Социальное функционирование и качество жизни у лиц с психическими расстройствами различной выраженности

Исследование качества жизни и социального функционирования является одним из наиболее актуальных направлений современной психиатрии. Возрастающее внимание специалистов к изучению проблем, связанных с влиянием указанных параметров на психическое состояние населения, объясняется пониманием важности оценки различных сторон социальной активности и социального статуса личности для анализа эффективности профилактических мероприятий, планирования деятельности служб здравоохранения, в том числе охраны психического здоровья, реформирования системы здравоохранения [1, 2, 4, 5, 6, 7].

В настоящее время показатели социального функционирования, наряду с клиническими данными, рассматриваются в качестве диагностических критериев. В ряде случаев они даже включаются в официальные классификации психической патологии. В DSM-IV введена специальная ось, характеризующая социальные нарушения, выявляющиеся при той или иной психической патологии. В МКБ-10 при описании диагностических категорий указываются возможности нарушения социального функционирования больных.

Оценка значений показателей качества жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ) и сопоставление их с изменениями показателей болезненности и заболеваемости в определенных популяциях дает возможность выявить влияние этих факторов на динамику эпидемиологических показателей. Учитывая, что одним из важных аспектов эпидемиологических исследований является изучение роли различных факторов в происхождении и особенностях течения заболевания (аналитическая эпидемиология), исследования КЖ и СФ, являются перспективным методом, позволяющим решать задачи аналитической эпидемиологии. Показатели КЖ и СФ дают возможность оценить состояние общего благополучия населения и помога- ют выявить причины психических отклонений, связанные с экзогенными и психосоциальными факторами [4].

Для предварительной оценки взаимовлияния показателей различных сторон социального функционирования, социального положения и клинических особенностей психических расстройств нами исследованы значения показателей КЖ и СФ в группе больных шизофренией, в группе лиц с различной психической патологией и в группе лиц с невыявленными психическими расстройствами [4].

Инструментом исследования являлась разработанная нами анкета, в которой приводятся параметры социального функционирования и социального положения (материальный и семейный статус) обследуемых. Анкета построена по типу шкалы, в которой различные стороны социальной активности и качества жизни оценивались в баллах от 0 (крайне низкий уровень функционирования и материального положения) до 4 (удовлетворительный).

В каждый раздел внесены пункты, отражающие субъективную оценку пациента, т.е. удовлетворенность его соответствующей сферой жизни. Для объективизации этого показателя каждому обследованному предлагалось выбрать одно из высказываний: «удовлетворен полностью», «скорее неудовлетворен, чем удовлетворен», «скорее удовлетворен, чем неудовлетворен», «неудовлетворен». Субъективная оценка СФ и КЖ в анкете принимала значения от 0 до 3 баллов.

Поскольку учет перечисленных параметров требует общей оценки СФ и КЖ и определения степени отклонения обобщенного показателя от нормы, мы поставили перед собой задачу – разработать такие подходы к решению исследуемой проблемы, которые позволили бы связать все перечисленные факторы в единое целое и проанализировать их соотношение. Полученные при этом значения должны дать возможность судить о степени психофизического и социального благополучия человека.

Рабочая гипотеза заключалась в том, что оптимальным подходом к решению проблемы может служить разработка метода математического анализа полученных данных. Расчет по формулам показателей СФ и КЖ, их соотношения определило качественную оценку состояния общей адаптации больного и степень отклонения от нормы для каждого больного в определенном диапазоне.

Составлена формула расчета коэффициента соотношения (КС) или обобщающего коэффициента (КО) социального функционирования и качества жизни обследуемых.

КС = (КЖ + СФ)/2, где КС принимает значение от 0 до 1. Значение, равное 0, соответствует крайне неблагоприят- ному соотношению показателей КЖ и СФ, значение, равное 1, - «идеальному» соотношению этих показателей. Учитывая, что на практике даже у психически здоровых «идеальное» сочетание исследуемых параметров вряд ли возможно, мы допустили, что отклонение в пределах от 1 до 0,85 является нормой, что в последующем подтверждено опытным путем.

Для выбора приоритетных направлений в разработке терапевтических, профилактических и реабилитационных программ важно знать, что определяет снижение показателей КЖ больного: объективные факторы или субъективная оценка больного сложившейся ситуации. В зависимости от выявления этого преимущественного влияния усилия специалистов должны быть направлены на терапевтические и психотерапевтические мероприятия по работе с больным либо на устранение объективных негативных воздействий (лечение имеющихся заболеваний, работа с родственниками больного, коррекция диспансерного наблюдения).

Для выявления преимущественного влияния на КЖ больного субъективной оценки или объективных факторов рассчитывается коэффициент диссоциации (КД) между объективными и субъективными показателями по формуле:

КД = КЖо/ КЖс .

При значении КД, равном 1 или незначительном его отклонении (в диапазоне от 0,9 до 1,1), диссоциация фактически отсутствует, т.е. пациент оценивает свое положение адекватно. В этих случаях на КЖ и СФ пациента влияют объективные факторы. При значениях КД>1,1 наблюдается диссоциация между субъективной и объективной оценками, причем пациент в этих случаях оценивает свое положение хуже, чем оно есть на самом деле. При КД<0,9 пациент дает завышенную субъективную.

Первая проверка рабочей гипотезы (в группе больных с тяжелыми формами шизофрении) показала, что данный подход к оценке показателей КЖ И СФ имеет право на существование, так как по результатам исследования была выявлена достоверная корреляция между степенью тяжести заболевания и степенью снижения КС. Результаты, полученные при обследовании второй группы (больные с различными формами психической патологии), подтвердили, что у психически больных лиц значения КС и КД значительно отклоняются от общепринятой нормы: чем более выражены психические расстройства, тем значительнее отклонение указанных показателей.

Результаты, полученные при обследовании третьей группы (лица с невыявленной психической патологией), позволили сделать вывод, что у психически здоровых лиц значения КС и КД находятся в пределах нормы или имеют незначительные отклонения от нормы, что обу- словлено временными объективными внешними факторами.

Значения показателей КЖ и СФ позволяют оценить результирующую исследуемых параметров и их соотношения. Численное выражение результатов соотносится со степенью выраженности психической патологии.

Далее уточнено клинико-диагностическое значение показателей КЖ и СФ путем определения значений исследуемых показателей у лиц с различной степенью выраженности психических расстройств.

Исследование проводилось на двух группах лиц. Первую группу составили 150 чел. в возрасте от 30 до 56 лет, работающие на одном из московских предприятий, которые никогда не состояли на учете в ПНД, не обращались за психиатрической, психотерапевтической или психологической помощью. Вторую группу составили 70 больных шизофренией в состоянии ремиссии в возрасте от 25 до 65 лет, находившиеся на санаторном лечении в одной из психиатрических больниц г. Москвы.

В исследовании использованы шкала оценки КЖ и СФ; опросник на наличие психопатологических симптомов и синдромов; клиникопсихопатологический метод.

Значения данных в процентном соотношении существенно отличались в группе больных шизофренией в состоянии ремиссии и в группе лиц с невыявленными к моменту обследования нарушениями психики. В группе больных шизофренией значения КС варьировали в диапазоне от 0,24 до 0,58, значения КД - от 0,30 до 2,19; а в группе лиц с невыявленными к моменту обследования психическими расстройствами соответственно от 0,62 до 0,95 и от 0,96 до 1,6.

В группе лиц с невыявленными психическими расстройствами показатели КС и КД в большинстве случаев отличались от тех же показателей у психически здоровых лиц, обнаруженных в предыдущих исследованиях; показатель КД в ряде случаев принимал те же значения, что и в группе больных шизофренией в стадии ремиссии. Указанные особенности результатов исследования КЖ и СФ в первой группе дали основание для анализа психического состояния, физического здоровья и социальных факторов.

Первая группа была условно поделена на три подгруппы. Первую, самую большую подгруппу (49,34 %) составили обследуемые лица со значениями КС от 0,85 и выше, что соответствовало норме. Вторую подгруппу (29,33 %) составили лица с показателем КС от 0,7 до 0,84, что соответствует нерезко выраженным отклонениям от принятой нормы. Третью подгруппу (21,33 %) составили лица с наибольшим отклонением от нормы (от 0,62 до 0,69).

При расчете коэффициента диссоциации

(КД) между объективной и субъективной оценками КЖ и СФ установлено, что в первой подгруппе значения этого показателя находились в диапазоне от 0,96 до 1,1(норма). Во второй подгруппе этот показатель принимал значения от 0,90 до 1,17, в третьей подгруппе – от 0,89 до 1,6.

В первой подгруппе наиболее высокие значения КС сочетаются с наименьшим коэффициентом диссоциации между социальным функционированием и качеством жизни, что свидетельствует о социальном благополучии в целом и адекватной оценке человеком своего КЖ и СФ. Во второй подгруппе в 27,27 % случаев при сниженных значениях показателя КС (от 0,78 до 0,84) отмечалась адекватная оценка КЖ и СФ (значения КД от 0,90 до 1,1). У 72,73 % при более значительном снижении значений показателя КС (от 0,70 до 0,81) отмечалась более выраженная диссоциация между объективной и субъективной оценками СФ и КЖ (КД от 1,12 до 1,17). Во всех случаях диссоциации субъективная оценка была занижена (КД всегда больше 1). В третьей подгруппе при наиболее сниженных значениях КС (от 0,62 до 0,69) у 9,38 % наблюдалась диссоциация между показателями СФ и КЖ за счет завышенной самооценки (КД равно 0,89), а в остальных случаях – за счет заниженной самооценки (КД от 1,17 до 1,60).

Проведен анализ социальных факторов. В первой подгруппе в 31,08 % случаев социальные факторы мы оценили как благоприятные, эти люди имели семью, работу, соответствующую полученному образованию, широкий круг общения, средний или высокий материальный уровень жизни. В 36,49 % случаев отмечались проблемы в семье (конфликтные отношения, болезнь одного из членов семьи); 25,68 % имели работу, не соответствующую их квалификации, но хорошо оплачиваемую; в 6,75 % случаев материальный уровень и условия жизни были ниже среднего уровня. Во второй подгруппе лишь в 9,1 % случаев социальное и материальное положение оценивалось как благополучное. В 52,3 % случаев отмечалось семейное неблагополучие, у 13,64 % – несоответствие работы полученному образованию, у 25,0 % наблюдалось сочетание нескольких неблагоприятных факторов (низкий материальный уровень и конфликты в семье или низкий материальный уровень и неудовлетворенность работой). В третьей подгруппе распределение неблагоприятных социальных факторов приблизительно такое же, как и во второй. Полное социальное благополучие не наблюдалось ни в одном случае. У 53,13 % больных этой подгруппы были конфликтные отношения в семье, у 15,6 % – проблемы, связанные с профессиональной деятельностью, и у 31,25 % – наличие несколь- ких неблагоприятных социальных факторов. Преобладание лиц определенного возраста в той или иной подгруппе не выявлено. Наибольший процент соматических больных оказался в третьей подгруппе (46,88 %), наименьший (12,16 %) – в первой.

Проведено клиническое обследование и тестирование на наличие симптомов и синдромов пограничных психических расстройств. В первой подгруппе в 62,16 % случаев не выявлено никаких психопатологических симптомов; у 37,8 % выявлены отдельные симптомы личностных расстройств: эмоциональнонеустойчивого (14,9 %), истерического (12,16). Во второй подгруппе в 13,64 % случаев не обнаружено синдромов или симптомов психических расстройств. У 54,55 % выявлены признаки невротических, связанных со стрессом и сома-тоформных расстройств. У 20,45 % отмечались отдельные симптомы личностных расстройств эмоционально-неустойчивого, истерического или ананкастного характера, в 11,36 % – компоненты депрессивного расстройства. В третьей подгруппе в 68,75 % случаев выявлены признаки депрессивного расстройства, в остальных случаях – отдельные симптомы (2-3 компонента). В 6,25 % случаев отмечены признаки маниакального состояния, в 21,9 % – признаки невротических, связанных со стрессом и сома-тоформных расстройств, в 5 случаях они носили развернутый характер (ПТСР), в 2 случаях это были отдельные (не более 3) симптомы (генерализованное тревожное расстройство).

В группе больных шизофренией отмечалось выраженное снижение значения КС (от 0,24 до 0,58), которое сочеталось со значительной диссоциацией между объективной и субъективной оценками СФ и КЖ (значения КД от 0,30 до 2,19). В группе больных с данной патологией прослеживалась зависимость параметров КЖ и СФ, а также соотношение этих показателей и диссоциация между субъективной и объективной оценками КЖ от длительности заболевания, выраженности негативной симптоматики, длительности и стойкости ремиссий.

Показатели КЖ и СФ отличаются у психически больных и психически здоровых лиц. В случаях наличия заболевания значения показателей СФ и КЖ отличаются от принятой нормы.

В группе лиц с невыявленной психической патологией получены неоднозначные результаты. По мере изменения значений показателей КС и КД (или отклонения от нормы) от первой к третьей подгруппе менялось процентное соотношение лиц, имеющих неблагоприятные социально-бытовые условия, соматические заболевания, процентное соотношение лиц с признаками психических отклонений и лиц, не имеющих признаков психических расстройств. На показатели КЖ и СФ социальные факторы оказы- вают меньшее влияние, чем клиникопсихопатологические проявления. В первой подгруппе полное социальное благополучие отмечалось лишь в 31,1 % случаев, в то время как абсолютное психическое благополучие наблюдалось у 62,16 %. Во второй и третьей подгруппах неблагоприятные социальные и материально-бытовые условия приблизительно одинаковы, процент лиц, имеющих психические нарушения, выше в третьей подгруппе.

Наблюдались изменения степени выраженности психических расстройств от первой к третьей подгруппе. Если в первой подгруппе психические нарушения были представлены отдельными компонентами синдрома, то во второй и третьей подгруппах наблюдались психические расстройства, достигавшие уровня сформировавшегося синдрома (11,36 и 43,75 %).

В первой подгруппе психические нарушения носили личностный характер, во второй подгруппе в большинстве случаев наблюдались невротические, связанные со стрессом и сома-тоформные расстройства (54,55 %), в третьей подгруппе выявлено преобладание депрессивной симптоматики (68,75 %).

При анализе физического здоровья от первой к третьей подгруппе увеличивался процент лиц, имеющих соматические заболевания. Однако этот процент оказался ниже по сравнению с процентом лиц, имеющих признаки психических отклонений.

Оценка показателей СФ и КЖ имеет диагностическое значение, поскольку значения коэффициента соотношения указанных показателей и значения коэффициента диссоциации между субъективной и объективной оценками коррелируют с выраженностью психических расстройств и их характером. При шизофрении показатели КС и КД отличаются от значений тех же показателей при пограничных психических расстройствах, психических отклонениях пред-болезненного уровня и отсутствии нарушений психики. Эти показатели отличаются от «нормальных» при пограничных психических расстройствах и наличии отдельных симптомов этих расстройств.

Наибольшее отклонение значений указанных показателей от нормы наблюдается у больных шизофренией, при этом коэффициент диссоциации может быть как выше, так и ниже нормы. При депрессивных состояниях отклонения значений КС и КД значительнее, чем при невротических и личностных расстройствах, при этом значения КД всегда выше нормы, чем тяжелее депрессивное состояние, тем выше значения КД.

Зависимость исследуемых показателей от социальных факторов и материально-бытовых условий жизни прослеживается не столь отчет- ливо, что обусловлено особенностями личности, а в случаях психической патологии – преобладающим влиянием субъективной оценки. Способ исследования социального функционирования и качества жизни может способствовать выявлению психических расстройств на ранних этапах их формирования и определению групп риска по возникновению психической патологии среди лиц с невыявленными ранее психическими расстройствами, что важно для профилактики психических заболеваний.