Социально-ролевая детерминация профессиональной коммуникации в медицине

ональной деятельности, обеспечивают хороший климат в диаде «врач — пациент». По данным исследования П. Ф. Кравчука и В. В. Зотова, именно личность через свою сознательную деятельность способна задавать определенный вектор процессу социального развития [5]. Именно поэтому такое построение коммуникативного процесса, а следовательно, и повышение собственного профессионального статуса требуют особого мастерства врача, его личностной зрелости и развитых коммуникативных навыков.

Цель — определить влияние ожиданий пациента и ролевого поведения врача на характер и удовлетворенность коммуникативным процессом между ними.

Материал и методы. Эмпирическое исследование было проведено по авторским анкетам, направленным на определение социально-ролевых факторов результативности коммуникации в диаде «врач — пациент». Анкета для врачей позволила выявить сегменты профессиональной деятельности врача в аспекте выполнения заданной социальной роли и оценить членами врачебного сообщества связи выполняемых ролевых требований с социально ободряемой моделью коммуникации с пациентом. Анкета для пациентов позволила получить данные о том, как влияют устойчивые представления о «титульных» профессиональных качествах врача на характер коммуникации в терапевтическом процессе. Исследование проводилось в очной форме и в онлайн-формате, в нем приняли участие 487 респондентов, разделенных на две группы. Первая группа — врачи (N=232), возрастной интервал от 32 до 61 года, 74,2% женщины, 25,8% мужчины; 51,7% опрошенных работают в амбулаторно-поликлинических медицинских учреждениях, 48,3% — в стационарных медицинских учреждениях; 30,2% проживают в г. Саратове, 26,3% — в Саратовской области; 79,3% участников анкетирования имеют квалификационную категорию; 62,1% имеют стаж в практическом здравоохранении более 15 лет. Вторая груп- па — пациенты (N=255), возрастной интервал от 35 до 66 лет; 64,7% женщины, 35,3% мужчины; все опрошенные проживают в г. Саратове; 78,4% имеют высшее образование, 11,8% — среднее специальное образование, 9,8% интервьюированных имеют ученую степень.

С целью определения допустимых методов исследования была проведена проверка выборки на нормальность распределения (с помощью одновыборочного критерия Колмогорова — Смирнова). Гипотеза о том, что данные распределения являются равномерными, подтвердилась ( p >0,05).

Обработка и анализ эмпирических данных осуществлялся с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 22 для Windows, в которой был сформирован массив данных и произведены основные расчеты. Математическая обработка проводилась в соответствии с ГОСТ Р 8.736–2011 с использованием методов описательной статистики (мода (Mo)) и непараметрических критериев различия (χ2).

Результаты. В вопросах, касающихся коммуникации врача и пациента, по мнению большей половины респондентов-врачей, значительную роль играет время, отведенное на прием пациентов, — 51,7%. Из них 31 % опрошенных полагают, что количество времени, которое они затрачивают ежедневно на заполнение документации, в средней степени отражается на их взаимоотношениях с пациентами. 20,7% интервьюированных характеризуют это влияние как достаточно сильное.

Результаты опроса показали, что большинство врачей указывают на необходимость учитывать уровень стресса в своей профессии. 69,4% участников анкетирования оценили уровень профессионального стресса как высокий. Однако 31 % считают, что испытываемый ими профессиональный стресс отражается на коммуникации врача и пациента в минимальной степени.

При оценке влияния различных средств массовой информации на взаимоотношения с пациентом 58,6% респондентов-врачей отметили, что средства массовой информации оказывают частично положительное влияние на статус и роль врача. 31 % считают, что форумы для общения пациентов в средней степени оказывают влияние на их взаимоотношения с пациентами, 20,7% отрицают это влияние. В отношении интернет-сайтов с отзывами о врачах мнения респондентов разделились следующим образом: 25,9% опрошенных считают, что сайты с отзывами о врачах в средней степени влияют на отношения «врач — пациент»; 22,4% — достаточно сильно влияют; 20,7% — максимально сильно влияют. При этом 25,9% опрошенных врачей указывают, что ненаучные медицинские сайты оказывают среднее влияние на взаимоотношения врача и пациента; максимально сильное влияние отметили 22,4% респондентов. Ознакомление пациентов с научно-популярными медицинскими статьями, с точки зрения 32,8% респондентов-врачей, оказывает среднее влияние на взаимоотношения в диаде «врач — пациент», 25,9% считают, что это влияние достаточно сильное. Влияние популярных медицинских блогов на взаимоотношения врача и пациента было оценено респондентами следующим образом: 27,6% уверены, что они оказывают максимально сильное влияние; 25,9% — оказывают среднее влияние; 25,9% — не оказывают никакого влияния. В оценках врачей влияния популярных телевизионных передач о медицине на коммуникацию с пациентами 32,8% убеждены, что они оказывают максимально сильное влияние, 30% полагают, что оказывается среднее влияние. Распределение мнения врачей о влиянии рекламы средств народной медицины и лекарственных препаратов показало, что почти ⅓ респондентов уверены, что реклама влияет на этот процесс в средней степени — 32,8%, 20,7% участников опроса считают, что она оказывает достаточно сильное влияние на общение с пациентами.

Немаловажным аспектом, влияющим на успех коммуникативного процесса врача и пациента, является уровень доверия пациента к данным, полученным из средств массовой информации в отношении врача и/или методов лечения. Проведенное исследование выявило, что среди опрошенных пациентов 41,2% оценили уровень своего доверия к форумам для общения пациентов как средний, 35,3% ответили, что совсем не доверяют данному источнику средств массовой информации. Аналогичные данные были получены по результатам ответов на вопрос о доверии пациентов к информации на интернет-сайтах с отзывами пациентов о врачах (42 и 35% соответственно). Большинство респондентов указали на то, что они либо совсем не доверяют такому источнику, как ненаучные медицинские сайты, — 35,3%, либо доверяют им в малой степени — 37,2%. 51 % интервьюированных пациентов оценили степень своего доверия научно-популярным медицинским статьям выше среднего уровня. Такое же количество респондентов отмечают, что совсем не доверяют таким источникам средств массовой информации, как популярные медицинские блоги в интернете и телевизионные передачи о медицине. Характерно, что 88,2% участников анкетирования совсем не доверяют рекламе средств народной медицины, лекарственных препаратов.

Анализ ответов на вопрос о влиянии взаимоотношений врача и пациента на успех коммуникативного процесса позволяет констатировать, что большинство пациентов считают коллегиальную модель взаимоотношений с врачом наиболее приемлемой для себя — 86,3%. Примечательно, что 100% опрошенных убеждены, что врач должен быть ответственным. Отмечается, что в первую очередь врач должен быть компетентным -88,6%, уверенным в своих действиях — 51,8%.

На вопрос: « Доверяете ли Вы врачам? », — большинство респондентов (88,2%) ответили: « Доверяю, но не всем врачам ». 51 % опрошенных лиц отметили, что внешний вид врача в малой степени оказывает влияние на их доверие к врачу, в свою очередь, 37,3% — что такой фактор, как возраст врача, совсем не оказывает влияния на их доверие к нему. Другие 37,3% участников анкетирования отметили минимальное влияние данного фактора на доверие к врачу. В оценках взаимосвязи стажа работы врача как фактора доверия к нему пациентов ответы распределились поровну: 37,3% опрошенных уверены в отсутствии такой связи, другие 37,3% отметили минимальное влияние указанного фактора на их доверие к врачу. Репутация врача, с позиции 39,2% респондентов, оказывает достаточно сильное влияние на их доверие к врачу. 37,3% оценили влияние данного фактора как страх врачебной ошибки на их доверие к врачу как достаточно сильный, 39,2% — как очень сильный.

Распределение ответов на вопрос: «Часто ли у Вас возникают конфликты с врачами?», — демонстрирует тенденцию бесконфликтного течения коммуникативного процесса в большинстве случа- ев — 62,7%. Вместе с тем 29,5% опрошенных указали неудовлетворительную коммуникацию как причину возникновения конфликтов с врачами, 15,9% обозначили, что наиболее частой причиной конфликтов является качество ведения медицинской документации. 40% респондентов убеждены, что в конфликтной ситуации важно вместе с врачом искать общее решение, удовлетворяющее и самих пациентов, и лечащего врача. 36,6% ответивших в случае возникновения конфликтной ситуации идут к другому врачу.

Ранжирование ответов врачей из блока анкеты, касающегося коммуникативных ресурсов в профессиональном взаимодействии «врач — пациент», свидетельствует о том, что подавляющее большинство респондентов при предъявлении пациентом жалоб склонно услышать все жалобы пациента, установить все детали жалоб — 84,5%. 53,0% участников анкетирования считают, что при успешной консультации врач и пациент говорят приблизительно одинаковое количество времени. 27,6% интервьюированных показали, что эффективная консультация возможна при условии, когда пациент говорит больше врача.

На вопрос: « Стремитесь ли Вы во время консультации узнать мнение пациента, задать ему вопросы: “Что Вы думаете по этому поводу?”, “Мне хотелось бы узнать Ваше мнение? ” » , — 34,5% ответили: « Нет, такое поведение считаю неуместным, это может заставить пациента усомниться в профессиональной компетентности врача », при этом больше половины респондентов затруднились ответить — 51,7%. 43,5% опрошенных врачей убеждены в том, что при оптимальном эффективном общении с пациентом врач дает прямые однозначные указания, 36,7% полагают, что эффективность стиля определяется клиническим случаем. Важно отметить, что 78,4% интервьюированных считают, что только в необходимых случаях следует поощрять стремления пациента задавать вопросы.

Коллегиальную модель взаимодействия с пациентами считают допустимой 52% опрошенных врачей. Основополагающими характеристиками в общении с пациентами, с точки зрения врачей, являются доходчивость и полнота предоставляемой информации — 69%, терпимость — 67,2%, бесконфликтность — 58,6%, краткость и емкость предоставляемой информации — 53,4%, поддержка — 51,7%. Наибольший процент респондентов в конфликтной ситуации с пациентом склонны совместно искать общее решение, удовлетворяющее каждую из сторон, — 73,7%. 84,5% участников анкетирования считают допустимым в общении с пациентом использование профессиональной медицинской лексики, медицинских терминов. На вопрос: « Допустимо ли для Вас неформальное общение с пациентом во время консультации? », — 47,8% врачей ответили: « Скорее нет, чем да ».

Анализ ответов на вопросы, направленные на выявление характеристик «реального врача» в исследовании представлений пациентов, позволил установить, что к наименее характерным (мода=1 и мода=2) для «реального врача» особенностям относятся следующие: 1) врач целенаправленно работает на уменьшение жалоб пациента на здоровье; 2) врач вовлекает пациента в процесс принятия решения о медицинской помощи; 3) врач внимательно слушает, о чем говорит пациент; 4) врач объясняет пациенту цели анализов, обследования и лечения; 5) врач помогает пациенту справиться с эмоциями, связанными с состоянием здоровья»; 6) врач зна- комит пациента с содержимым медицинской карты, если пациент его об этом попросит. Преобладают (мода=5) следующие характеристики: 1) врач выделяет достаточно времени для пациента на прием (консультацию); 2) врач достаточно рассказывает пациенту о его симптомах и болезнях.

Обобщение результатов ответов респондентов о характеристиках «идеального врача» (каким бы пациенты хотели видеть врача) выявило, что все предложенные в анкете определения пациенты отнесли к наиболее значимым. Мода=5: 1) врач выделяет достаточно времени для пациента на прием (консультацию); 2) врач целенаправленно работает на уменьшение жалоб пациента на здоровье; 3) врач проявляет заинтересованность в личной ситуации пациента; 4) врач внимательно слушает, о чем говорит пациент; 5) врач способствует созданию доверительного разговора, чтобы пациенту легче было сообщать о своих проблемах; 6) врач вовлекает пациента в процесс принятия решения по объему медицинской помощи; 7) врач объясняет пациенту цели анализов, обследования и лечения; 8) врач достаточно рассказывает пациенту о его симптомах и болезнях; 9) врач в доступной пациенту форме объясняет действие назначенных медикаментов; 10) врач помогает пациенту справиться с эмоциями, связанными с его состоянием здоровья. Мода=4: врач знакомит пациента с содержанием медицинской карты, если пациент его об этом попросит.

С позиций пациентов характеристики врача, проявляемые в процессе общения с пациентами по степени значимости, распределились следующим образом: доходчивость и полнота предоставляемой информации —100%; уважительная оценка личности — 62,7%; бесконфликтность — 62,7%; терпимость — 74,5%; открытость — 62,7%; поддержка — 62,7%.

Проведенный сравнительный анализ представлений врачей и пациентов о социальной роли и социальном статусе современного врача в контексте коммуникации в диаде «врач — пациент» позволяет сделать следующие выводы. Большинство пациентов и врачей (195 и 220 человек соответственно) согласны с тем, что требования к врачу в современном обществе выросли и ужесточились. В ответах пациентов и врачей отсутствуют значимые различия на вопрос: «Как Вы считаете, как изменились требования к врачу в современном обществе?». Сравнительная характеристика ответов на вопрос: «Как Вы считаете, что могло бы повысить статус работника здравоохранения в российском обществе?», — свидетельствует о том, что существуют статистически значимые различия в оценке «правовой защиты профессиональной деятельности» как фактора повышения статуса работника здравоохранения (гипотеза о независимости переменных отвергается при уровне значимости p=0,002). Таким образом, врачи в большей степени согласны с тем, что правовая защита профессиональной деятельности способна повысить статус врача в российском обществе. Существуют статистически значимые различия в оценке «достойной пенсии» как фактора повышения статуса работника здравоохранения (гипотеза о независимости переменных отвергается при уровне значимости p<0,001). Врачи в большей степени согласны с тем, что достойная пенсия способна повысить статус врача в российском обществе. Существуют статистически значимые различия в оценке «повышения престижа профессии врача» как фактора повышения статуса работника здраво- охранения (гипотеза о независимости переменных отвергается при уровне значимости p=0,001). Врачи также в большей степени согласны с тем, что повышение престижа профессии врача способно повысить статус врача в российском обществе. Существуют статистически значимые различия в оценке «улучшения условий труда» как фактора повышения статуса работника здравоохранения (гипотеза о независимости переменных отвергается при уровне значимости p=0,005). Врачи в большей степени согласны с тем, что улучшение условий труда способно повысить статус врача в российском обществе. Отсутствуют статистически значимые различия в оценке «соблюдения врачами норм этики в общении с пациентами» как фактора повышения статуса работника здравоохранения (гипотеза о независимости переменных принимается при уровне значимости p=0,316). Существуют статистически значимые различия в оценке «повышения уровня профессионализма врача» как фактора повышения статуса работника здравоохранения (гипотеза о независимости переменных отвергается при уровне значимости p=0,032). Пациенты преимущественно согласны с утверждением того, что повышение уровня профессионализма врача способно повысить статус врача в российском обществе. Большинство ответивших врачей и пациентов считают, что у современного врача наблюдается профессиональная деформация личности (гипотеза о независимости переменных принимается при уровне значимости p=0,289). Отсутствуют статистически значимые различия в ответе респондентами на вопрос: «Считаете ли Вы, что у современного врача происходит профессиональная деформация личности?».

Пациенты в подавляющем большинстве выбирают коллегиальную модель общения (220 человек). В свою очередь, мнение врачей относительно приемлемой для пациентов модели взаимоотношений разделилось (гипотеза о независимости переменных отвергается при уровне значимости p <0,001). Таким образом, существуют статистически значимые различия в выборе пациентами модели взаимоотношений с врачом и представлениями врачей о выборе пациентов.

Обсуждение. Как показал проведенный анализ современной научной литературы, коммуникативный процесс в диаде «врач — пациент» есть предмет как междисциплинарных исследований, так и медико-социологических. Важно отметить, что в медицинской сфере проблематизация социально-ролевой детерминации коммуникации врача и пациента начинает изучаться уже на начальном этапе подготовки будущих врачей. Это связано прежде всего с навыками сбора анамнеза, являющегося частью коммуникативного процесса. Характерная черта развития исследований, касающихся коммуникации врача и пациента, — это переход от патерналистской модели к коллегиальной модели взаимодействия участников коммуникативного процесса, базирующейся на признании автономии пациента и его потребностей. Как указывают В. В. Болучевская, А. И. Пав-люкова, на современном этапе развития медицины существует необходимость трансформации коммуникативной модели «сверху — вниз», в рамках которой пациент воспринимается как пассивный объект воздействия без учета его особенностей. Исследователи подчеркивают, что при такой модели взаимодействия, с позиции врача, у пациента нет устойчивого мнения по определенному вопросу, и при желании врач может изменить его в нужном направлении. При смене авторитарной коммуникации на диалогическую, врач и пациент становятся активными участниками коммуникативного процесса, имеющие право отстаивать или формировать в процессе общения собственное мнение [6].

Исследователи проблем управления В. Зигерт и Л. Ланг, рассматривая вопросы коммуникативного взаимодействия, выделяют типичные ошибки, связанные с «ориентацией на себя», которые либо искажают информацию, либо в целом не позволяют донести свою мысль до собеседника. При такой модели коммуникации риски непонимания связаны со следующими особенностями: говорящий не организует свои мысли перед тем, как их высказывает, а говорит спонтанно; не выражает свои мысли точно; говорит слишком длинно; продолжает говорить, не уделяя внимания реакции слушателя. В результате второй участник коммуникативного процесса не успевает за мыслью собеседника, возникает двусмысленность, или теряется связь между началом и концом высказывания. Авторы указывают, что при монологическом типе говорения без ориентации на собеседника сумма потерь информации может достигать от 50 до 80% [7].

В настоящее время в условиях ограниченного времени, отводимого действующими нормативными документами на прием пациента, а также возросшей бюрократической отчетности существуют трудности в осуществлении неформальной коммуникации с пациентом. Используя предложенную P. S. Byrne и B. E. L. Long классификацию стилей общения [8], ряд ученых отмечают, что врачи чаще действуют в рамках доктор-центрированного стиля общения. При такой модели взаимодействия диалог врача и пациента сводится к одностороннему получению врачом информации, при этом в общении используются только закрытые и прямые вопросы, и все меньше внимания уделяется личности пациента. Сегодня пациент-центрированный стиль общения врача и пациента развивается как приоритетный. Данный стиль общения основан на обратной связи с пациентом, на стремлении врача получить информацию от пациента, касающуюся как заболевания, так и его эмоционального и психологического состояния, что, в свою очередь, возможно при осуществлении неформальной коммуникации в диаде «врач — пациент». Было установлено, что при использовании пациент-центрированного стиля общения в целом повышается удовлетворенность пациентов медицинской помощью [4, 5, 9–11].

Исходя из того, что потребность пациентов в личностном общении в рамках осуществления лечения в настоящий момент, как правило, не удовлетворена, изменяется отношение к врачам со стороны пациентов — снижается уровень доверия, появляется напряженность в отношениях. Как отмечают А. Е. Чирикова и С. В. Шишкин, врачи негативно относятся к сформированному стереотипу, что медики занимаются оказанием услуг населению. Для самих врачей такая экономическая характеристика их труда несет отрицательный социально-культурный заряд [12]. Таким образом, изменения, произошедшие в соотношении позиций «врач — пациент» на фоне выстроенной в наше время коммуникации между ними, негативно отражаются на профессиональном статусе врача.

Заключение. Оценка влияния различных средств массовой информации на взаимоотношения с пациентом выявила, что больше половины опрошенных врачей убеждены в том, что средства массовой информации оказывают частично положительное влияние на статус и роль врача. Характерно, что незначительная доля респондентов-пациентов указали, что данные, полученные из различных средств массовой информации, в средней степени влияют на уровень доверия в отношении врачей, методов лечения. При этом в целом сохраняется тенденция доверия пациентов к врачам.

Пациенты имеют определенные ожидания относительно роли врача и взаимодействия с ним, выражающиеся в таких характеристиках врача, как доходчивость и полнота предоставляемой информации, уважительная оценка личности, бесконфликтность, терпимость, открытость, поддержка. Для большинства пациентов коллегиальная модель взаимоотношений с врачом более предпочтительна. Страх врачебной ошибки, постановки неверного диагноза, репутация и личность врача являются факторами, влияющими на доверие к врачу. Несмотря на то, что большинство респондентов указали на отсутствие конфликтов с врачами, основной причиной возникновения конфликтов с врачами может считаться неудовлетворительная коммуникация, в условиях которой врач невнимательно слушает, не дает возможности задавать вопросы, качество ведения медицинской документации. Выходом из конфликтной ситуации с врачом большинство пациентов считают поиск общего решения, удовлетворяющего и самих пациентов, и лечащего врача. В случае возникновения конфликта пациенты отдают предпочтение обратиться к другому врачу.

Для большинства врачей коллегиальная модель взаимоотношений с пациентом допустима. В суждениях врачей о коммуникативных особенностях профессионального взаимодействия с пациентом фиксируются следующие наиболее значимые характеристики успешного коммуникативного процесса: врач склонен услышать все жалобы пациента, установить все детали жалоб, врач и пациент говорят приблизительно одинаковое количество времени, врач дает прямые однозначные указания, поощряет стремление пациента задавать вопросы только в необходимых случаях. Значимыми характеристиками в общении с пациентами являются доходчивость, полнота, краткость и емкость предоставляемой врачом информации. Положительный эмоциональный фон общения характеризуется как терпимостью и бесконфликтностью, так и поддержкой пациента. В конфликтной ситуации с пациентом врач выбирает тактику поиска общего решения, удовлетворяющего каждую из сторон. Использование профессиональной медицинской лексики, медицинских терминов в общении с пациентами считается допустимым.

Коммуникативные особенности взаимодействия врача и пациента, с точки зрения пациентов, могут быть описаны через сопоставление представлений «реального» и «идеального» врача. Так, наиболее характерными особенностями «реального» врача стали следующие: доктор выделяет достаточно времени для пациента на прием (консультацию); достаточно рассказывает пациенту о симптомах и болезнях. Считая все перечисленные характеристики значимыми в портрете «идеального» врача, пациенты сталкиваются с тем, что «реальный» врач обладает только лишь некоторыми из них.

Сравнительный анализ представлений врачей и пациентов о социальной роли и социальном статусе современного врача показал, что врачи в большей степени согласны с тем, что правовая защита про- фессиональной деятельности, достойная пенсия, повышение престижа профессии, улучшение условий труда способны повысить статус врача в российском обществе. В свою очередь, пациенты в большей степени убеждены в том, что соблюдение врачами норм этики в общении с пациентами, повышение профессионализма врача способствуют повышению социального статуса врача в российском обществе.