлены на сохранение уровня оплаты труда. Достигнутый к моменту введения данного Закона фонд заработный платы и уровень заработной платы не подлежат снижению. Отметим, что порядок выплат и их размер для работников, занятых на работах с вредными или опасными условиями труда, не могут быть ухудшены по сравнению с действовавшими на день вступления в силу данного Закона порядком и размерами таких выплат (если не изменились условия труда, ставшие основанием компенсаций). Несмотря на то что в целом данная норма является прогрессивной, к моменту ее принятия положение медицинских работников среднего звена, работающих с радиоактивным и ионизирующим излучением, существенно ухудшилось. Приведенные примеры демонстрируют сложность проблемы на уровне федерального правового регулирования. Анализ региональных и локальных нормативно-правовых актов отражает удручающую ситуацию.

В целом защита трудовых прав медицинских работников, рабочие места которых связаны с вредными условиями труда, требует пристального внимания государства, региональных властей и гражданского общества. Предполагается, что Ассоциация медицинских сестер России могла бы обеспечить информирование медицинских работников среднего звена о правовых и технических особенностях специальной оценки их рабочих мест, связанных с постоянным воздействием вредных факторов, и привлечь внимание к способам защиты нарушенных прав.

Детализация здоровьеохранных процедур и действий осуществляется в информационных письмах, методических рекомендациях и других нормативных документах (письмо Минздрава России «О нормировании труда работников флюорографических кабинетов» от 28.10.1992 г.; письмо Минздрава России «О нормировании труда специалистов рентгеновских кабинетов» от 31.08.2000 г.; Нормы радиационной безопасности — НРБ-99 и др.). Однако, в связи с тем что нормы высшего по отношению к ним уровня не работают, сложившуюся систему охраны труда медицинских работников среднего звена, работающих с ионизирующим излучением, трудно признать удовлетворительной.

Таким образом, нормативно-правовое закрепление здоровьесбережения было и остается важным элементом институционализации служб здравоохранения. На примере медицинских работников среднего звена, работающих с ионизирующим излучением в рамках онкослужбы, показано, что переход к модели социального партнерства государства и работодателя в сфере охраны труда негативно сказался на практике здоровьесбережения исследуемой социальной группы, де-факто лишившейся денежных компенсаций за вредные условия труда. В настоящее время требуется либо расширение функций государства в сфере здоровьесбережения, либо конкретизация гарантий по безопасным условиям труда различным категориям медицинских работников на уровне специализированного федерального законодательства.