Социальная политика государства: к вопросу о периодизации реформ здравоохранения в постсоветский период

Здоровье человека является одним из самых важных факторов экономического развития страны, основой национальной безопасности государства. Охрану здоровья можно назвать задачей высшего порядка [18: 5]. Как известно, в постсоветский период новым правительством были инициированы реформы, направленные на осуществление транзита рыночных отношений. Сегодня, спустя несколько десятков лет, можно подвести итоги деятельности государства. В качестве одного из методов подведения итогов в исторической науке широко используется ме- тод периодизации. По периодизации реформ современного (постсоветского) здравоохранения очень мало статей. Возможно, потому что до сих пор не появилось общего устоявшегося восприятия произошедших перемен. Для получения частного представления необходимо провести анализ материалов, связанных с модернизацией здравоохранения в целом.

В мае 2022 года по запросу «модернизация здравоохранения» в библиотеке eLibrary было найдено более одиннадцати тысяч научных работ. Среди них четко выделяются несколько (часто встречающихся) направлений / тематик:

финансовое, юридическое, управленческо-организационное.

По запросу «модернизация здравоохранения» (рубрикатор «Экономические науки») были найдены 498 статей, по запросу «реформы в здравоохранении» – 560 статей (во многом они пересекаются). Заголовки и ключевые слова позволяют составить представление о том, что интересует специалистов в первую очередь: «Стоматологическое здравоохранение в России: сравнение полиса обязательного медицинского страхования и частных услуг в стоматологической практике» [20], «Институциональные особенности финансирования российского здравоохранения» [19], «Основные экономические показатели развития российского медицинского рынка в 2015–2018 годах» [1] и т. д. В самих статьях речь, как правило, идет о внедрении страховой медицины [6], платных услуг [1], подушевого норматива [17], стимулирующих выплат / эффективного контракта [16], одноканального финансирования [4], ГЧП (государственно-частного партнерства) [3]. Указанные процессы датируются соответственно 1991/1993, 1993/2012, 1998/2013, 2008/2012, 2011/2013, 2005/2015 года-ми1. Такие исследователи, как Л. И. Юзвович, А. В. Юзвович, Н. В. Стукова, в своих работах о модернизации здравоохранения опираются на целый комплекс финансовых преобразований [22]. Однако чаще авторы пытаются выделить этапы общей модернизации, исходя из более узконаправленных тем (например, А. И. Данилов и А. С. Бизенков отталкиваются в своих рассуждениях от реформ в области медицинского страхования [6]).

По запросу «модернизация здравоохранения» (рубрикатор «Государство и право. Юридические науки») в библиотеке eLibrary были найдены 183 статьи, по запросу «реформы в здравоохранении» – 288 статей. Также для поиска публикаций была использована справочно-правовая система «Кон-сультантПлюс».

Исследования последних лет сконцентрированы в основном на правовых аспектах уже упоминаемых финансовых преобразований [13], [15], [21]. В работах, посвященных общим вопросам правовой модернизации системы здравоохранения, этапы развития, как правило, не выделяются, однако по описываемым в них нормативно-правовым актам можно составить косвенное представление об авторской интерпретации интересующих нас процессов [5], [9], [12]. Среди наиболее часто упоминаемых документов: Концепция демографической политики РФ на период до 2025 года № 1351 от 09.10.2007

с изм. от 01.07.2014; Концепция социально-экономического развития РФ на период до 2020 года № 1662 от 17.11.2008; Указ Президента РФ «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» № 597 от 07.05.2012; Указ Президента РФ «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» № 598 от 07.05.2012; Прогноз долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2030 года от 13.03.2013; Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения» в ред. Постановления Правительства РФ № 210 от 01.03.2018; Указ Президента РФ «О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 года» от 07.05.2018 года.

По запросу «модернизация здравоохранения» (рубрикатор «Организация и управление») в библиотеке eLibrary были найдены 109 статей, по запросу «реформы в здравоохранении» – 87 статей. Большинство работ посвящено политике оптимизации кадров [2], [7], [8], в том числе на основе такого механизма, как цифровизация ресурсов [11], [14]. Поэтому в качестве рубежной даты следует упомянуть 2010–2011 годы2 [22].

Таким образом, целью данной работы является периодизация реформ системы здравоохранения постсоветской России в комплексе. Для достижения поставленной цели автор статьи предлагает: 1) выделить общие тенденции / механизмы / направления развития системы здравоохранения, опираясь на базовые документы и официальные выступления главы государства; 2) определить годы запуска, начала / конца реализации реформ и интенсивность их упоминаний.

В качестве источников для анализа будут использованы базовые нормативно-правовые акты РФ, Послания Президента Федеральному Собранию (1994–2021 годы), Прямая линия с Президентом России (2001–2022 годы).

В исследовании были использованы общенаучные методы, сравнительный исторический и хронологический исторический методы, контент-анализ, структурный подход.

ДАТЫ ПРИНЯТИЯ КЛЮЧЕВЫХ НОРМАТИВНОПРАВОВЫХ АКТОВ, АНОНСИРОВАНИЕ НОВЫХ ЭТАПОВ

В 1991 году появился закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»3, знаменующий переход к принципиально новой модели финансирования здравоохранения.

В 2000 году утверждена «Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на пе- риод до 2005 года»4. На ее основе разработан ряд федеральных целевых программ.

В 2005 году анонсирован национальный проект «Здоровье», официальными целями которого стали: укрепление первичного звена, профилактики, усиление диспансеризации населения, улучшение доступности дорогостоящих и высокотехнологичных видов помощи5. Проект сопровождался техническим переоснащением ЛПУ6.

В 2011 году принят закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»7, в 2012 году – указ «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохра-нения»8. Вновь, кроме общих аспектов, поднят вопрос о приоритетном развитии профилактики. Также в это время провозглашен новый этап модернизации здравоохранения, прошедший под знаком оптимизации материальных, финансовых и людских ресурсов9.

В 2018 году подписан указ «О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 года»10, направленный в том числе на завершение / интенсификацию уже начатых реформ в здравоохранении.

В 2020 году вышел указ «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года»11, постулирующий продолжение работы по сохранению населения, здоровья и благополучия людей. В 2020 году также анонсирована новая программа масштабной модернизации первичного звена12. Она была прервана пандемией ковида и вновь запущена в 2022 году13.

В таблице представлены: 1) проблемы, с которыми столкнулось отечественное здравоохранение после распада СССР; 2) механизмы решения, предложенные государством; 3) даты упоминаний / реализации / запуска механизмов.

Проблемы отечественной системы здравоохранения и механизмы их решения ¹⁴ Problems of the national healthcare system and mechanisms to address them

Постановка проблемы		Источник упоминания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Наименование проблемы / цели	Механизм	1 15	2 16	3 17	4 18	5 19	6 20	7 21	8 22	9 23
Расширение частного сектора	расширение платной сферы	1998 1999	2001 2013
	расширение частного сектора	1999 2000 2005
	развитие рыночных механизмов		2003 2009
	децентрализация, расширение хозяйственной самостоятельности	2006 2018 2021	2013 2014 2015 2021		+
Решение вопроса дефицита финансирования отрасли	переход к страховой медицине, сокращение расходов бюджетной системы на здравоохранение	1994 1995 1998 2003 2004 2006 2008 2013 2014 2015	2001 2002 2009					+	+
	акцент на первичное звено (в том числе на раннюю диагностику и профилактические мероприятия)	1999 2005 2006 2009 2010 2013 2016 2018 2019 2020 2021	2005 2006 2007 2009 2010 2017 2018 2019 2021	+	+	+		+	+
	пропаганда ЗОЖ	2009 2011 2012 2020
	внедрение персонализированной медицины	2013

Окончание таблицы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ограничение бесплатных медицинских услуг базовым набором 2011 внедрение программы «территория заботы» 2018 + Повышение качества услуг и производительности труда, решение вопроса дефицита кадров стимулирование труда (в том числе через эффективный контракт и родовые сертификаты) 2006 2010 2012 2013 2001 2002 2006 2007 + + + проблема дефицита кадров 2013 2019 2005 2006 2007 2009 2010 2012 2013 2017 2019 продолжение политики целевого набора 2020 принцип солидарности, подушевое финансирование 2013 2011 возврат к отраслевой зарплате 2020 развитие технологий (в том числе электронного документооборота и телемедицины) 2006 2007 2009 2018 2010 2013 2015 2016 2018 2019 2021 + + + + «земский доктор» 2019 2019 мобильные выездные бригады 2018 2019 + Решение вопроса эпи-демиологическо-го транзита, неэффективности ресурсов оптимизация, стационарзаменяю-щие технологии 1999 2013 2015 2016 2018 2019 2011 2013 2017 2021 + оптимизация соотношения врачебного и среднего медицинского персонала в пользу последнего + + «бережливая поликлиника» 2019 2019 + именно эти, а не другие годы стали периодами интенсификации реформ (когда государство проводило более активную политику в отношении выделенных проблем), безусловно, требуется дополнительное исследование, которое, к сожалению, выходит за рамки поставленных в статье целей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В постсоветское время можно выделить два периода реформ: 1) после распада СССР и до 2005 года – переходный период (который связан в основном с формулировкой новых принципов функционирования здравоохранения

и первыми попытками внедрения страховой медицины и частных инициатив); 2) с 2005 года по наши дни – период системных преобразований (который направлен на последовательное воплощение ранее провозглашенных принципов на основе разработанных механизмов).

В период системных преобразований можно выделить еще три подпериода, в которые, кроме общих аспектов, делался акцент на узконаправленные задачи: 1) 2005–2013 годы – техническое переоснащение ЛПУ; 2) 2013–2020 годы – оптимизация финансовых, материальных и людских ресурсов [10]; 3) с 2022 года – масштабная модернизация первичного звена.

ПРИМЕЧАНИЯ

• ¹    Первая цифра означает дату принятия государством решения о проводимой реформе / постулирование цели, вторая – начало реализации реформы / четкого правового регулирования процесса.

• ²    Губенко А. Голикова признала неудачной оптимизацию здравоохранения в регионах [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.rbc.ru/society/03/11/2019/5dbecba99a79470b57a29e69 (дата обращения 20.08.2022).

• ³    Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» // СПС КонсультантПлюс.

• ⁴    Распоряжение Правительства РФ от 31.08.2000 № 1202-р «Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года» // СПС КонсультантПлюс.

• ⁵    Приоритетный национальный проект «Здоровье» // Департамент здравоохранения Воронежской области [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://zdrav36.ru/proekt-zdorove/info (дата обращения 20.08.2022).

• ⁶    Стенограмма прямого теле- и радиоэфира («Прямая линия с Президентом России») 27 сентября 2005 года [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.kremlin.ru/events/president/transcripts/23190 (дата обращения 24.02.2022); Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 25.04.2005 «Послание Президента России Владимира Путина Федеральному Собранию РФ» // СПС КонсультантПлюс; Стенограмма прямого теле-и радиоэфира («Прямая линия с Президентом России») 18 октября 2007 года [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.kremlin.ru/events/president/transcripts/24604 (дата обращения 24.02.2022).

• ⁷    Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СПС КонсультантПлюс.

• ⁸    Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» // СПС КонсультантПлюс.

• ⁹    Разговор с Владимиром Путиным. Продолжение. Полный текст программы [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.vesti.ru/article/2072038 (дата обращения 24.02.2022); Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 12.12.2012 «Послание Президента Владимира Путина Федеральному Собранию РФ» // СПС КонсультантПлюс.

• ¹⁰    Указ Президента РФ от 07.05.2018 года № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 года» // СПС КонсультантПлюс.

• ¹¹    Указ Президента РФ от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» // СПС КонсультантПлюс.

• ¹²    Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 15.01.2020 «Послание Президента Федеральному Собранию» // СПС КонсультантПлюс.

• ¹³    Распоряжение Правительства России от 23.09.2022 № 2746-р [Электронный ресурс]. Режим доступа: http:// government.ru/docs/46613 (дата обращения 24.02.2022).

• ¹⁴    Знак «+» означает упоминание в тексте документа соответствующего механизма хотя бы один раз. Дата означает год Послания или Прямой речи Президента, упоминание соответствующего механизма хотя бы один раз. Имеет значение и прямое, и косвенное упоминание механизма. Пример прямого упоминания: «Предлагаю увеличить стоимость родовых сертификатов, которые мы ввели в прошлом году и которые себя зарекомендовали неплохо» (Послание Президента от 2006 года, механизм стимулирования труда). Пример косвенного упоминания: «Деньги должны следовать не в лечебное заведение за то, что оно существует в природе, а за качество оказываемых услуг и за количество воспользовавшихся ими пациентов. Вот когда в страховой системе будет достаточно средств для того, чтобы деньги следовали эффективно за пациентами, тогда и доходы самой сферы медицины, и доходы медицинских работников удастся, мне кажется, значительно изменить в качественную сторону» (Прямая линия от 2001 года, механизм стимулирования труда).

• ¹⁵    Послания Президента Федеральному Собранию (1994–2021 годы).

• ¹⁶    Прямая линия с Президентом России (2001–2022 годы).

• ¹⁷    Концепция демографической политики РФ на период до 2025 года от 09.10.2007 № 1351 с изм. от 01.07.2014 // СПС КонсультантПлюс.

• ¹⁸    Концепция социально-экономического развития РФ на период до 2020 года от 17.11.2008 № 1662 // СПС КонсультантПлюс.

• ¹⁹    Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» // СПС КонсультантПлюс.

• ²⁰    Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» // СПС КонсультантПлюс.

• ²¹    Прогноз долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2030 года от 13.03.2013 // СПС КонсультантПлюс.

• ²²    Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения» в ред. Постановления Правительства РФ от 01.03.2018 № 210 // СПС КонсультантПлюс.

• ²³    Указ Президента РФ от 07.05.2018 года № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 года» // СПС КонсультантПлюс.