Сохранение соского - ареолярного комплекса при раке молочной железы

Актуальность. За резкое увеличение количества случаев рака молочной железы в развитых странах после 1970-х годов считают частично ответственным изменившийся стиль жизни населения этих стран (в частности то, что в семьях стало меньше детей и сроки грудного вскармливания сократились) [1,2,3,4]. Во многом наблюдающееся в последнее время в развитых странах возрастание числа онкологических больных связано также с обогащением популяции всё более пожилыми людьми [5,6,7,8]. При этом риск развития рака молочной железы в возрасте после 65 лет в 5,8 раз выше, чем до 65 лет, и почти в 150 раз выше, чем в возрасте до 30 лет [9,10,11,12]. Рак молочной железы — многофакторное заболевание, развитие которого связано с изменением генома клетки под воздействием внешних причин и гормонов [13,14,15,16,17]. Развитие реконструктивно-пластической хирургии молочной железы, основанное на достижениях онкологической науки, определило появление совершенно новых оперативных методик. Стремление получить более значимый эстетический результат привело сначала к частичному, потом и к полному сохранению кожного чехла молочной железы, но с удалением соского-ареолярного комплекса (САК) [18,19,20,21]. Различные хирургические методики восстановления соска и ареолы молочной железы, несмотря на разнообразие способов, были мало эффективны и частота неудовлетворительных результатов доходила до 30-35% [22,23,24,25]. Поэтому следующим шагом стала разработка и внедрение так называемых соского-ареоло-сберегающих мастэктомий (nipple-areola-sparing mastectomy), которые заключались в полном подкожном удалении молочной железы с сохранением САК и некоторого количества ткани железы под ним в качестве источника кровоснабжения [26,27,28,29].

Цель. Внедрить реконструктивно-пластические операции (РПО) с сохранением соского-ареолярного комплекса (САК) у больных РМЖ, оценить полученные результаты в зависимости от вида реконструктивной операции.

Материалы и методы. С 2010–2013 83 больным РМЖ (23–63 лет) выполнены радикальные мастэктомии (РМЭ) с сохранением САК и одномоментной реконструкцией. 1 стадия у 24 пациенток, 2 – у 45, 3 – у 14. Реконструкция собственными тканями (нижний эпигастральный (ТРАМ), торакодорзальный лоскут) произве дена39 пациенткам, имплантами в один этап – 31, в два этапа – 13больным. Показания к сохранению САК: отсутствие клинического, инструментального и гистологического подтвержденного вовлечения САК в опухолевый процесс. Толщина оставляемого участка железистой ткани под соском не более 0,5 см. Доступы – радиарные разрезы до САК у 62 больных, субмаммарный у 21. РПО ТРАМ-лоскутом (37) выполнена на ипсилатеральной ножке, с частичной или полной деэпидермизацией, ТДЛ – 2 пациентки. Симметричная коррекция противоположной железы – 12 пациенток (масторедукция). РПО имплантами: полный мышечный карман – 18, сетчатый имплант – у 13 пациенток. Двухэтапная РПО имплантом – у 13 пациенток с высоким риском назначения адьювантной химио-лучевой терапии. Для достижения симметрии 5 больным выполнена мастопексия, у 13 масторедукция, у 11 – эндопротезирование. Адьювантная полихимиотерапия проведена 59 пациенткам, лучевая терапия – 15, гормональная терапия тамоксифеном – 28.

Результаты. У 4 пациенток САК удален по результату гистологического исследования (срочное 3, плановое 1). Полных некрозов САК не было, частичный некроз – у 4 (4,8%) пациенток. Частичный некроз ТРАМ-лоскута – у 1 (1,2%) пациентки. Рецидив в подмышечной области возник у 2 (2,4%) пациенток, отдаленные метастазы у 2 (2,4%), рецидива в области САК не было. У 6 (7,2%) – ротация эндопротеза, у 4 (4,8%) развитие капсулярной контрактуры 3 степени, у 3 (3,6%) – образование липогранулем. Эстетические результаты оценивались после операции и через год. Отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результату 8/21/13/2 пациенток РПО имплантами, у 15/20/4/- РПО собственными тканями. Через год треть пациенток с реконструкцией аутотканями нашли свои результаты более значимыми, а пациентки после РПО имплантами отнеслись к ним более критично.

Выводы. РПО с сохранением САК онкологически безопасны, РПО собственными тканями определяют более значимый эстетический результат.