Социальные и эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы

• ¹Черепно-мозговая травма остается одной из актуальных проблем медицины как в нашей стране, так и за рубежом. Это объясняется большой ее распространенностью среди населения, высоким уровнем временной нетрудоспособности и инвалидизации пострадавших, значительной смертностью, а также тем, что она чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста, т.е. у наиболее активной в трудовом, социальном отношениях части населения. В Российской Федерации смерть в результате травм занимает второе место, среди трудоспособного населения является ведущей причиной смерти, а среди причин инвалидизации населения вследствие травм выходит на первое место, летальность от тяжелой ЧМТ составляет 60-80% и более. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о чрезвычайно высокой частоте ЧМТ в России — около 600 тыс. человек в год — до четырех и выше на 1000 населения в год. Около 50 тыс. из них погибают и еще столько же становятся официальными инвалидами; на самом же деле их количество значительно больше [1].

В развитых странах травматизм в структуре причин смерти населения следует за сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, а по наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу ЧМТ занимает первое место [2-4].

Продолжающийся рост автомобилизации, механизации, неблагоприятная криминальная ситуация, вредные привычки, социально-психологическая напряжённость в обществе ведут к нарастанию частоты травматизма среди населения, а повреждения черепа и головного мозга составляют более трети от числа всех травм [2, 5, 6] и ежегодно возрастают, по данным ВОЗ, не менее чем на 2% [1, 3].

Следовательно, дальнейшее изучение различных аспектов черепно-мозговой травмы имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение [3, 4, 7].

Для получения сведений об истинной распространённости ЧМТ проводятся специально организованные популяционные исследования, позволяющие учитывать все случаи получения черепно-мозговой травмы населением, проживающим на определенной территории. Частота распространённости ЧМТ различна в разных регионах нашей страны и за рубежом, зависит от множества факторов — чаще обусловлена неполным учетом, в связи с отсутствием регистрации пострадавших, и различными методиками фиксации травмы.

Большинство авторов указывают, что ЧМТ чаще встречается у мужчин, чем у женщин. По различным данным, соотношение мужчины/женщины среди пациентов с ЧМТ составляет от 2:1 до 3:1 [8, 9], 4:1 и более [10]. Наибольшая диспропорция распространенности черепно-мозговой травмы между мужчинами и женщинами, превышающая средний показатель, выявляется в возрастных группах 20-24 года и соответствует отношению 1:4,27 [7], т.е. по статистике мужчины получают такой вид травмы в два-четыре и более раз чаще женщин почти во всех возрастных группах, исключение составляют группы старше 70 лет.

Средний возраст пострадавших — от 23 лет до 39,6 года, что имеет социально-экономическое значение в связи с временной или постоянной утратой трудоспособности наиболее активной в трудовом отношении части населения [9]. В литературе чаще упоминается, что наибольший уровень травматизма отмечается у мужчин и у женщин в возрасте 20-40 лет, что составляет до 65% от общего количества пострадавших [11].

За последние годы в структуре черепно-мозговой травмы увеличивается удельный вес больных стар- ше 60 лет [12]. Особого внимания заслуживает факт утяжеления ЧМТ у больных пожилого и старческого возраста за счет таких факторов, как хрупкость костей черепа, снижение гидрофильности тканей и реактивности сосудистой стенки. Ослабляются зрение и слух, ухудшается ориентировка, снижается реакция на создавшуюся опасную ситуацию. Все это приводит к замедлению психомоторной реакции, что имеет свое отражение в частоте травм в пожилом и старческом возрасте.

Динамика случаев ЧМТ в течение года, недели, суток имеет важное значение в планировании экстренной нейрохирургической службы. Большое влияние на уровень бытового, уличного и транспортного травматизма оказывает неблагоустройство, в частности, детского отдыха (летом), тротуаров и дорожных путей (зимой). В связи с этим наблюдаются сезонные колебания травматизма. Наиболее травмоопасным является период с мая по сентябрь. Минимум черепно-мозгового травматизма приходится на зимне-весенний период: январь — март [13, 14]. В различные дни недели также меняется частота получения черепно-мозговой травмы. Так, по данным К. В. Шеховцовой и соавт. [13], ЧМТ чаще отмечалась в субботу, воскресенье и понедельник.

Среди факторов внешней среды, определяющих частоту и тяжесть травмы, значимым является время суток. В течение суток максимум (46,9%) криминальных ЧМТ приходится на время от 20 до 1 часа, транспортных (44,4%) — от 15 до 22 часов. Основная часть (76,7%) бытовых и прочих ЧМТ относительно равномерно распределяется от 10 до 22 часов. Отсюда следует, что острейший период ЧМТ, когда чаще всего развиваются осложнения, приходится на ночное время [13]. По данным К. В. Шеховцовой и соавт. [15] и О. А. Колесник и соавт. [16], подтверждается, что вторая половина суток является наиболее травмоопасной, с пиком от 20 до 22 часов. Большинство авторов отмечают, что количество обратившихся за медицинской помощью было минимальным с 0 до 6 часов [16, 17].

Злоупотребление алкоголем занимает одно из ведущих мест среди причин получения травм, как изолированных, так и сочетанных. Частота возникновения травм у тех, кто злоупотребляет алкоголем, в 2,3-3 раза превышает аналогичные показатели у редко употребляющих или совсем не употребляющих алкоголь. Лица в состоянии алкогольного опьянения должны рассматриваться как группа повышенного риска в плане возможности получения ЧМТ, так как они часто теряют контроль за своими действиями. Наличие алкогольной интоксикации значительно утяжеляет течение ЧМТ и нередко затрудняет своевременную диагностику, становится затруднительным проведение анестезиологических и реанимационных мероприятий, возникают осложнения при приеме определенных групп медикаментозных препаратов. По мере выхода больных из состояния алкогольного опьянения уточняется анамнез и диагноз [18]. Возникновение алкоголизма в большей степени связано с социально-психологическими факторами, нежели с наследственной предрасположенностью [19].

Нет в литературе и единого мнения о доле пострадавших с ЧМТ, получивших травму в состоянии алкогольного опьянения. По данным как отечественных, так и зарубежных авторов, сочетание алкогольного опьянения с травмой составляет от 12,8 до 70% случаев. Но все авторы сходятся во мнении, что данные о наличии алкогольного опьянения при ЧМТ явно за- нижены, так как такие больные обычно обращаются за медицинской помощью на вторые-третьи сутки от получения травмы, когда явные признаки алкогольной интоксикации уже отсутствуют [8, 10, 14].

Больные с низким социальным статусом и злоупотребляющие алкоголем составляют основную массу среди получивших черепно-мозговую травму повторно (два и более раз), что объясняется более частыми бытовыми инцидентами [13].

Повторная тяжелая черепно-мозговая травма отличается от первичной тяжелой ЧМТ более тяжелыми клиническими проявлениями и течением, что обуславливает более высокие показатели летальности при всех видах травматических повреждений головного мозга, как при хирургическом, так и при консервативном лечении. Приведенные данные свидетельствуют, что у лиц мужского пола тяжелая повторная ЧМТ отмечалась в 5 раз, чем у женщин. Характерным является преобладание повторной тяжелой ЧМТ в возрасте от 25 до 54 лет — 75% всех повторных травм [20].

Анализ социального статуса демонстрирует большую частоту ЧМТ у неработающих пациентов — 59,9% [10].

С точки зрения профилактики травматизма важное значение имеет анализ обстоятельств получения травмы. Причины черепно-мозгового травматизма значительно разнятся в зависимости от социальных, географических, погодных, демографических и иных факторов.

В отечественной литературе приводятся следующие сведения об обстоятельствах получения черепно-мозговой травмы. Как сообщает О. А. Колесник и соавт. [16], в Ханты-Мансийском автономном округе доля криминальной травмы составила 52,4%, дорожно-транспортный травматизм отмечен в 12,8%. По материалам О. С. Грабкина и соавт. [21], в 60% случаев травма носила криминальный характер, поэтому значимым является юридический аспект (постановка диагноза, проведение минимума обследования, уменьшение гипердиагностики ЛЧМТ, исключение риска врачебных ошибок). По данным К. В. Шеховцовой и соавт. [14], на долю бытовой травмы пришлось 76,9% всех случаев ЧМТ, производственная травма зарегистрирована в 2,2% случаев, спортивная в 0,5%. Транспортная травма явилась причиной ЧМТ в 16,1 % случаев. По сообщениям Л. Б. Лихтермана и соавт. [8], у подавляющего большинства пострадавших (до 88,2%) причиной ЧМТ явилась бытовая травма, из них половина случаев имела криминальный характер.

Особенность черепно-мозгового травматизма в России — высокий уровень криминальной травмы и высокая смертность при ней — свидетельствует о тяжелом социальном неблагополучии населения страны.

По данным зарубежных авторов, частота ЧМТ при ДТП значительно выше, чем в России, и достигает 35-68% всех травм [11, 22, 23]. Следует отметить, что характер автодорожных травм у мужчин и женщин различен. У женщин преобладала травма пешехода, у мужчин травма внутри автомобиля.

Очевидно, что дорожно-транспортные происшествия в России по своей распространенности уступают бытовой травме (в отличие от развитых стран, где они явно доминируют). В нашей стране, в связи с ростом автомобилизации населения и неудовлетворительным состоянием дорог, также возрастает частота получения ЧМТ в результате дорожно-транспортных происшествий, а главное, именно ДТП «поставляют»

основное количество сочетанной травмы, диффузного аксонального повреждения мозга и ряда других тяжелых форм черепно-мозговой травмы. Во время транспортных происшествий достаточно часто травмы получают сразу несколько человек. Очевидна необходимость полного представления о дорожной нейротравме и сегодняшнем уровне системы оказания медицинской помощи пострадавшим [7, 24].

Характерной категорией повреждений для современного дорожно-транспортного травматизма стала политравма. Сочетанная ЧМТ характеризуется одновременным повреждением головного мозга, что приводит к нарушению высшей регуляторной деятельности и внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, спинного мозга и др. В настоящее время по частоте возникновения и тяжести течения сочетанные черепно-мозговые повреждения занимают ведущее место среди травм мирного времени и достигают 68-91,6% от всех травм [6, 24, 25].

Характерной особенностью сочетанной ЧМТ является атипичное клиническое течение ЧМТ и внечерепных повреждений. Наличие травматического шока и кровопотери способствуют развитию псевдо-компрессионного и псевдодислокационного синдромов [26].

В мире отмечается продолжающийся рост как распространенности этого вида повреждений, так и смертности при них. Вместе с тем, тенденции изменения распространенности и смертности в результате СЧМТ в различных странах мира существенным образом отличаются. В государствах с высоким доходом на душу населения в результате разработки и применения национальных программ по снижению травматизма, достижений в организации медицинской помощи в последние десятилетия отмечается постоянное сокращение числа СЧМТ и смертности от нее [22, 23]. В странах же с низким доходом продолжается рост политравм, взаимоотягощая и без того сложные медико-социальные проблемы [27].

Вопросы лечения и снижения смертности у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой являются одной из актуальных проблем экстренной медицины [5, 24].

В первые сутки трудно дифференцировать черепно-мозговую травму и установить преобладание ее или скелетной травмы при тяжелой сочетанной ЧМТ. Больные требуют постоянного наблюдения, проведения интенсивной терапии, диагностических и лечебных мероприятий. От полноты оказанной помощи в первые сутки, а особенно в первые 6 часов зависит исход травмы [28].

Все проводимые исследования затрагивают структуру черепно-мозговой травмы. Легкие закрытые черепно-мозговые травмы, к которым относят сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени, составляют основную часть церебрального травматизма, а сотрясение головного мозга в их структуре занимает 63 до 90,5% [11, 13, 15, 16, 29]. В США и Европе на mild brain injury (легкая травма головного мозга), основу которой составляет СГМ, также приходится от 60 до 90% всех пострадавших с ЧМТ [30].

Анализ основных статистических показателей дает основание утверждать, что за последние годы произошли количественные и качественные изменения в структуре черепно-мозговой травмы, увеличивается количество пострадавших с тяжелыми, жизненноопасными повреждениями [31]. Так, Ю. Ермолаев и соавт. [32] сообщают, что ЧМТ средней тя- жести встречается в 25,1%, тяжелая в 10,3%, а по данным С. В Дядык и соавт. [33], тяжелая ЧМТ составила от 16,9 до 18,1 %.

По данным А. С. Мустафаевой и соавт. [34], тяжелую черепно-мозговую травму в 50-100% случаев сопровождает субарахноидальное кровоизлияние, но прямой зависимости между тяжестью ЧМТ и степенью массивности САК не выявлено, поэтому судить о тяжести травмы только по степени САК нельзя.

Среди всех ЧМТ преобладала закрытая травма (82-91%), реже — открытая (9-15,1% пострадавших) [11, 29]. По данным В. Г. Валерко и соавт. [35], закрытая травма черепа и головного мозга достигла 95%. При тяжелой ЧМТ частота открытых и проникающих травм возрастает, и у 47,5% пострадавших с ушибами головного мозга тяжелой степени ЧМТ носила открытый характер.

При поступлении в стационар у 62,8-73,2% пострадавших общее состояние было расценено как удовлетворительное. В состоянии средней тяжести госпитализировано 18,2-20,7%. У 4,2-7,9% случаев состояние было расценено как тяжелое и крайне тяжелое, терминальное у 0,1 -1,9% пострадавших [15, 16]. Уровень нарушения сознания при поступлении пострадавших с ЧМТ характеризовался следующими данными: ясное сознание отмечено у 70,4-79,7%, умеренное оглушение у 16-14,8%, глубокое оглушение 4,9-1,9%, сопор 2,8-1,3%, в коме различных степеней 2,8-2,2% [15].

Социально-экономический и политический кризис в России отразился на всех сторонах жизнедеятельности нашего общества, в том числе на состоянии системы здравоохранения и демографическом развитии страны, для которого характерен процесс депопуляции, в первую очередь за счет сверхсмертности мужчин трудоспособного возраста в основном от криминальной травмы и несчастных случаев. Среди всех причин первичной инвалидности и смертности травмы занимают третье место, а у лиц трудоспособного возраста травмы занимают первое место среди причин смерти. По количеству недожитых вследствие преждевременной смерти лет ЧМТ и другие травмы обусловливают почти половину потерь трудового потенциала России, превышая таковые от болезней сердечно-сосудистой системы в 4,5 раза [7, 17].

По мнению ряда авторов, среди причин увеличения смертности особое место занимает неудовлетворительное состояние системы здравоохранения, а именно низкий уровень качества и эффективности медицинской помощи, а основой совершенствования ее может стать изучение, контроль и регулирование качества медицинской помощи [36].

Черепно-мозговая травма характеризуется высокой летальностью. Одна из причин состоит в том, что за последние годы значительно изменился характер черепно-мозговой травмы, среди которой вырос удельный вес тяжелого ушиба головного мозга и внутричерепных гематом 30].

Показатели летальности населения при черепномозговой травме, полученные разными авторами в различных регионах, могут отличаться в несколько раз. По сообщениям W. I. Studel et al. [22], в развитых странах Запада и США летальность населения от ЧМТ составляла от 0,09 до 0,194^. От 0,2-0,3^ по данным A. Vasquez-B. et al. [37]; до 0,4-0,61 %о по исследованиям Р. Х. Каримова, К. В. Шеховцовой и соавт. [7, 14, 15]. По данным зарубежных источников, летальность может достигать 0,88^.

Результаты исследования свидетельствуют о постоянном повышении уровня смертности за последние десятилетия, что подтверждается данными о больничной летальности. Если в конце 80-х годов прошлого столетия больничная летальность составляла от 2,3 до 3%; то в 90-е годы и в наше время она составляет в среднем от 3,9 до 5,3% [2, 15, 32]. По данным В. Г. Валерко и соавт. [35], больничная летальность при ЧМТ достигла 6,23%.

Наибольшая летальность при получении черепно-мозговой травмы отмечается в молодом трудоспособном возрасте, в группе от 21 года до 40 лет. По сообщениям Р. Х. Каримова, С. В Дядык и соавт. [7, 33], самая высокая смертность от ЧМТ зафиксирована в возрастной группе 41-60 лет. Сравнительно большое число ЧМТ с летальным исходом (до 18%) ежегодно наблюдается в старческом возрасте — свыше 70 лет [14, 15]. Значение возраста как фактора, значительно ухудшающего прогноз исхода лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ, отмечено многими зарубежными и отечественными авторами [38].

Во всех исследованиях уровень смертности у мужчин превышает таковой у женщин. Так, по данным Г. А. Григорян и соавт. [39], частота смертности среди мужчин в два с половиной раза превысила частоту смертности среди женщин. По исследованиям Р. Х. Каримова [7], летальность при ЧМТ у мужчин в три раза выше, чем у женщин; а по данным К. В. Шеховцовой и соав. [14, 15], в четыре раза. Высокая смертность от ЧМТ среди мужчин обусловливается тем, что они чаще задействованы в сфере, связанной с повышенным риском травматизма: военные, сотрудники правоохранительных органов, работники транспорта, тяжелой индустрии и строительства. Вместе с тем, некоторые исследования свидетельствуют о том, что пострадавшие мужчины чаще находятся в состоянии алкогольного опьянения [40]. Так, по данным P. Zador [41], тяжесть травмы коррелирует с содержанием алкоголя в крови пострадавшего.

К. В. Шеховцова и соавт. [14, 15] сообщают, что доля умерших на месте происшествия и по дороге в стационар составила 60,4% от общего количества погибших от ЧМТ. Среди погибших на месте происшествия первое место занимают транспортные травмы — 59,8%. Среди них преобладают автотранспортные — 92,4%. По сообщениям РХ. Каримова и соавт. [7], догоспитальная летальность при ЧМТ составила 60,9%, а среди погибших от ЧМТ 57,8% умерли без медицинской помощи. По материалам Б. Н. Давлатова и соавт. [24], большинство умерли на месте происшествия или во время транспортировки в лечебное учреждение (75,7%). Часть из них получили повреждения, не совместимые с жизнью, в ряде же случаев требовались мероприятия по оказанию первой помощи.

Анализ причин летальной ЧМТ в целом, по данным Р. Х. Каримова [7], Г. А. Григоряна и соавт. [39], показывает, что основной причиной их является транспортная травма, и летальность при транспортной ЧМТ достигает 26,4%. Пешеходы погибают в 2,33 раза чаще, чем пострадавшие, находившиеся в салоне автомобиля.

В литературе редко встречается информация о летальности, обусловленной низким уровнем качества медицинской помощи как на догоспитальном, так и на стационарном этапе. Для реального представления о положении в здравоохранении необходимо изучение качества медицинской помощи на основе анализа случаев летальности, осложнений и их причин, зависящих от медицинских работников или обусловленных дефицитом необходимых ресурсов, недостатками организации и отсутствием медицинских стандартов.

Среди выживших значительна инвалидизация, до 30-35 на 100 тыс. населения [42], ведущими причинами которой являются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные и речевые нарушения. Принимая во внимание, что у более половины больных, оперированных по поводу внутричерепных гематом, могут возникать различные осложнения и наблюдаться остаточные явления, приводящие к полной или частичной утрате трудоспособности, становится очевидной большая социальная значимость проблемы. Отмечается высокий уровень инвалидизации после черепно-мозговой травмы преимущественно лиц наиболее трудоспособного возраста. Ухудшается качество жизни пациента, снижается его трудоспособность, нередко приводя к стойкой инвалидизации. при этом в общей структуре травматизма на долю нарушения функций цНс приходится до 30-40%, а в структуре причин инвалидности до 25-30%. Число инвалидов вследствие повреждений мозга к концу XX в. достигло в России 2 млн, в США 3 млн, а во всем мире около 150 млн человек. Эти цифры — яркое свидетельство масштабности грозного социального явления.

В последнее время отмечается постоянный рост пострадавших с острой черепно-мозговой травмой и одновременно уменьшается количество больных, получивших стационарную медицинскую помощь. С одной стороны, обязательная госпитализация группы пациентов с легкой черепно-мозговой травмой привела к тому, что в нейрохирургических отделениях число пострадавших с сотрясением головного мозга достигает в некоторых регионах более 90% госпитализированных. С другой стропы, отсутствие единой тактики в отношении больных с легкой ЧМТ, недооценка степени возможных последствий приводят к достаточно высокой степени их инвалидизации. По данным некоторых исследований, эта цифра достигает 10-20% [42].

Изучение эпидемиологии черепно-мозговой травмы — необходимая основа для организации рациональной помощи пострадавшим и разработки адекватных мероприятий по первичной и вторичной профилактике повреждения центральной нервной системы.

Развитие современной медицины тесно связано с унификацией понятий, терминов и классификаций, разработкой единых протоколов клинических исследований, диагноза, лечения и прогноза. Введение стандартов лечения, единого диагностического алгоритма, пострадавших в сочетании с улучшением организации помощи при ТЧМТ в западных странах за последние три десятилетия снижало уровень смертности от ТчМт примерно на 10% каждые 10 лет. Таких результатов не дало ни одно медикаментозное средство, появившееся за этот период времени. Стандарты и рекомендации — это гарантированное обеспечение каждого больного с данной патологией оптимальным для сегодняшнего дня лечением с целью достижения выздоровления либо максимально возможного положительного результата [14, 15].

Но значительная часть врачей отказываются от излишней стандартизации лечебной тактики и отстаивают принцип этапного подхода к лечению пострадавших с учетом тяжести состояния, а также характера повреждений, считая необходимым инди- видуально разрабатывать тактическую схему лечения [6, 27].

Необходимо организационное, технологическое и финансовое обеспечение медицины, поднимающей общий уровень оказания помощи населению. Приобщение и более адекватное участие в разработке и внедрении международных стандартов и рекомендаций, прежде всего по нейротравме, — одна из приоритетных задач современной российской нейрохирургии.

Недостатками в организации нейротравматологической помощи являются: необоснованные задержки больных с острой ЧМТ в приемных отделениях больниц с задержкой дополнительных инструментальных исследований; необоснованные отказы в госпитализации больным с установленным диагнозом острой ЧМТ; необоснованные задержки в проведении внутричерепных операций; дефекты в работе нейрохирургов и анестезиологов при осуществлении внутричерепных операций; недостаточный послеоперационный уход за больным; отсутствие должного наблюдения за больными с психическими нарушениями со стороны медицинского персонала лечебных учреждений; некачественное ведение медицинской документации; недостаточное финансовое и материально-техническое обеспечение нейрохирургических отделений. Дефекты диагностической и хирургической тактики при лечении пострадавших с острой ЧМТ являются в первую очередь дефектами организации нейротравматологической помощи [7, 13, 26, 41].

Современное распознавание характера и тяжести повреждений головного мозга как при изолированной, так и при сочетанной ЧМТ представляется делом чрезвычайно сложным, диагностические ошибки достигают 25-30% [9]. Частота ошибок во многом зависит от продолжительности жизни пострадавшего: если больные погибают вскоре после поступления в стационар, то она при проведении клинического обследования составляет 50%, а при продолжительности жизни больных до 24 часов уменьшается до 20%. На догоспитальном же этапе показатель организационно-лечебных ошибок достигает до 55%. Возникновение ошибок связывают также и с профилем лечебного учреждения, куда доставлены пострадавшие. В городских больницах и в специализированных нейрохирургических стационарах чаще всего не диагностируются сопутствующие внечерепные повреждения; полное совпадение клинического и судебномедицинского диагнозов отмечено только в 47,6% наблюдений. В связи с этим Ю. В. Попов и соавт. [43] считают необходимым госпитализацию или срочный перевод всех пострадавших с СЧМТ в специализированные лечебные учреждения. Однако госпитализация пострадавших в непрофильные стационары не может полностью объяснить высокую долю диагностических ошибок и летальность.

В настоящее время достижения медицинской и вычислительной техники существенно изменили возможности диагностических методик, используемых в современной нейротравматологии, и практика госпитализации больных с легкой черепно-мозговой травмой для длительного наблюдения все активнее подвергается сомнению ввиду распространения такого удобного метода диагностики, как компьютерная томография головного мозга. При отсутствии каких-либо травматических изменений на КТ головного мозга отпадает необходимость длительно наблюдать пациента в условиях стационара, так как вероятность возникновения поздних осложнений мала. Авторы ис- следований считают срочную КТ разумной, не уступающей по эффективности наблюдению в стационаре тактикой ведения больных с легкой ЧМТ, т.к. компьютерная и магнитно-резонансная томография обеспечивает качественно новый уровень диагностических исследований при травмах ЦНС [44, 45]. В настоящее время эти методы имеют недостаточное распространение в связи с тем, что компьютерные томографы установлены не во всех больницах, не всегда имеется соответствующее оснащение либо круглосуточное проведение исследований. Оказание высокотехнологичной помощи способствует снижению летальности (с 2 до 1,4%) у нейрохирургических больных [46]. По мнению И. А. Качкова и соавт. [47], решающее значение для снижения послеоперационной и общей летальности имеет наличие в штате стационара постоянно работающею нейрохирурга, а не наличие компьютерного томографа. Это мнение подтверждают И. М. Мидори и соавт. [29], одной из важнейших составляющих, непосредственно влияющих на качество медицинской помощи, на их взгляд, является уровень подготовки врачей в области нейрохирургии.

Для планирования организационных мероприятий по совершенствованию нейротравматологической помощи населению требуется повторное изучение эпидемиологии черепно-мозговой травмы, выяснение его взаимосвязи с различными факторами среды, установление оценки частоты и структуры [3, 30].

Данные исследования в большей мере содействуют составлению прогнозов, изучению эффективности мероприятий по профилактике, лечению и снижению последствий черепно-мозговой травмы. На основе имеющихся данных можно рассчитать ожидаемое количество пострадавших с черепно-мозговой травмой, в том числе с тяжелыми клиническими формами, а также количество госпитализируемых и умерших от черепно-мозговой травмы.

Проведенные в различных регионах России исследования, касающиеся организации нейротравматологической помощи, показали, что разработка научно обоснованных мероприятий по совершенствованию нейрохирургической службы невозможна без изучения эпидемиологии черепно-мозгового травматизма. Если лечебно-диагностические алгоритмы при черепно-мозговой травме могут быть унифицированы и приняты всеми лечебными учреждениями, то формирование рекомендаций и тем более стандартов организации помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой должно основываться на территориальных, эпидемиологических особенностях ЧМТ региона, материально-технического оснащения лечебных учреждении. Выявленные в результате проведенных исследований организационные недостатки позволили усовершенствовать оказание специализированной помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой, что в итоге отразилось на исходах лечения данной категории больных, снизить показатели общей и послеоперационной летальности, сократить количество диагностических и тактических ошибок.

Эффективность лечения пациентов с черепномозговой травмой зависит не только от качества диагностических и терапевтических мероприятий, но в значительной мере и от организации медицинской помощи, включающей меры по профилактике черепно-мозговой травмы, диагностике и своевременному полнообъемному консервативному и хирургическому лечению.