Социально-экономические аспекты реабилитации пациентов онкологического профиля

Введение. В настоящее время значимыми задачами, включающими медицинские, социальные, психологические, демографические и экономические аспекты, являются реабилитация пациентов онкологического профиля, снижение выраженности побочных эффектов противоопухолевого лечения и осложнений.

В России зарегистрировано более 3,5 млн онкологических больных. В Национальной стратегии по борьбе с онкологическими заболеваниями на долгосрочный период до 2030 г. предусмотрено формирование и системное развитие онкологической службы. Однако вопросы реабилитации пациентов еще недостаточно проработаны. Сложности, как правило, объясняются отсутствием специального финансирования со стороны государства - в тарифах ОМС нет отдельной статьи «онкореабилитация» [1].

На протяжении последних лет наблюдается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями как в мире в целом, так и в России в частности, при этом он более интенсивен среди женского населения [2].

Первое место в структуре онкологической патологии (первичной заболеваемости и смертности) женского населения в России занимает рак молочной железы (РМЖ). В 2020 г. зарегистрирован 64 951 новый случай, что составляет 21,7 % всех выявленных у женщин злокачественных новообразований [3, 4].

Разработка направлений совершенствования системы организации медицинской реабилитации пациентов онкологического профиля. Онкологические заболевания относятся к группе социально значимых, определяют витальный прогноз пациентов, являются многофакторными и полиэтиоло-гичными [5, 6].

Влияние здравоохранения на развитие экономики происходит за счет увеличения производительности труда путем снижения заболеваемости, смертности (в первую очередь в трудоспособном возрасте), временной и стойкой нетрудоспособности, улучшения состояния здоровья населения в целом. В свою очередь благосостояние общества ска-зывется на здоровье людей [7].

В исследованиях [8–10] приводятся доказательства влияния социально-экономического статуса на состояние здоровья человека и риск развития онкологических заболеваний. Отмечаются не только различия в состоянии здоровья между высшими и низшими социальноэкономическими группами, но и социальный градиент здоровья. Так, представители среднего класса имеют более высокий, чем лица с низким социально-экономическим статусом, уровень субъективного контроля, более низкие показатели коморбидности и смертности.

Зарубежные исследования указывают на более высокие показатели смертности у лиц с низким уровнем образования [11, 12]. Также в литературных источниках описывается влияние уровня образования на особенности опухолевой прогрессии и отдаленные результаты лечения онкологических больных [13].

Таким образом, в течение многих лет этиология онкологических заболеваний изучается в ее связи с социально-экономическим и эмоциональным состоянием населения.

В России основные задачи онкологической службы определены приказом Министерства здравоохранения от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» [14]. К ним относятся ведение учета онкологических больных; анализ эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность злокачественных новообразований; организация системы оказания медицинской помощи и диспансерного наблюдения за больными указанного профиля; оценка эффективности деятельности онкологических учреждений; разработка противораковых мероприятий в регионе; организация просветительской работы с целью профилактики и предупреждения развития злокачественных новообразований.

Для решения поставленных задач необходима концептуализация формирования континуума онкологической помощи в регионе, предполагающего онкологический скрининг групп риска, повышение результативности профилактических осмотров в медицинских организациях, активное внедрение и совершенствование информационных технологий, подготовку кадров высшей квалификации и дополнительное профессиональное образование, внедрение современных диагностических, лечебных и реабилитационных технологий и оснащение медицинских организаций новейшим оборудованием.

Проведение реабилитационных мероприятий с пациентами со злокачественными новообразованиями имеет ряд собственно медицинских и нормативных особенностей и ограничений, связанных с необходимостью избегания возможного стимулирующего влияния на прогрессирование опухоли [1]. Отметим, что важным здесь является и мультидисци-плинарное взаимодействие специалистов.

Проведение реабилитационных мероприятий носит прогностический характер и направлено на уменьшение нежелательных эффектов противоопухолевого лечения, достижение максимально возможной независимости в повседневной жизни, улучшение психоэмоционального состояния, повышение уровня качества жизни пациентов, что оказывает благоприятное воздействие на социально-экономическое развитие региона в целом.

Рассмотрим состояние службы медицинской реабилитации на примере ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр медицинской радиологии и онкологии» ФМБА России.

Медицинская реабилитация пациентов онкологического профиля в данном учреждении осуществляется в составе специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, помощи и проводится в отделении медицинской реабилитации в зависимости от тяжести состояния пациентов на I и III этапах.

Основной задачей III этапа реабилитации является стабилизация и укрепление навыков пациента, выработанных на I этапе, а также повышение его выносливости и работоспособности, возвращение к прежнему физическому, психоэмоциональному и социальному статусу.

Для работы с пациентами организуются мультидисциплинарные реабилитационные команды (МДРК). МДРК – группа врачей, определяющих индивидуальную программу реабилитации пациента, осуществляющих текущее медицинское наблюдение и проведение комплекса реабилитационных мероприятий. В ее состав входят следующие медицинские специалисты:

врач физической и реабилитационной медицины (врач ФРМ), врач-онколог онкологического отделения хирургических методов лечения стационара, врач-радиотерапевт отделения радиотерапии стационара, врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии стационара, врач-физиотерапевт, инструктор-методист по ЛФК, медицинский психолог.

Главную роль в достижении положительного эффекта играет правильная маршрутизация пациентов при четком взаимодействии всех специалистов МДРК.

Для качественного подхода к реабилитации пациентов онкологического профиля необходимо учитывать доступность медицинской помощи, в т.ч. реабилитационной, соответствие материально-технической базы современным требованиям, вероятность ее своевременной модернизации, а также кадровый потенциал и возможность должного финансового обеспечения специалистов МДРК и отделения медицинской реабилитации.

Согласно рекомендуемым Приказом Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 № 788н штатным нормативам и требованиям Министерства экономического развития РФ к средней заработной плате специалистов, обеспечивающих предоставление медицинских и социальных услуг, в регионе на заработную плату специалистам отделения медицинской реабилитации пациентов с соматической патологией с учетом начислений нормативно определено 718 336,83 руб. в месяц (рис. 1, табл. 1).

• ■    врачи / doctors

• ■    средний медицинский персонал / nursing staff

• ■    младший медицинский персонал / junior medical staff

• ■    социальный работник / Social worker

Рис. 1. Распределение средств на заработную плату специалистам отделения медицинской реабилитации, в месяц

Fig. 1. Distribution of funds for salaries in the medical rehabilitation department per month

Таблица 1

Table 1

Средняя заработная плата работников отделения медицинской реабилитации в регионе согласно данным Министерства экономического развития РФ

Average salary in the medical rehabilitation department according to the data provided by the Ministry of Economic Development of the Russian Federation

№	Должность Position	Средняя заработная плата, руб. Average salary, rub.
1	Заведующий – врач физической и реабилитационной медицины Head of Department – physiatrist (physical medicine and rehabilitation physician)	61 302
2	Врач физической и реабилитационной медицины, врач по медицинской реабилитации (врач-специалист по профилю оказываемой медицинской помощи, врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт*) Physiatrist (physical medicine and rehabilitation physician), medical rehabilitation physician (medical specialist in the field of medical care provided, doctor in exercise therapy, physiotherapist, reflexologist*)	61 302
3	Медицинский психолог, врач-психотерапевт (психолог*) Medical psychologist, psychotherapist (psychologist *)	61 302
4	Специалист по эргореабилитации** Ergo rehabilitation specialist **	30 651
5	Врач-невролог Neurologist	61 302
6	Врач-терапевт General practitioner	61 302
7	Старшая медицинская сестра Senior nurse	30 651
8	Медицинская сестра процедурной Treatment room nurse	30 651
9	Медицинская сестра палатная (постовая) Ward nurse (guard nurse)	30 651
10	Медицинская сестра по медицинской реабилитации (медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, инструктор по лечебной физкультуре*) Medical rehabilitation nurse (physiotherapy nurse, massage nurse, physical therapy instructor *)	30 651
11	Санитар Hospital attendant	30 651
12	Сестра-хозяйка Hospital matron	30 651
13	Специалист по социальной работе Social worker	30 651
	Итого Total	551 718

Примечание. * – предусматривается в штатном расписании стационарного отделения медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями до 1 сентября 2023 г.; ** – предусматривается в штатном расписании стационарного отделения медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями с 1 сентября 2023 г.

Note. * – Provided for in the staff schedule of the inpatient medical rehabilitation department for patients with somatic diseases until September 1, 2023; ** – provided for in the staff schedule of the inpatient medical rehabilitation department for patients with somatic diseases since September 1, 2023.

При наличии специалистов отделения медицинской реабилитации ФГБУ ФНКЦРиО ФМБА России г. Димитровграда фонд зара- ботной платы должен составлять 518 798,83 руб. в месяц (рис. 2).

Рис. 2. Распределение средств на заработную плату специалистам отделения медицинской реабилитации ФГБУ ФНКЦРиО ФМБА России, в месяц

Fig. 2. Distribution of funds for salaries per month in the medical rehabilitation department of Federal Scientific and Clinical Center of Medical Radiology and Oncology, Federal Medical-Biological Agency of the Russian Federation

Средства, необходимые на содержание   ный материал), составляют 3 742 625,22 руб. в

отделения (коммунальные расходы, расход-   год, т.е. 311 885,44 руб. в месяц (рис. 3).

0,00    500 000,00 1 000 000,001 500 000,002 000 000,002 500 000,00

□ Сумма (руб.) / Total (rub.)

Рис. 3. Распределение ресурсов на отделение медицинской реабилитации, в год

Fig. 3. Distribution of funds for the medical rehabilitation department per year

Объем квот, выделенных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) на медицинскую реабилитацию пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, пациентов отделения противоопухолевой лекарственной терапии дневного стационара, а также квот, выделенных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС), на медицинскую реабилитацию пациентов с соматической патологией (онкологией), составляет 594 365,55 руб. в месяц.

Таким образом, для сбалансированного расхода средств и содержания отделения медицинской реабилитации при выполнении выделенного на год объема квот необходимо увеличение их стоимости на 23,4 %. Также возможно рассмотреть вопрос количественного увеличения квот с учетом пропускной способности отделения.

Особое место в работе отделения принадлежит реабилитации пациентов с РМЖ. Лечение злокачественных новообразований молочной железы, включающее в себя несколько видов воздействия (хирургическое, лучевое, по-лихимиотерапевтическое), представляет собой длительный непрерывный процесс, что часто приводит к функциональным и психологическим нарушениям [15]. Более 60 % пациенток с РМЖ сообщают о нарушениях функционирования как в процессе лечения, так и по его окончании [16, 17]. В связи с этим неотъемлемой частью восстановления пациенток является муль-тидисциплинарное взаимодействие специалистов и правильный подход к финансированию.

Ранняя реабилитация женщин с РМЖ заключается в снижении выраженности симптомов постмастэктомического синдрома (ПМЭС). Финансовые затраты должны включать расходы на содержание команды специалистов: как минимум врача физической и реабилитационной медицины, врача-психотерапевта, медицинской сестры по физиотерапии, медицинской сестры по массажу, инструктора по ЛФК, а также расходы на оказание процедур каждому пациенту.

С учетом законченных случаев и средней заработной платы специалистов необходимая для работы с больными РМЖ сумма должна составлять примерно 122 604 руб. в месяц, 96 000 руб. в месяц необходимы для оплаты энергоресурсов.

Согласно КСГ (2022 г.) стоимость законченного случая реабилитации больного РМЖ с ПМЭС составляет 21 310,32 руб. Таким образом, общая сумма за месяц с учетом восьми законченных случаев равна 170 481,60 руб. Для сбалансированного расхода средств необходимо повышение тарифа на 35 % или увеличение количества квот пропорционально затратам.

Средства, выделяемые ФФОМС на 10 законченных случаев лечения РМЖ, составляют 153 830,90 руб., т.е. стоимость одного законченного случая равна 15 383,09 руб. Следовательно, необходимо предусмотреть повышение тарифа, так как текущий не покрывает расходы (рис. 4).

Рациональное распределение средств может способствовать увеличению широты охвата и повышению доступности реабилитации в данном учреждении, привлечению новых кадров и совершенствованию научно-образовательного процесса уже практикующих специалистов, закупке нового высокотехнологичного оборудования, созданию и разработке новых методик и научно-методического материала.

Важным и первостепенным направлением реабилитации пациентов онкологического профиля является сохранение жизни и улучшение ее качества, что достигается целенаправленным лечением основного заболевания, предупреждением прогрессирования опухолевого процесса и оказанием психосоциальной поддержки.

Необходимым является возвращение в профессиональную деятельность пациентов работоспособного возраста, что положительно скажется на социально-экономическом состоянии региона.

-О

'25000

s

°20000

£15000

10000 ГО г s 5000 и

□ Потребность в увеличении стоимости законченного случая / Need to increase the cost of a completed case

□ Стоимость законченного случая / Cost of completed case

Реабилитация пациентов Реабилитация пациентов с РМЖ с ПМЭС /     с РМЖ засчет средств

Rehabilitation of patients ФФОМС / Rehabilitation with breast cancer and of patients with breast post-mastectomy       cancer financed by syndrome          Federal Compulsory

Medical Insurance Fund

Рис. 4. Потребность в увеличении стоимости законченного случая

Fig. 4. The necessity to increase the cost of a finished case

Также неотъемлемой частью реабилитационных мероприятий онкологических пациентов репродуктивного возраста является сохранение или восстановление репродуктивной и сексуальной функций после лечения основного заболевания, что направленно на поддержание и сохранение демографических показателей.

Заключение. Реабилитация пациентов онкологического профиля непрерывно совершенствуется в соответствии с развитием онкологической науки в целом. Особенности ее поступательного движения связаны с решением не только клинических и научных вопросов, но и организационных и финансовых проблем.

Важным моментом является возможность динамических изменений стоимости и количества квот. Так, наше исследование выявило потребность в увеличении тарифа на оплату медицинской помощи по профилю «реабилитация пациентов с РМЖ».

Таким образом, необходимо продолжать исполнение комплекса организационных мероприятий по развитию и усовершенствованию системы онкореабилитации как на федеральном, так и на региональном уровне, в т.ч. путем систематизации существующих и утверждение новых тарифов с учетом меняющейся экономической ситуации.